История вопроса о воспалении червеобразного отростка - аппендицит у детей
Видео: Апендицит. Его функции и причины воспаления. Что нужно есть для здоровья аппендицита. Марва Оганян
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ИСТОРИИ ВОПРОСА О ВОСПАЛЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ
Как отмечает Пелнарж (Pelnar), в конце XIX и начале XX вв. проблема острого аппендицита вызвала столько горячих дискуссий, сколько не вызывало ни одно другое заболевание за всю историю медицины. Часто возникающее, опасное, безжалостно и жестоко поражающее здоровых людей это заболевание может иногда в очень короткий срок привести к смерти. История аппендицита наглядно показывает нелегкий, нередко извилистый, путь, приводящий через все препятствия и противоречия к истине, отчетливо предстающей перед нами, но еще совсем недавно скрытой от наших предшественников.
В своей книге «The Vermiform Appendix and Its Diseases» (1905) H. A. Kelly приводит сообщение Местивье [Mestivier, 1759] о больном с периаииендикулярным абсцессом. При вскрытии был обнаружен червеобразный отросток, перфорированный булавкой. В работе «The Philosophical Transactions of the Royal Society» (1736) врач Клаудиус Амиант из Больницы св. Георга сообщает об 11-летнем мальчике, у которого имела место мошоночная грыжа со свищом, выделявшим гной. Во время операции в грыжевом мешке был обнаружен аппендикс, перфорированный булавкой. Аппендикс был удален, грыжевой мешок ушит, в ране оставлен дренаж. Операция длилась около получаса, была тяжелой для больного, который, однако, перенес ее удивительно стойко. Она оказалась сложной и для хирурга, который с трудом, как он сам пишет, ориентировался в анатомических слоях. Патологоанатомический препарат, взятый у больного аппендицитом, представил в 1711 г. Гейстер (Heister). Несмотря на это, еще целое столетие неопределенно говорили о «подвздошном страдании» («passio iliaca»). Уже в I в. н. э. врачи Archaeus и Soranus с помощью разреза лечили гнойное заболевание неясного происхождения в правой половине живота. В Англии аппендицит описал в 1812 г. J. Parkinson. Больной умер, в качестве причины смерти указана перфорация аппендикса. Клиническая картина аппендицита описана также в 1839 г. Т. Addison. В первой половине XIX в. был представлен ряд патологоанатомических препаратов, демонстрирующих абсцессы и перитониты при аппендиците- как на причину заболевания указывали на инородные тела — косточки плодов, конкременты, булавки и др. Во Франции в 1824 г. Louyer-Villermay описал клиническую картину и привел патологоанатомические данные у 2 больных с перитонитом, возникшим вследствие прободения воспаленного червеобразного отростка. Три года спустя Melier, сообщая о подобном случае, пишет: «...Полагаю, что содержимое кишечника попадает в червеобразный отросток, который постепенно расширяется и воспаляется, затем в нем развивается гангрена и наступает перфорация». Автор считал, что речь идет о редком заболевании. Он выражал надежду, что когда-нибудь станет возможным его диагностирование, а также оперирование, пока воспаление имеет местный, ограниченный характер. Однако взгляды знаменитого Dupuytren(Ravitch, говоря о нем как о самом выдающемся французском хирурге, одновременно называет его «мстительным тираном», возглавившим больницу «Отель-Дье»), а также взгляды не менее знаменитого Menier замедлили развитие учения об аппендиците на полстолетия. Благодаря им утвердилось мнение, что речь идет о флегмоне парацекальной локализации, о перитифлите fPuchet, 1832], тифлите [Albers, 1838] и лишь как исключение — об аппендиците.
В 1870 г. в Бостон из Вены от Rokytansky возвратился патолог Гарвардского университета R. Fitz. Используя материалы Массачусетской больницы, он приступил к сбору информации об аппендиците и перитифлите. У Rokytanksy (как указывает Jirasek) R. Fitz научился тщательно исследовать материалы вскрытий. В 1886 г. в Вашингтоне R. Fitz представил Ассоциации американских врачей исторический доклад о воспалении червеобразного отростка, в котором подчеркивалась необходимость раннего распознавания заболевания и осуществления срочного хирургического вмешательства. Им было введено название болезни — appendicitis. Таким образом, 1886 г. можно с полным правом считать поворотным моментом в эволюции взглядов на воспаление червеобразного отростка и его роль в возникновении перфоративного аппендицита. Но борьба на этом не окончилась. Еще в течение 20 лет продолжались споры о том, какой тактики лучше придерживаться при лечении аппендицита — консервативной или оперативной. Из числа сторонников прогрессивных взглядов в нашей стране можно назвать К. Maydl, статья которого, написанная в 1897 г., привлекает внимание и сегодня. Свою работу он заканчивает словами: «Источником тифлита и перитифлита в подавляющем большинстве случаев служит изъязвление или перфорация червеобразного отростка и почти никогда — катар или язвы самой слепой кишки, поэтому данную болезнь следовало бы назвать appendicitis (si licet imponere latino radici cervicem graecam)». С другой стороны, интересно прочитать сегодня и работы таких выдающихся врачей прошлого, какими были, например, Е. Albert и J. Thomayer. В своей книге «Diagnostik der chirurgischen Krankheiten» (1893), а также в созданном им учебнике «Lehrbuch der Chiriirgie und Operationslehre» (1891) Albert подробно рассматривает паратифлиты, перитифлиты, каловые тифлиты, абсцессы подвздошно-поясничной мышцы у взрослых и детей и субсерозные абсцессы в правой подвздошной ямке. О червеобразном отростке автор не упоминает. J. Thomayer, хотя он и знаком с понятием appendicitis, однако в 5-м издании своего фундаментального труда «Патология и терапия внутренних болезней» (1923) называет этот термин «варварским» и рекомендует пользоваться термином «epityphlitis». Как и в 1Э08 г., он рекомендует здесь консервативное лечение: «Лечение эпитифлитов в значительной мере переместилось в область оперативной хирургии. Нередко хирурги полагают, что, если эпитифлит длится более 24 ч, следует прибегнуть к оперативному вмешательству, т. е. удалить червеобразный отросток. Многие врачи, однако, считают, что в принципе для ранних операций во всех без исключения случаях острого воспаления слепой кишки нет никаких оснований. Вот уже 40 лет я применяю в таких случаях консервативный метод лечения, и за все время неудач было настолько мало, что я не намерен оставлять метод, который использовал в течение всей своей жизни... Данный метод лечения заключается в следующем. Как только диагноз поставлен, больного переводят на строгий постельный режим. Питание ограничено: чай 3 раза в день, кофе, молоко или немного бульона. Если же заболеванию в течение нескольких дней предшествовал запор, больному не дают никакого слабительного. Назначение слабительного в начале болезни я считаю неправильным. На илеоцекальную область кладут лед, через каждый час пузырь со льдом снимают на 30—45 мин. Кроме того, больному назначают частые малые дозы какого-либо наркотика (морфий, кодеин)».
Рис. 1. Титульный лист классического труда О. Кукулы «Патология и терапия воспаления червеобразного отростка (аппендицита)», изданного в Праге в 1913 г.
Период консервативной тактики в лечении аппендицита ушел в прошлое, у нас — главным образом благодаря Maydl, Kukula, Syllab и Pelnaf, которые совместно приняли решение о необходимости ранней операции- эта резолюция была опубликована в «Журнале чешских врачей» в 1910 г.
Наша литература может с полным правом гордиться монументальным трудом О. Кукулы «Патология и терапия воспаления червеобразного отростка (аппендицита)», вышедшим в 1913 г. (рис. 1). Несмотря на давность, эта монография содержит достаточный объем вполне современной информации. Pelnaf считает, что она превосходит все соответствующие французские, английские и немецкие работы. Отмечая выдающиеся заслуги трех наших хирургов — Maydl, Jedlicek, Kukula, невозможно не выразить сожаления по поводу их преждевременного ухода от нас.
Прекратились также споры и по поводу названия болезни, полноправно утвердился термин «аппендицит». Заболевание было окончательно отнесено в область исключительно хирургической патологии.
Практически каждый из детских хирургов занимался проблемой аппендицита. Среди них следовало бы отметить тех, кого уже нет среди нас. Это прежде всего Вацлав Кафка-старший, первый заведующий отделением хирургии и ортопедии Чешской детской больницы в Праге, один из последних ассистентов Maydl, участник известного съезда чешских врачей и естествоиспытателей в 1908 г. в Праге, затем преждевременно ушедший от нас V. Mazal, который изучал в Брно проблему «маскированных» перитонитов и причины детской смертности при аппендиците. Нельзя не отметить выдающегося вклада J. Podlaha, автора книги «Детская хирургия». Следует упомянуть и заслуги М. Mikula, занимавшегося вопросами лечения перитонитов без дренирования у детей и опубликовавшего еще в 1939 г. работу «Psoitis purulenta primaria», и J. Zucha из Братиславы, также преждевременно ушедшего из жизни.
Кроме того, хотелось бы выразить нашу благодарность анатому М. Гриму, микробиологу О. Лохману, патологам З. Лойду и И. Стейскалу за их помощь в подготовке соответствующих разделов книги. Хорошим подспорьем в нашей работе послужили доклады, сделанные на Конгрессе детских хирургов ЧССР с участием представителей других стран, который состоялся в июне 1983 года в Праге (материалы конгресса опубликованы в журнале «Abstracta»). Отдельное заседание конгресса было посвящено проблеме аппендицита, что, однако, не принесло единства мнений по такому важному вопросу, как дренирование брюшной полости. R. В. Zachary и V. ToSovsky пришлось чисто по-гамлетовски сформулировать основной вопрос проблемы: «дренировать или не дренировать— вот вопрос», т. е. либо проводить первичную санацию брюшной полости при наиболее тяжелых формах перитонитов, промывать ее во время операции или после нее, либо уже при операции по поводу тяжелого перитонита вводить в тонкий кишечник длинный зонд. Впрочем, обо всем этом, а также о вкладе, внесенном нашими современными детскими хирургами в разработку проблемы аппендицита и перитонита, сказано в соответствующих разделах книги. Оценку же сделанному даст будущее.
