Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки - острые процессы в брюшной полости у детей

Острое воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки (lymphadenitis mesenterialis acuta) - это заболевание относится к числу наиболее часто встречающихся причин диагностических сомнений и колебаний по поводу острого аппендицита. Мезентериальному лимфадениту посвятил объемный труд Ldska, затем им занимались также Cemd и соавт. (1962) и ToSovsky и соавт. (1963). Классической стала работа Skorpil (1945).
Точно говоря, лимфаденитом брыжейки следовало бы считать только такое воспаление, одновременно не сочетанное с каким-либо другим заболеванием внутрибрюшных органов. Единственной находкой, наблюдаемой во время операции, является воспаление лимфатических узлов мезентерия, причем входные ворота инфекции остаются открытыми. Из этого ясного определения следует, что отсутствует первичный очаг воспаления. Как раз этим он и отличается от сочетанного воспалительного поражения лимфатических узлов, которое сопровождает самые разные воспаления, а также иные болезненные процессы в брюшных органах. С этой строгой точки зрения не следовало бы одновременно описывать мезентериальный лимфаденит и воспаление аппендикса, как это вошло в обиход в оперативных диагнозах. Но с практической точки зрения это вполне понятно, так как при операции оба этих состояния встречаются на самом деле относительно очень часто одновременно. В некоторых случаях даже при желании нельзя решить, которое из них первичное и которое вторичное, или является ли, вообще, например, увеличение лимфатических узлов мезентерия только гиперплазией лимфатической ткани или уже истинным воспалением- причем нечто такое имеет место также в случае применения всех методов исследования в том числе гистологических, бактериологических, вирусологических.
Со времен выхода в свет работы Skorpil (1945) мезентериальный лимфаденит у нас неотъемлемо связан с именами Wilensky и Struthers. С тех пор был написан ряд работ у нас и целое множество за рубежом. В последнее время внимание сосредоточивается на лимфадениты, вызванные аденовирусами, и на так называемый ретикулярный мезентериальный лимфаденит, в немецкой литературе обычно называемый аденитом Masshoff, в частности с той поры, когда Knappjn позднее также другие авторы открыли виновника этой формы заболевания: Pasteurella pseudotuberculosis.
Физиологическая анатомия. Общее число мезентериальных узлов оценивают в 130—200. У взрослых их диаметр равен лишь нескольким миллиметрам, вследствие чего они при нормальных обстоятельствах не очень заметны, ни прощупываемы. У грудных детей они немного больше и, тем самым, и заметнее. Анатомы различают группу внешних малых узлов, расположенных на довольно большом расстоянии друг от друга около периферической ножки мезентерия, далее группу средних лимфатических узлов, которые немного больше размером и расположены немного ближе друг к другу по мере сужения брыжейки по направлению к корню, и, наконец, группу самых больших, внутренних лимфатических узлов, скопленных тесно друг к другу в корне брыжейки.
Патологическая анатомия (рис. 114). При остром воспалении лимфатических узлов мезентерия они увеличены, отечно просочившиеся, гиперемические. Степень их воспаления может быть самой разной — от самого простого — наиболее часто встречающегося — воспаления до гнойного. В животе иногда обнаруживают также разное количество серозной жидкости, обычно прозрачной, только более редко немного мутной. С патологическо-гистологической точки зрения узел представляет картину острого воспаления.
С микробиологической точки зрения воспаление лимфатических узлов может быть вызвано самыми разными инфекционными факторами: бактерийными, риккетсиозными, вирусными и паразитическими. Лимфатический узел опухает очень часто только на время, а инфекционный фактор в узлах ликвидируется. Иной раз патогенный фактор может сохраняться долгосрочно, превращаясь в потенциальную опасность. Почти каждый инфекционный фактор проходит через лимфатическую систему.

Рис. 114. Острый брыжеечный лимфаденит.
Удалось доказать, что даже вирусная инфекция, например, детский паралич, проходит через лимфатическую систему, проникнув через стенку пищеварительного аппарата. У некоторых факторов особенный аффинитет к лимфатической системе, в которой они интенсивно размножаются и могут вызвать нагноение и даже некроз лимфатических узлов.
В последнее время мы пытались разрешать мезентериальные лимфаденопатии вирусологическим путем. Мы брали узлы на посев на тканевых культурах печеночных клеток Chang человеческих эмбрионов. Пока нам не удалось добиться положительной изоляции. Также эксперименты, проделанные на мышах при внутримозговой инокуляции, не дали результатов, оставшись отрицательными (Kubclka). Поучительны работы Hill и Zachary. Эти авторы подошли к вопросу мезентериального лимфаденита с другой стороны. Они занимались изучением вопроса этиологии инвагинаций. На почве своих, в частности, вирусологических, открытий ими сделан вывод, что существует узкая взаимосвязь, вероятно этиологическая, между мезентериальным лимфаденитом и кишечной инвагинацией. Tichy, Soucek, Souckovd и Stuj (1976) обратили внимание на взаимосвязь между мезентериальным лимфаденитом и Yersinia enterocolica. Мы сами повторно наблюдали возникновение кишечной инвагинации при заметном воспалительном отеке и увеличении лимфатических узлов брыжейки, особенно в илеоцекальной области.
Клиническая картина. Обычно после обыкновенной инфекции верхних дыхательных путей, которую подчас можно у больного выявить, ребенок начинает жаловаться на неопределенные, в большинстве случаев не очень выразительные боли в животе- лишь редко эти боли сильные и еще более редко носят коликообразный характер приступа. Начало заболевания связано с отсутствием аппетита, подчас с тошнотой и срыгиванием, но рвота наблюдается только у примерно одной трети детей. Редко встречается запор или понос- в большинстве случаев не выявляют изменений проходимости кишечника. Данные по температуре самые разные. Ladd и Gross приводят низкие температуры, максимально субфебрильные- Przeriva—Tetmajerovd, наоборот, упоминают о лихорадке. У наших больных мы наиболее часто регистрируем повышенные до 38 °С температуры, по были у нас также дети с температурой д ) 37е, но также выше 40° С. Следовательно, неправильно, конечно, дифференцируя с аппендицитам, прибегать к температуре — пусть она повышенная, лихорадочная или низкая- намного хуже, однако, если она станет и сходной точкой для показаний к операции. Важно то, что ни число вдохов и выходов, ни пульс, обычно, не изменены. Здесь, обычно, нет связи между температурой и пульсом, как это наблюдается, например, при переходе или уже совершившейся передаче инфекции от аппендикса на окружающую его брюшину. Общее состояние таких детей, как правило, хорошее, только редко наблюдают истощенность. У более 10 % детей встречаются головные боли.
Местный диагноз в животе: в большинстве случаев весь живот слегка рассеянно чувствителен, но максимум боли располагается около пупка и, в частности, в правой подвздошной области. Пальпаторный максимум в правой подвздошной области хорошо понятен, если принять во внимание, что самое большое число лимфатических узлов мезентерия находится в брыжейке терминального отдела подвздошной кишки, причем пальпаторная чувствительность не бывает столь ограниченной, как при воспалении аппендикса. Aird и Mazal очень цепным считают симптом Klein: если больного привести в положение на левом боку, то пальпаторная чувствительность перемещается в медианном направлении. Мы ему не придаем слишком большого значения, так как у детей слепая кишка с аппендиксом очень часто значительно подвижны, вследствие чего симптом Klein может быть положителен даже при остром воспалении червеобразного отростка. У наших больных мы наблюдали также защитное напряжение мышц, но только у 10 %, причем это напряжение никогда не было столь выразительным, как в случае истинных воспалений, передающихся дальше брюшине. Лимфатические узлы мы прощупывали только у 2 % больных детей, а диагноз через прямую кишку был всегда отрицателен.
Можно, следовательно, предположить, что также другие лимфатические узлы будут поражены, например, узлы горла или паховые. Вопреки этому предположению они поражаются только в порядке исключения.
Что касается картины крови, то у более чем половины наших детей число лейкоцитов не превысило 10 000, у более одной трети было больше 10000, а только у 6 % больных превысило 15000, хотя Febre считает лейкоцитоз порядка 20000—25 000 типичным. Согласно Ldska характерным диагнозом при остром мезентериальном лимфадените является относительная или абсолютная лимфопения или также моноцитоз- наш собственный опыт это полностью подтверждает.
Дифференциальный диагноз. Практически можно дифференцировать только с острым воспалением червеобразного отростка. Эти два заболевания можно отличить друг от друга, в частности в случае более развитых форм воспаления аппендикса, начиная с флегмонозного аппендицита. Иногда сложно или даже невозможно дифференцировать лимфаденит с простыми катаральными или хроническими, остро обострившимися аппендицитами, симптомы которых очень схожи, даже одинаковы.
Показания к операции. Нашу точку зрения мы выразили еще
в 1955 году и повторно в 1958 году, когда мы в монографии Jirasek "Острые процессы в брюшной полости" написали: "Даже острый аденит мезентерия дает основания заподозрить воспаление червеобразного отростка. К операции приступаем иногда с очень вероятным распознаванием острого аденита мезентерия, но именно потому, что не представляется возможным абсолютно уверенно исключить возможность острого воспаления червеобразного отростка, мы и не рискуем не оперировать". Ldska рекомендует оперировать любой мезентериальный лимфаденит, утверждая, что в начале заболевания достаточно простой лапаротомии или возможного облучения корня брыжейки соляризатором (солюксом), а в случае наличия жидкости в брюшной полости он дополнительно промывает ее под избыточным давлением, полагая, что таким образом можно избежать образования впоследствии сращений, которые по его мнению могут превратиться в причину непроходимости кишечника на фоне сращений и спаек. Мы то стараемся не оперировать в тех случаях, когда вероятно, даже подтверждено, что мезентериальный лимфаденит является только реакцией на всеобщую инфекцию, поразившую организм.
Операция. Мы принципиально выполняем аппендэктомию даже в случае аппендиксов с макроскопически нормальным диагнозом. Наоборот, мы не производим дренирования под избыточным давлением (Ldska), причем даже при наличии большого количества экссудата в брюшной полости.
Прогноз очень хороший. В последние годы мы не регистрировали ни одного смертного случая. Мы, однако, наблюдали случаи поздней странгуляционной непроходимости кишечника, закончившиеся, к счастью, благополучно. Их возникновение мы объясняем тем, что ведущий операцию хирург в случае отрицательного диагноза на аппендиксе естественно пытается выявить патологическую основу симптомов, заставивших его оперировать, не желая ограничиться одним лишь диагнозом брыжеечного лимфаденита. Поэтому он производит внимательную ревизию брюшной полости. Не исключено, что серозная оболочка при воспалении лимфатических узлов мезентерия, в частности таком, который связан с более значительным сероперитонеумом, более чувствительна к даже почти незаметным, малейшим травмам, появляющимся, например, при выведении и вправлении петель тонкой кишки, пусть это и будет выполнено самым бережным образом.
В заключение хочется сказать, что мезентериальный лимфаденит — хорошо отграниченная, определенная нозологическая единица. Часто он собой представляет только реакцию лимфатических узлов детского организма — следовательно, также мезентериальных узлов — при всеобщей инфекции (наиболее часто при гриппе), поражающей или поразившей организм.