Острый аппендицит - лекарственные средства - острые процессы в брюшной полости у детей
Какие антибиотики следует выбирать?
- Прежде всего надо сказать, что нет такого антибиотика, который "покрывал" бы всю флору. Поэтому, обычно, прибегают к двум антибиотикам. В свое время применяли пенициллин со стрептомицином, т. е. сочетание, к которому хирурги прибегали на протяжении многих лет вопреки обоснованным протестам бактериологов. Стрептомицин следует держать в запасе только для специфических инфекций. Е. coli — частая причина инфекций при перитонитах — вызывает пенициллиназ, угнетая действие пенициллина- только употребление больших доз может действовать так, что наряду с угнетенным пенициллиназом пенициллином остается еще не израсходованная часть пенициллина.
- Оправдало себя сочетание, например, ампициллина и колимицина, но даже оно далеко не идеальное.
- Эффективно действует общая дача хлорамфеникола, но ввиду опасности нанесения ущерба костному мозгу желательно у детей его не употреблять.
- Большим вкладом является сочетание кефлина с гентамицином. Кефлин имеет благоприятное действие на большинство анаэробов, на стрептококки и на бациллы типа clostridia, гентамицин на энтеробактерии и на Pseudomonas руосуапеа. Кефлин не действует на бактероиды, вследствие чего при наличии их большого количества целесообразно вместо него применить, например, клиндамицин (далацин), который хорошо зарекомендовался, например, у Hajkovd и соавт.
- Наконец, кажется, что в настоящее время истинно отличным антибиотиком для лечения перитонитов является мефокситин, относящийся к группе цефамицинов. Аналогично пенициллину и цефалоспорину он является бета-лактамовым антибиотиком, химически производным от цефамицина С. Дают его парентерально. Отличнейшие результаты в ЧССР получены Hajkova, Neubertova и Gottwald. Он, собственно говоря, до настоящего времени является единственным антибиотиком, который действует — без сочетания с другим антибиотиком — как в отношении аэробов, так и анаэробов. Он более эффективен, чем сочетание кефлина с гентамицином, так как он имеет благоприятное действие также на бактероиды и фузобактерии. Он, наоборот, без действия на некоторые кокки и энтеробактерии cloacae и на psuedomonas. Он — нетоксический препарат с минимальным сочетанным действием- это, в частности, понос на протяжении 1—3 суток, который самопроизвольно проходит без лечения и без снятия антибиотика. Его вводят либо внутривенно — на протяжении первых 3—4 дней — желательно путем вливания, а затем внутримышечно, общей протяженностью 10 — 12 суток, разбавляя его локальным анестезирующим, обезболивающим средством (лидокаином, ксилокаином), но можно также обойтись без местного анестезирующего средства. Дозы составляют 80 — 160 мг, а в тяжелых случаях до 200мг/1 кг/сутки 3—4 порциями в сутки.
Имидазолевые химиотерапевтические средства (авразон, энтизол, клион, метронидазол, орнидазол, тиберал, флагил) в настоящее время применяются все более часто, например, для эффективной подготовки толстой кишки к операции (Hoch и соавт., 1986), а также для профилактики и лечения особенно гнойных перитонитов
(Brousil, 1985).
Метронидазол наряду с антипаразитическим действием является также антимикробным средством, отличающимся, в частности, специфическим бактерицидным эффектом в отношении некоторых анаэробов (Bacteriodes, грамнегативных кокков, некоторых clostridiae, например, с. perfrigens, энтеробактерий, фузобактерий). Его можно вводить внутривенно, через рот или ректально в виде свечей. Достигаемый при ректальном вводе уровень наступает немного позднее, чем при внутривенном вливании, вследствие чего некоторые предпочитают внутривенное вливание (0,5 г) с одновременным вводом свечи. Эффективный уровень удерживается сравнительно долго: после ректального применения на протяжении 8 — 16 часов.
У метронидазола нет никакого токсического или побочного действия или лишь совсем незначительное. Только в порядке исключения наблюдается тошнота, металлический привкус во рту, головная боль, головокружение, бессонница, депрессия, кожная сыпь (экзантема), а также быстро проходящая нейтропения, очень редко коричневая окраска мочи, объяснимая сгущением двух частиц нитроредуцированпых молекул метронидазола или его метаболитов и возникновением озоксисоединения.
Под вопросом остается, насколько метронидазол мугацио- и канцерогенен. В лаборатории были доказаны его мутационные свойства в отношении Salmonella typhi murium, но их не удалось доказать у млекопитающих. На клинике никогда не были выявлены ни канцерогенные, ни мутационные свойства метронидазола, даже у беременных женщин, принимавших его на протяжении продолжительного времени. Несмотря на это в большинстве случаев рекомендуется не назначать эти средства в период беременности и кормления грудью (лактации).
Смешанный характер анаэробных инфекций и сравнительно узкий спектр эффективности метронидазола требуют сочетать его с антибиотиками, действующими эффективно на остальных болезнетворных микробов. Крупным преимуществом метронидазола является тот факт, что его можно сочетать со всеми антибиотиками.
У детей зарекомендовали себя свечи по 250 мг.
Первую дозу вводят за 2—3 часа до операции и продолжают на протяжении 4—6 суток после операции в интервале 8 часов.
Значение имеет также дешевизна этой терапии: ректальная свеча, содержащая 0,5 г метронидазола, стоит лишь 1,37 чехословацкой кроны.
Исследования в области антибиотиков продвигаются настолько быстро вперед, что в будущем можно предвидеть разработку новых, намного более эффективных антибиотиков без любых сочетанных, вторичных действий.
Необходимо еще упомянуть о локальном применении антибиотиков внутрибрюшинно. У нас по нему накоплен хороший опыт, хорошо зарекомендовалось Pekarovic и соавт. Не надо прибегать к хлорамфениколу — его неблагоприятное действие на костный мозг известно, так как он в эстерифицированной форме локально не эффективен, активизируясь только в результате действия печеночных ферментов в кровообращении, причем его эстерифицированная форма очень трудно разбавляется, вследствие чего на 1 грамм нужен 1 литр воды (Pekarovic, 1974). Неомицин — он же высоко ототоксичен — вызывает такую локальную реакцию на брюшине, в результате которой в его окружении быстро создается инфильтрат кишечных петель. В настоящее время, поэтому, самым подходящим кажется сочетание, например, колистина, ампициллина, канамицина. Не следует прибегать к внутрибрюшинной даче гентамицина, так как он после быстрого достижения высокого уровня в сыворотке быстро просочивается через брюшину.
При назначении антибиотиков необходимо руководствоваться бактериологическим диагнозом, будучи при этом постоянно в курсе на счет чувствительности и устойчивости отдельных штаммов на основе сводок и отчетов микробиологических отделов в разных областях и краях.
В случае тяжелых перитонитов, в особенности, если грозит опасность эндотоксинового шока, нельзя обойтись без крупных доз кортикоидов. В ЧССР хороший опыт по их применению накопили Hajek (1976) и Kovacik и соавт. (1980). Крупные дозы кортикоидов улучшают пульсовый и минутный объем сердца, снижают общее периферическое сопротивление, оказывая благоприятное действие на обмен веществ в клетках, а также слегка ионотропическое действие на миокард. Они имеют также прямое действие на бактерийные токсины: через кровяные элементы они повышают их абсорбцию. Более того, у них благоприятное действие также на целостность клеток и на лизосомы: крупные дозы кортикоидов способствуют восстановлению нарушенной целостности лизосомальных структур RES, улучшая тем самым детоксическую способность, в первую очередь, печени в отношении эндотоксина. Необходимы, конечно, крупные дозы и одновременное с дачей кортикоидов вливание растворов. Одного без другого недостаточно (Vyhnanek и соавт., 1976). Необходимо также это лечение начинать своевременно, пока шок еще возвратим. Невозвратимым, безвозвратным он становится вследствие расстройства кровотока через капилляры, стенка которых повреждена токсинами и повышенной свертываемостью крови.
Лечение с применением кортикоидов хорошо зарекомендовало себя в последнее время, например, у Kovacik и соавт. в случае детских перфоративных перитонитов. Общая доза у взрослых составляет от 0,8 до 12 г.
Spacek рекомендует гидрокортизон в растворе дозой 200 мг каждые 6 часов.
В тяжелых случаях у нас зарекомендовало себя применение гамавенина. О благоприятном действии переливания тромбоцитов упоминалось при токсическом энтероколите Гиршпрунга на с. 174.
С лечением перитонитов акупунктурой, рекомендуемым Рыжковым (Попов, 1985), у нас нет опыта.
