Сдавление двенадцатиперстной кишки - острые процессы в брюшной полости у детей
Сдавление двенадцатиперстной кишки извне может быть вызвано:
а) сохранившимися брюшинными тяжами (диафрагма Ladd), выходящими из не совершившей полный поворот слепой кишки, расположенной в таком случае обычно под каудальным отделом желудка. Эти тяжи, выполняющие важную функцию при нормальном вращении кишечника, проходят от слепой кишки вправо и в сторону к задней стенке брюшной полости. Они, проходя прямо через нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, своим давлением извне закрывают частично ее просвет. Другим важным фактором, сдавливающим двенадцатиперстную кишку, могут быть короткие сосуды, снабжающие слепую кишку.
б) Иногда — это встречается, однако, реже — не совершившая полный поворот слепая кишка проходит несколько дальше и ложится поперек двенадцатиперстной кишки, вызывая своим давлением ее непроходимость.
Точное предоперационное распознавание обычно не возможно, так как клинические симптомы сходны с таковыми при врожденном завороте, атрезии двенадцатиперстной кишки или кольцевидной поджелудочной железе: они просто указывают на закупорку ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки, точно так же, как и рентгенологический диагноз.
Наоборот, при операции легко распознают такого рода закупорку двенадцатиперстной кишки, вызванную давлением не совершившей полный поворот слепой кишкой или выходящими из нее тяжами. По вскрытии брюшной полости хорошо видна слепая кишка высоко в правом верхнем квадранте брюшной полости- очень хорошо заметен также поперечный отдел толстой кишки. Операция в этих случаях не вызывает никаких затруднений (рис. 42а, б- 43): она заключается в операции по Ladd, т. е. в рассечении пристеночной брюшины непосредственно у правой стороны слепой кишки, которую отодвигают влево, в результате чего ликвидируют давление на двенадцатиперстную кишку со стороны слепой кишки или фиброзных тяжей, выходящих из слепой кишки и сдавливающих двенадцатиперстную кишку. При этой операции Ladd не рекомендует пытаться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Его операция проста, пересеченные тяжи брюшины кровоточат очень мало: кроме того, при ее выполнении нет опасности нарушения или расстройства кровообращения слепой кишки или восходящего отдела толстой кишки. При операции по Ladd мобилизуют слепую кишку действительно настолько, чтобы ее свободно передвинуть в левую половину брюшной полости. Если слепую кишку только иссекают ножницами, если ее лишь немного освобождают, оставляя ее в правом верхнем квадранте, т. е. по всей вероятности, она вновь фиксируется к двенадцатиперстной кишке, вызывая опять ее непроходимость. Поэтому после перемещения слепой кишки необходимо убедиться, что двенадцатиперстная кишка больше не сдавлена и что проходит перпендикулярно в правой половине живота. Любой более острый изгиб двенадцатиперстной кишки необходимо устранить.
Рис. 43. Интермиттирующая закупорка двенадцатиперстной кишки не совершившей поворот слепой кишки и ее хирургическая обработка.
Очень важно знать, что иногда в месте сдавления двенадцатиперстной кишки одновременно присутствует еще атрезия или узкий стеноз двенадцатиперстной кишки! Тогда назогастрический зонд не проходит дальше и, следовательно, необходимо вскрыть двенадцатиперстную кишку.
Рис. 42. а — Схема сдавления двенадцатиперстной кишки не совершившей поворот слепой кишкой- б — его хирургическая обработка путем смещения слепой кишки влево и книзу по методу Ladd.
Если при этом обнаруживают атрезию или стеноз, то следует действовать так, как описано в соответствующей главе (с. 54). Оперативное вмешательство у этих детей более простое, так как ему не мешает поперечная кишка.
Прогноз заболевания сравнительно неплохой. Излечить удается более 70 % детей.
Гиперфиксация двенадцатиперстной кишки
Разного рода необыкновенные брыжеечные и брюшинные складки, фасции и тяжи, часто наблюдаемые при расстройствах вращения кишечника, могут привести к ненормальному соединению или ненормальной фиксации разных органов брюшной полости — прежде всего в области двенадцатиперстной кишки, в одном из мест повышенной "зародышевой активности" —, и стать, таким образом, причиной непроходимости, раз острой и полной, а другой хронического, неполного, переменяющегося характера.
Если при всех описанных выше заболеваниях, возникающих на почве расстройства поворота кишечника, речь шла об изменениях в связи с неполным или закончившимся поворотом, то есть об изменениях в смысле минус, то при чрезмерной фиксации двенадцатиперстной кишки — по крайней мере у подлинной ее формы —, по всей вероятности, происходит слишком быстрое развитие, то есть, изменения в смысле плюс, когда вращение кишечника, точнее сказано фиксация кишечника на последней стадии, когда кишки и брыжейка прикрепляются, фиксируются в брюшной полости, было кое-как переборщено. Это, собственно говоря, зародышевые сращения, спайки, образующиеся дополнительно при забрюшинном укладывании двенадцатиперстной кишки.
По нашему мнению, понятие чрезмерной фиксации двенадцатиперстной кишки — поскольку оно еще употребляется — включает две основных группы: истинную и ложную гиперфиксацию, причем только ложную, мнимую чрезмерную фиксацию следует отнести к расстройствам вращения третьего периода. Но ввиду того, что обе формы образуют одно целое, так как клинически они схожи с вышеописанным сдавлением двенадцатиперстной кишки извне, мы их классифицируем уже здесь и включаем их в одну группу.
а) Истинная гиперфиксация двенадцатиперстной кишки
В области двенадцатиперстной кишки, приблизительно в самом каудальном отделе, а подчас у самого дуоденоеюнального изгиба появляются необыкновенные брыжеечные и брюшинные складки и тяжи (рис. 44а, б). Эти тяжи или сращения, ошибочно приписуемые перенесенному внутриутробному воспалению брюшины, но на самом деле, по-видимому, определенно врожденного происхождения, могут быть причиной сдавления, изгиба или даже зажима двенадцатиперстной кишки с последующим развитием высокой кишечной непроходимости, в большинстве случаев острой, полной, но подчас частичной, перемежающейся. Это состояние осложняется также тем, что дуоденоеюнальный изгиб во время поворота средней кишки не занял свое нормальное положение. Итак, также в данном случае неполный поворот находится в причинной взаимосвязи с гиперфиксацией двенадцатиперстной кишки. Указанные тяжи и пучки могут быть подчас настолько плотными и взаимно связанными, хотя они выглядят совсем нежными, похожими на паутину, что верхний отдел тощей кишки несколько сантиметров в длину расположен так же, как и двенадцатиперстная кишка, и сдавлен ими.
Рис. 44. Истинная гиперфиксация двенадцатиперстной кишки: а — до операции- б — после операции.
Симптомы, появляющиеся обычно сразу после рождения, но не позднее третьего дня жизни, указывают на непроходимость двенадцатиперстной кишки, наиболее часто неострую и частичную (Tosovsky), хотя известны случаи с очень острым течением. Диагноз подтверждается обзорной рентгенограммой живота с изображением непроходимости двенадцатиперстной кишки. Гиперфиксация двенадцатиперстной кишки может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими расстройствами пищеварительного тракта, причиной патологического состояния которых является незаконченный поворот кишечника.
Лечение не вызывает особых затруднений при условии распознавания этого состояния при операции. После обычной подготовки и вскрытия брюшной полости обнаруживают сильно растянутую двенадцатиперстную кишку, в большинстве случаев вплоть до дуоденоеюнального изгиба, за которым, наоборот, диаметр кишки более тонкий. В этой области и находятся упомянутые "сращения" или "спайки", сдавливающие двенадцатиперстную кишку, а подчас также самый верхний отдел тощей кишки. Их устраняют путем как острой, так и тупой препаровки. Кровотечение бывает незначительным и не имеет практического значения. После освобождения этих сращений, "спаек", связок и тяжей суженная часть двенадцатиперстной кишки или тощей кишки расширяется, восстанавливая свой нормальный просвет. Если тощая кишка сдавлена в своем самом верхнем отделе, то она расправляется, приобретая также по своему топографическому местоположению вид настоящей тощей кишки. Возможный изгиб кишки выпрямляется.
Grob в отдельных случаях, когда не удастся полностью восстановить кишечную проходимость, рекомендует добавить еще ретроколический дуоденоеюноанастомоз- мы сами пока всегда обходились без него.
Прогноз благоприятен — можно излечить 90 % больных.
К гиперфиксации относится, несомненно, также врожденная непроходимость в области дуоденоеюнального изгиба на фоне аномально развитой или аномально фиксированной на кишечник связки Treitzi. Эта связка в небольшом количестве случаев едва развита. Чаще она фиксирована к дуоденальному изгибу или же создает образование, являющееся настоящей связкой: сравнительно прочный, но тонкий тяж с очень узким прикреплением- в связи с этим и возникает предрасположение — вследствие изгиба и сдавления — к острой непроходимости двенадцатиперстной и тощей кишок. При лечении такого состояния достаточно рассечь связку- к анастомозирующие операциям с большой летальностью можно и не прибегать. Также это заболевание относится к неправильному повороту, точнее сказано, как раз к истинной гиперфиксации двенадцатиперстной кишки. Заболевание возникает, вероятно, вследствие чрезмерности происходящей на последнем этапе вращения кишечника фиксации кишки.
В эту группу можно включить также так называемую холецистодуоденоколическую связку, которая тоже может быть причиной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Симптомы указывают на острую непроходимость кишечника типа непроходимости двенадцатиперстной кишки. Лечение заключается в рассечении этой связки.
Рис. 45. Ложная гиперфиксация двенадцатиперстной кишки.
б) Ложная, мнимая гиперфиксация двенадцатиперстной кишки (Tosovsky)*)
*Во всех предыдущих изданиях мы упоминали еще о так называемой дисфункциональной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Это не анатомическое неправильное образование или дефект, закупоривающее двенадцатиперстную кишку, а динамический элемент, помимо прочего конгестия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, спазм субфатерианского сфинктера Ошнера. Напрашивается аналогия с врожденным мегаколоном. Симптомы указывают на закупорку двенадцатиперстной кишки, но во время операции на двенадцатиперстной кишке не обнаруживают никаких макроскопически заметных изменений. Лечение заключается, в таком случае, в парентеральном питании, отсасывании содержимого желудка и, по надобности, в даче ацетилхолиновых препаратов. Существование этого заболевания, однако, сомнительно.
У больных с незаконченным вращением кишечника третьего периода двенадцатиперстная кишка кажется чрезмерно фиксированной, так как весь остальной кишечник не фиксирован, свободен. В основе этой аномалии лежит не гиперфиксация двенадцатиперстной кишки, а, наоборот, не состоявшаяся фиксация остальных отделов кишечника (рис. 45). Симптомы этого заболевания вызваны склонностью к завороту свободного, нефиксированного кишечника. Лечение аналогично таковому при врожденном завороте на фоне неправильного вращения кишечника, когда составной частью хирургического вмешательства является, помимо прочего, также полное освобождение двенадцатиперстной кишки и рассечение связки Treitzi, в результате чего двенадцатиперстная кишка переходит в тощую полностью в вертикальном направлении. Эта ложная, мнимая гиперфиксация двенадцатиперстной кишки, вероятно, встречается чаще, чем истинная. Более того, она может возникнуть также у детей старшего возраста, вызывая у них появление такой клинической картины, по которой ставят диагноз циклической рвоты, ацетонемической рвоты, ментальной анорексии и т. п.
Установление диагноза гиперфиксации, вероятно, в прошлом не раз явилось следствием смущения по поводу непроходимости на фоне болезни Гиршпрунга, патогенез и клиническую картину которой в то время еще не знали. Свидетельством того являются случаи старших детей с развитой картиной megacolon cong., у которых в анамнезе упоминались операции по поводу "гиперфиксации двенадцатиперстной кишки" в новорожденческом возрасте с временным успехом (если вообще можно назвать это успехом).
