Некротизирующий новорожденческий энтероколит - острые процессы в брюшной полости у детей
Вплоть до 1964 года, когда Berdon опубликовал одну из первых работ, посвященных этому заболеванию, некротизирующий новорожденческий энтероколит встречался только очень редко. С тех пор сообщения о нем поступают все более часто (Stefan, Denes и др.), из числа новейших, в частности, работа Lister и соавт. (1978) и это заболевание, хоть и редкое, встречается более часто.
Патологическо-анатомические изменения могут поразить весь пищеварительный аппарат, начиная с пищевода по задний проход. Поэтому и более точно говорить о гастроэнтероколите. Но название уже вжилось, вошло в обиход. В патологическо-анатомической картине превалируют ишемические изменения вследствие ограниченного кровоснабжения кишечника. Это и есть причина последующего протеолитического разъедания и изъязвления слизистой оболочки. Бактерии затем начинают просачиваться сквозь кишечную стенку, размножаются и большие отделы кишечника поражаются некрозом. Местное кровообращение, сверх того, расстроено рассеянной внутрисосудистой коагуляцией. Эти болезненные микрососудистые изменения могут предшествовать развитию изъязвления слизистой оболочки. Ишемия слизистой оболочки кишечника с одновременным чрезмерным приростом условно болезнетворных микробов поражает наиболее часто неразвитых новорожденных с низким уровнем иммуноглобулинов, которые подвержены опасности гипоксии в висцеральной области. Заболевание поражает более часто новорожденных с респирационной недостаточностью (RDS), в частности тех, которых лечат в специальных новорожденческих палатах или отделениях. Grosfeld и соаст. (1983) обращает внимание на то, что в большей степени под угрозой находятся те новорожденные, которым из-за эпизодических пауз давали аминофилин (ксантин), и убедительно предупреждают перед такого рода лечением.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается сразу после родов, более редко до истечения одной недели после них. Поражаются, преимущественно, новорожденные недоношенные, с весом ниже нормы, с дыхательными осложнениями (RES). Подчас в истории болезни встречается эклампсия или кровотечение у матери ребенка, искусственно вызванные роды, катетеризация v. umbilicalis, обменное переливание крови, вливание в v. umbilicalis, охлаждение, введенный назогастрический зонд, операция врожденного порока (миеломенингоцеле, диафрагмальная грыжа), врожденный порок сердца.
Ребенок с самого начала летаргичен, отказывается нить, у него наблюдается рвота и вздутый живот. Примерно у 1/3 случаев не отходит меконий. Часто встречается отек брюшной стенки и неотчетливо прощупываемая опухоль в животе. Примерно у 1/3 пораженных детей через задний проход отходит кровь. Симптомы указывают скорее на острую кишечную непроходимость, часто заподозревают врожденный мегаколон. На простой рентгенограмме (предпочтительно боковой) определяется газ в кишечной стейке (кишечный пневматоз), а при перфорации пневмоперитонеум. Газ часто встречается также в воротной системе. В картине крови встречается заметное уменьшение числа тромбоцитов. Это, вероятно, болезненные изменения микрообращения, поражающие свертывание и уничтожающие эти кровяные пластинки в просвете малых сосудов.
Поразительно, насколько часто в истории болезни встречается обменное (полное) переливание крови. То же самое относится к излишне назначаемым антибиотикам широкого спектра действия. На крысах удалось экспериментально доказать, что достаточно одной дачи грудного молока на протяжении суток дли того, чтобы младенцу обеспечить охрану перед некротизирующим энтероколитом на почве ишемии. Было также установлено, что газы в кишечной стенке могут развиваться только в случае присутствия в кишечнике карбогидратов. Вот путь к профилактике этого заболевания у детей с RDS: поить их грудным молоком, так как искусственное питание для них опасно. Патологический чрезмерный рост кишечной флоры — это может не быть ненормальная флора — встречается у детей, которые не получали грудного молока, дающего им пассивный иммунитет, а также материнские макрофаги, содержащееся как раз в этом молоке.
Для профилактики некротизирующего энтероколита важно также то, что при обменном переливании крови копчик катетера вводили в v. cava, а не в у. portae, что связано с возможным возникновением некротизирующего энтероколита.
Консервативное лечение заключается в декомпрессии желудка и кишечника путем введения назогастрического зонда, даче антибиотиков, а также в парентеральном введении соответствующих растворов. Ребенка, разумеется, не кормят через рот. Благоприятное воздействие, вероятно, могло бы иметь переливание тромбоцитов, особенно при снижении их числа. Хирургическое лечение: ушивают перфорацию, по надобности перестрахуют шов сальником, резекция с наложением энтеростомии, отдельная энтеростомия.
Прогноз очень серьезный. Выживают менее половины детей, лечение которых начали своевременно, причем только в головных, ведущих клиниках.
