Врожденный пилоростеноз - обследования - острые процессы в брюшной полости у детей

Местное обследование живота: а) На глаз можно часто обнаружить местное выбухание в эпигастрии, вызванное раздутым желудком. Но больше в глаза бросается перистальтика желудка, на которую часто обращает внимание мать: в левой части элигастрия появляется шаровидное образование, которое передвигается косо вправо и книзу к привратнику (рис. 7). Эти перистальтические волны особенно заметны после приема ребенком нищи. Если болезнь затягивается, то может наступить расширение, потеря тонуса желудочной стенки- этот признак затем становится менее выраженным, хотя в начале заболевания он встречается почти всегда. Необходимо, однако, помнить, что он не является абсолютно специфическим симптомом пилоростеноза. Заметные волны, вызванные повышенной перистальтикой, наблюдаются также при других заболеваниях, например, при внутричерепных процессах. Расширенный желудок со слегка вздутым надчревьем можно наблюдать также у совершенно нормальных детей, причем он отнюдь не признак непроходимости в области привратника.
б)    При аускультации обычно прослушивается повышенная желудочная перистальтика, с помощью которой желудок пытается преодолеть механическое препятствие. Жаль, что этот признак, как правило, не исследуется.
в)    Перкуссия показывает на расширенный желудок.

Рис. 8. Рентгенограмма ребенка 2 месяцев, изображающая дилатации пищевода при одновременном пилоростенозе (френопилорических синдром Roviralta).

Рис. 9. а — Рентгенограмма с контрастной массой при пилоростенозе- стрелка показывает г уженный пилорический канал- б — деталь: намеченные перистальтические волны.

г)     Наиболее важной является пальпация. При ней в области привратника, т. е. под краем печени, приблизительно на 2 см ниже правой реберной дуги, у наружного края прямой мышцы живота или, иначе говоря, справа над пупком, прощупывают плотную, гладкую желудь, напоминающую опухоль длиной 2—3 см. Иногда она расположена совсем поверхностно, а другой раз находится в глубине, но направлению к задней стенке брюшной полости. При дилятации желудка она может пальпироваться значительно более каудально. Это образование вызвано гипертрофированным привратником. У худых детей оно надежно пальпируется у половины обследуемых. Svejcar обнаружил его у 94 из 102 обследованных им детей.
Ощущение, получаемое при пальпации гипертрофированного привратника до того уникально и своеобразно, что почти исключена возможность заменить его любым другим заболеванием. Rickham обращает внимание на то, что в порядке исключения при пальпации lobus caudatus hepatis ошибочно принимают за гипертрофированную опухоль.
Для того, чтобы надежно прощупать опухоли привратника, нужно терпение, а также достаточно продолжительное, минимально 10 —15 мин. длящееся пальпирование.
Дети с врожденным пилоростенозом часто находятся в возбужденном состоянии, с напряжением, сокращением мышц, которые расслабляются обычно только тогда, если их напоить молоком или сладким чаем. Опухоль часто не пальпируют только потому, что наполненный и растянутый желудок занимает все надчревье, скрывая, таким образом, опухоль от пальпирующей руки врача. Самая большая вероятность нахождения путем пальпации опухоли привратника имеется непосредственно после рвоты, в результате которой желудок ребенка совсем опорожнен. Но если нет времени и ребенка необходимо обследовать с полным желудком, то не остается, как только аспирировать желудок через катетер (зонд).
Пальпируют обычно с правой стороны ребенка, нажимая указательным и средним пальцами вверх и вниз, в стороне от m. rectus abdominis в правом верхнем квадранте. Иногда однако опухоль выпячена вверх против мягкого содержимого желудка, вследствие чего ее не обнаруживают. Этого можно избежать, если производить пальпацию вниз через прямую мышцу живота, в результате чего гипертрофированный привратник попадает между пальпирующие пальцы и прочную заднюю стенку живота. В таком случае выгоднее обследовать больного слева, причем пальпирующая рука осторожно и нежно опирается на живот, а 2-й, 3-й, и 4-й пальцы находятся справа от серединной оси, немного ниже пупка. Ладонь и основные суставы пальцев толкают m. rectus abdominis назад, а кончики пальцев пальпируют опухоль.

Рис. 10. Расширенный желудок с контрастной массой 4 часа спустя.
Гипертрофированный привратник находится на поверхности только в порядке исключения- обычно он расположен на глубине и обнаружить его можно только тогда, если медленно и осторожно усиливать давление пальпирующей руки так, чтобы, расслабив ребенка, получить возможность надежно прощупать дебри живота.
Иной способ обследования заключается в пальпации обеими руками, причем не пальпирующая рука давит на желудок слева с целью отодвинуть привратник направо и иммобилизовать его. При этом способе обследования лучше всего повернуть ребенка направо. Всегда необходимо производить повторное обследование.

Рентгенологическое обследование.

Если диагноз совершенно ясен то в рентгенологическом обследовании нет надобности. Но при малейшем сомнении без него не обойтись.
а)   Обзорный снимок живота обычно покажет большой, растянутый, наполненный воздухом желудок. При этом в кишках, расположенных ниже уровня привратника, воздуха сравнительно мало.
б)   При наполнении желудка контрастной массой можно иногда увидеть даже ниточное сужение удлиненного канала привратника ("string sign" англо-саксонских авторов, описанный Menwissen и Shoff еще в 1934 г.). Присутствует также так называемый "симптом рельсов", и зачастую наблюдают перистальтическую волну, образующую "сосочек" ("tit"). Типична ретенция желудочного содержимого: при нормальных обстоятельствах детский желудок опорожняется полностью в течение 3—4 часов. Задержка контрастного вещества по истечении этого срока показывает на пилоростеноз (рис. 8, 9, 10, 11).
Holthusen (1969) рекомендовал применение воздуха в качестве негативного контрастного вещества.
Решающее для диагноза значение имеет анамнез и результаты клинического обследования. Если они подтверждают пилоростеноз, то необходимо оперировать даже в случае отрицательного результата рентгенологического обследования, которое имеет значение только в случае положительного результата. Описываемые случаи гибели при пилоростенозе наблюдались именно в тех случаях, когда клиническая картина болезни показывала на пилоростеноз, а результат рентгенологического обследования был отрицательным, вследствие чего операцию произвели несвоевременно.

Сонографическое обследование.

С помощью сонографии представляется возможным прямо изобразить гипертрофированный слой мышечной ткани, образующий гипоэхогенную широкую кайму около эхогенного центра (изображение формы кокарды) на поперечных разрезах привратника желудка, а на продольных разрезах он выступает в виде трубчатой структуры с узким просветом устья привратника. Толщина мышечной ткани при пилоростенозе бывает около 4 и более мм, в то время как толщина нормального слоя мышечной ткани составляет до 2 мм. С помощью ультразвука можно изобразить также косвенные признаки, такие, как сохранившееся содержимое желудка спустя 3 час. после приема пищи, перистальтика смежной с привратником части желудка, проникновение гипертрофированной мышечной ткани в смежную с привратником часть желудка, небольшое открытие просвета устья привратника (Weitzel и соавт., 1984, Kolihova и соавт., 1985).

Рис. 11. а — Рентгенограмма желудка в правом косом положении при пилоростенозе (по Schaffer и Hefke)- б, в — сонографическое изображение при пилоростенозе — поперечный разрез (и) и продольный разрез (в). (С согласием J. Prochdzка из ДФБ, г. Брно.)