Неправильный поворот кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей

Понимание состояний непроходимости кишечника на основе выше описанных заболеваний легко дается и в принципе не является терапевтической проблемой, хоть и вызывает некоторые затруднения технического порядка, такие, как, например, резекция и наложение анастомоза при врожденной атрезии кишок или устранение затвердевшего кала при закупорке кишечника меконием. По существу, однако, это обычно вполне ясный болезненный процесс, и столь же ясный ход лечения. Совершенно по-другому обстоят дела при ряде заболеваний, основанных на врожденных аномалиях, которых объединяют общим термином "неправильный поворот кишечника" и результатом и следствием которых с клинической точки зрения всегда является острая или хроническая кишечная непроходимость, поражающая наиболее часто двенадцатиперстную кишку. Получить ясное представление об этих аномалиях значительно труднее. Хотя мы сегодня понимаем эти заболевания намного лучше, чем двадцать лет тому назад, тем не менее необходимые сведения о них еще не получили желательного распространения. Наряду с этим, в хирургическом лечении этих серьезных заболеваний, несмотря на то, что большинство детских хирургов сходятся в своих взглядах на терапевтические методы, наблюдаются различии принципиального характера.
Что это такое "неправильный поворот кишечника"? В самом узком смысле слова, это — состояние, возникающее в тех случаях, когда нормальное вращение кишечника не заканчивается, не завершается, происходит либо неправильно, либо в обратном направлении и один или несколько отделов кишечника (обычно слепая кишка) фиксируются спайками в ненормальном положении или фиксируются недостаточно. В более широком смысле слова это определение можно применить ко всем разновидностям неправильного вращения кишечника, на какой бы стадии они не происходили.
В патогенезе состояний непроходимости кишечника у детей и особенно у новорожденных расстройства поворота кишечника относятся к самым серьезным врожденным аномалиям. Прежде их считали исключительно редкими, а на самом деле они встречаются очень часто. Что же касается их роли в возникновении непроходимости, то в общем числе илеусов они являются одной их важнейших причин этих врожденных острых процессов у детей, разыгрывающихся в брюшной полости.
Для понимания расстройства вращения кишечника необходимо, прежде всего, упомянуть о нормальном вращении кишечника. Это — процесс, при котором кишечник переходит из первичного, первоначального положения, когда вся кишечная трубка подвешена в сагиттальной плоскости на mesenterium dorsale et ventrale commune, в обыкновенное положение, известное по нормальной анатомии- в этом положении он определенным образом фиксируется. Весь процесс делится на три периода.
Наиболее раннюю стадию эмбрионального развития человеческого кишечника можно хорошо изучить на расположении кишок и брыжейки у кошки. Брыжейка между двумя приближенными друг к другу отделами кишечника образует так называемый isthmus duodenocolicum, вокруг которого и происходит вращение. A. mesenterica sup. расположена по левой стороне вены, а двенадцатиперстная кишки занимает внутрибрюшинное положение.
На самой ранней стадии развития человеческого кишечника кишечная трубка занимает совершенно вертикальное положение и от кардии до заднего прохода фиксирована к задней стенке туловища в медиальной линии первоначальной mesenterium dorsale et ventrale commune. Брюшная брыжейка впоследствии исчезает за исключением отрезка, из которого затем образуется lig. gastrohepaticum. Мы упомянем только о развитии средней кишки и ее брыжейки (рис. 35). Под средней кишкой понимается отдел от двенадцатиперстной кишки до середины поперечноободочной толстой кишки. В месте, где присоединен ductus omphalomesentericus (меккелев дивертикул, дивертикул Меккеля), она делится на две части:

1. периартериальную — между двенадцатиперстной кишкой и желточным протоком (дивертикул Меккеля);
2. постартериальную — от желточного протока до среднего отдела поперечноободочной толстой кишки.

Рис. 35. Схематическое изображение нормального вращения и поворота кишечника: а — висящий в сагиттальной плоскости кишечник до начала вращения- часть средней кишки в пупочном канатике- б — начало вращения- петля средней кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки из сагиттальной в горизонтальную плоскость- в — продолжение вращения на очередные 180° и одновременное самопроизвольное вправление физиологической пуповинной грыжи г — по ходу дальнейшего вращения слепая кишка попадает в правый верхний квадрант- кишечник совершил поворот всего на 270°- д — слепая кишка опускается в свое обычное местоположение, но мезентерий еще не фиксировался к задней брюшной стенке- е — поворот завершается фиксацией мезентерия к задней брюшной стенке (отмечено пунктиром).
I-й период вращения средней кишки
а)   На 5-й неделе внутриутробной жизни весь кишечник подвешен в сагиттальной плоскости на mesenterium dorsale commune. Ввиду того, что кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, часть средней кишки, не вмещаясь в нее, выпадает в пупочный канатик, вследствие чего образуется так называемая временная, переходящая физиологическая пупочная грыжа.
б)   Около 8-й недели внутриутробной жизни петля средней кишки, располагающаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки из сагиттальной плоскости (рис. 35а) в горизонтальную плоскость (рис. 356).
2-й период вращения средней кишки
а)   Часть петли средней кишки продолжает располагаться в пупочном канатике. Ввиду того, однако, что около 10-й недели, наоборот, брюшная полость увеличивается в сагиттальном диаметре, часть петель физиологи ческой пуповинной грыжи втягиваются из пуповины в полость брюшины, что сопровождается вращением  петель на следующие 180° против хода часовой стрелки вокруг оси, образованной верхней брыжеечной артерией. Прежде всего возвращается верхняя петля средней кишки и укладывается под корень брыжейки (radix mesenterii). По мере сбора кишечных петель в левой половине живота ими отодвигается задняя кишка и ее брыжейка влево, вследствие чего селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка занимают свое обычное положение (рис. 35в).
б)   На 11-й неделе внутриутробной жизни весь кишечник находится в брюшной полости. Вращение продолжается, в результате чего слепая кишка попадает в эпигастральную область.
в)   Вращение продолжается до тех пор, пока слепая кишка не достигнет правого верхнего квадранта (рис. 35г). Двенадцатиперстная кишка расположена под a. mesenterica sup., а толстая кишка — впереди двенадцатиперстной кишки. Конечным итогом второго периода является поворот кишечника на 270°
(т. е. 90° + 170°) из сагиттального положения кишечника в начале первого периода.
3-й период вращения средней кишки и ее фиксация
Слепая кишка опускается из правого верхнего квадранта в правый нижний — в свое обычное положение, где затем и заканчивается ее путешествие- на этом, собственно, поворот закончен. В то время мезентерий подвздошной кишки, однако, переходит в мезоколон восходящей толстой кишки — mesenterium commune —, которая к тому времени не фиксирована и не спаяна с задней брюшной стенкой, за исключением места, где берет начало a. mesenterica sup. (рис. 35д). Весь поворот затем завершается еще одним очень важным процессом: брыжейка прикрепляется к задней стенке брюшной полости, а именно таким образом, что восходящая и нисходящая ободочные кишки прирастают к задней брюшной стенке, а брыжейка тощей и подвздошной кишок от начала верхней брыжеечной артерии по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке припаивается к задней стенке брюшины, образуя корень брыжейки (radix mesenterii).
На рис. 35е пунктиром обозначена эта спайка с задней брюшной стенкой- восходящая и нисходящая ободочные кишки фиксированы, а брыжейка тонкой кишки спаялась с брюшиной задней брюшной стенки, начиная от дуоденоеюнального изгиба (от начала верхней брыжеечной артерии) по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке (radix mesenterii). Но это еще не все. Брыжейка поперечной кишки сливается с поверхностью большого сальника, в результате чего образуется lig. gastrocolicum. Большой сальник нормально выходит от желудка и оттуда проходит через поперечную толстую кишку, к которой он прикреплен. У некоторых больных с расстройством поворота кишечника желудок и тощая кишка не соединены связкой и большой сальник отвисает от желудка в роде занавески. Lig. gastrocolium не образовалась, вследствие чего отсутствует связка, занавеска, к которой при нормальных условиях фиксируется кишка. Это отсутствие слияния брыжейки поперечной кишки с большим сальником имеет большое практическое значение: если во время операции выявляется, что брыжейка поперечной кишки не слилась с большим сальником, то это быстро и надежно приводит к распознаванию незаконченного вращения кишечника.
Мы рассмотрели весь ход вращения средней кишки при нормальных физиологических условиях. Но в каждом из описанных периодов процесс вращения может быть нарушен, что и проявляется следующими клиническими симптомами, характерными для каждой отдельной стадии:

1. Расстройства первого периода вращения кишечника-

Пупочная грыжа (omphalocele)
Б. Расстройства второго периода вращения кишечника:

1. Несостоявшийся поворот кишечника
2. Сдавление двенадцатиперстной кишки извне: а) не совершившей поворот слепой кишкой, б) тяжами, отходящими от слепой кишки
3. Чрезмерная фиксация двенадцатиперстной кишки: а) истинная,

б)   мнимая, в) функциональная непроходимость двенадцатиперстной кишки

1. Врожденный заворот средней кишки
2. Синдром Ladd
3. Внутренние грыжи
4. Поворот кишечника в обратном направлении
5. Расстройства третьего периода вращения кишечника:
6. Высокое расположение слепой кишки — caecum subjepaticum
7. Appendix retrocaecalis
8. Подвижная слепая кишка (caecum mobile)