Травматические повреждения печени - острые процессы в брюшной полости у детей
Повреждения печени встречаются реже, чем повреждения селезенки. Они, однако, более серьезны, с неуверенным прогнозом. Смертность у детей до 10-летнего возраста в крупных статистиках оценивают 40 %- она, следовательно, больше, чем в любом, другом возрасте, в том числе у больных старше 60 лет и более. Только в порядке исключения встречаются данные без смертного исхода, что связано с локализацией и, в частности, с масштабом повреждения.
Причины повреждения те же, что у селезенки. Это, в частности, аварии и несчастные случаи на транспорте, травмы, падения с большой высоты. Разрывы печени вызваны также родовыми травмами. Лишь изредка они протекают в виде двухмоментного кровотечения.
Рис. 125. Патолого-анатомические находки при повреждении печени: а — глубокий вертикальный линейный разрыв- б — звездочный разрыв- в — отрыв- г — редкая субкапсульная гематома- д — центральное размозжение.
Правая доля поражается примерно в 6 раз чаще, чем левая. Ввиду того, что приведшее к разрыву печени насилие обычно больше, чем у повреждений селезенки, у более половины случаев встречаются также сочетанные повреждения, в частности, левой почки, легких, ребер, что и приводит к диагностическим колебаниям.
Рис. 126. Механизм возникновения разрыва печени. Наиболее часто поражается правая доля и выпуклость печени (более 3/4 случаев повреждения).
С патолого-анатомической точки зрения (рис. 125, 126) повреждения печени делятся на разной глубины и протяженности линейные разрывы вертикальные, горизонтальные или звездные, на отрывы части печени или размозжение какой-нибудь ее части. Очень опасно центральное размозжение, раздавливание печени, обычно не распознаваемое и в большинстве случаев приводящее к гибели, и наиболее серьезным является повреждение вторичного печеночного корня и гепатического отдела нижней полой вены.
Диагноз затруднителен, так как клиническая картина почти полностью зависит от кровотечения. Раненного ребенка приводят с признаками разлитого брюшинного раздражения и тяжелого геморрагического шока, который впоследствии необыкновенно быстро развивается. Диагноз обычно следующий: острое внутрибрюшное кровотечение с подозрением на повреждение печени. Максимум боли, чувствительность при пальпации и защитное напряжение мышц выше правого верхнего квадранта живота это подозрение усиливают. По мере продолжающегося кровотечения (лишний раз необходимо подчеркнуть, что все это может происходить необыкновенно быстро) симптомы острого кровотечения и разлитого раздражения брюшины становятся все более выразительными и яркими. При кровотечении из купола печени кровь скапливается в одном из поддиафрагмальных пространств, а раненый жалуется на боли в правом плече. Перкуторно определяемая зона печеночного притупления звука увеличивается, но ее может перекрыть тимпанит выше гепатического изгиба, выталкиваемого кверху. При кровотечении в верхней половине живота проявляется симптом Podlaha —Graham: значительный метеоризм желудка. Скоро наступают боли в дугласово пространстве. Брадикардия, которую подчас считают ценным диагностическим симптомом повреждения печени и которая является следствием токсического действия желчи, у ребенка является необыкновенным симптомом: над всем преобладает геморрагический шок с резко обрушивающимся, падающим кровяным давлением, ускоренным пульсом, падением числа эритроцитов и уровня гемоглобина. Правильной постановке диагноза может способствовать также субиктерический оттенок, требующий для своего развития нескольких суток. Иногда через несколько суток появляется желтуха- поэтому важное значение имеет определение билирубина в сыворотке.
При повреждении диафрагмы кровь скапливается в правой плевральной полости. Положение диафрагмы, перелом ребра (у детей перелом ребра встречается намного реже) и наличие жидкости в плевральной полости помогает определить рентгеновский снимок. Важным оказалось сонографическое обследование.
Очень серьезны разрывы печени у новорожденного. Ребенок родился мнимо совсем здоровым, в хорошем общем состоянии. Затем внезапно наступает тяжелое общее состояние, с коллапсом, бледностью кожных покровов, одышкой и тахикардией, подчас со рвотой. Живот у новорожденного обычно вздут, иногда можно выявить распространение перкуторного печеночного притупления, доходящего вплоть до правого паха- в этой области могут находиться заметно расширенные подкожные вены и наблюдаться даже синеватый оттенок брюшной стенки. В картине крови определяется анемия. С точки зрения дифференциальной диагностики надо дифференцировать с кровотечением в надпочечник и мозг, тромбозом почечных вен, разрывом селезенки и, разумеется, также с геморрагическим заболеванием новорожденного.
Leuterer наблюдал разрыв печени у новорожденного с сопутствующей гемофилией. Благодаря комплексной терапии (введение антигемофилического глобулина, плазмафракция и т. д.) и оперативному лечению (ушивание трещины на верхней плоскости печени) удалось ребенка спасти.
В ЧССР подкапсульную гематому описали у 3 новорожденных Hoskovd и Hlavon (1962). Их наблюдения поучительны- поэтому мы их вкратце приводим ниже:
- Мальчик 3200 г массы родился самопроизвольными родами головным (затылочным) предлежанием. В течение первых трех дней у него все было в порядке. Он пил, его не рвало, стул у него был в норме, не было ни желтухи, ни анемии. На четвертый день ни при утреннем обходе, ни во время последующих прививок врач не заметил ничего особенного. Но спустя два часа внезапно наступил тяжелый коллапс, ребенок был бледен и вял. Вызванный врач нашел уже погибшего ребенка. На вскрытии был найден сгусток крови (18 мл) под печеночной капсулой в месте правого переднего края печени. Капсула была разорвана на верхней плоскости- вместе излияния имелась небольшая трещина 10 мм длины и 0,2 см глубины со свернутой кровью. В брюшной полости имелось большое количество крови.
- Мальчик 3550 г массы родился спонтанными родами в головном (затылочном) предлежании. Состояние после родов за исключением кефалогематомы нормальное. В течение первых 3 дней после родов у ребенка не выявили ничего патологического. Четвертый день мальчик был заметно вял, очень бледен. Его состояние резко ухудшалось и он погиб в машине скорой помощи примерно через 10 минут при транспортировке в больницу. На вскрытии в правой печеночной доле обнаружен разрыв капсулы 1 см длины, в окружении обширная гематома, а в брюшной полости большое количество крови.
- Мальчик 3800 г массы родился с помощью приема Kristeller. После родов ребенок розовый, не воскрешаемый. Первые 36 часов после родов прошли нормально. Затем появилась внезапная вялость, гипотония, быстро развивающаяся бледность. Рефлекс Моро был слабоват, подчас наблюдались тонические судороги верхних конечностей, жевательные движения рта, ребенок стонал. В возрасте 37 часов он поступил в клинику в тяжелом состоянии: бледный, стонущий, с головно-мозговой симптоматологией. В картине крови насчитывалось 3200000 эритроцитов. Обнаружена огромная гематома мошонки, а также большая гематома на правом бедре, а в эпигастрии, немного левее, найдено прощупываемое упругое сопротивление размером 4x5 см, указывающее, в первую очередь, на диагноз разрыва печени. Проделанное рентгенологическое исследование с контрастной массой пищеварительного тракта выявило следующее: при ирригографии был заметен кранио-медианный вогнутый ход левой трети трансверсума: при прохождении массы выявлено заметное расширение — до 5—6 см — пространства между желудком и брюшной стенкой. Передняя брюшная стенка в боковой проекции была выпрямлена, как будто сдавливаемая на поверхности. Картина сильно подозрительная ввиду прегастрически расположенной экспансии (Roth). Количество эритроцитов за короткое время, необходимое для проведения необходимых исследований, между тем снизилось до 2 300 000 эритроцитов. Кровоточивость и свертывание крови в норме. При операции (Navrdtil) на передней стороне левой доли печени в месте медианной линии живота найден разрыв печеночной паренхимы величины 7x5x2 см со свернутой кровью. В брюшной полости имелось немного кровянистой жидкости. Через капсулу просочивалась кровь. Рану ушили, капсулу подшили через край печени. В течение операции ребенку перелили 320 мл крови. Состояние после операции и переливания улучшилось и рана зажила через 10 суток.
В литературе поныне нет совпадающей информации о частоте разрыва печени у новорожденных: в большинстве случаев она представлена сообщениями из паталогоанатомических источников. Potter приводит 1,2 % разрывов печени у 2000 всех вскрытий новорожденных. Manson оценивает кровотечение во внутренности в 1,2 — 5,6 %, в том числе примерно одна половина из печени, а вторая из селезенки Cetlik в течение 5 лет выявил кровотечение из печени у 2,3 % новорожденных. Srsen и Srsnova его наблюдали в течение 5 лет 12 раз. В период с 1956 по 1961 год было вскрыто 1787 новорожденных, умерших до 10 суток жизни, причем субкапсульная гематома была обнаружена 16 раз (0,9 %) (Dluhos). У 13 детей, однако, субкапсульная гематома не была причиной гибели, ввиду чего можно предположить, что на самом деле она встречается намного чаще, чем казалось бы на основе клинического опыта.
Механизм повреждения: на первом месте подчеркивают экспансию Kristeller, явившуюся причиной разрыва у третьего, описанного Hoskovd и Hlavon ребенка, а также у ребенка с разрывом селезенки. Тяжелые разрывы могут быть вызваны также насильственным воскрешением. Поддерживающим моментом может стать асфиксия, как подчеркивает Кореску, а также расстройство свертывания крови и повреждения паренхимы печени (сифилис, эритробластоз — при нем разрыв печени встречается особенно часто). Повреждениям подвергаются более часто либо недоношенные, либо переношенные новорожденные.
В клинической картине при полностью развитой картине заболевания наблюдаются общие симптомы шока и внутричерепного кровотечения. Наблюдаются также заметная вялость, быстро развивающаяся бледность, жажда, позднее рвота, увеличение печени, напряжение мышц живота, тахикардия. При постановке диагноза необходимо дифференцировать, прежде всего, с внутрибрюшным кровотечением: при нем, однако, анемия никогда не достигает столь высокого уровня и больше не увеличивается. Затем надо дифференцировать с анемизацией вследствие гемолиза, кровотечением из плаценты ири placenta praevia, insertio velamentosa — редкая передача крови от ребенка матери или от одного ребенка двойни второму, но у них анемия заметна сразу после родов и она больше не увеличивается.
Из лабораторных исследований самое важное — следить за картиной крови в небольших промежутках времени. Желательно также рентгенологическое исследование. Не раз нет времени для детального исследования, так как катастрофа надвигается слишком быстро для того, чтобы своевременно произвести операцию (Hoskovd, Hlavon). В профессиональной литературе приводится лишь немного новорожденных, переживших разрыв печени. Поэтому важно само начало серьезных симптомов. Почти регулярно встречается латентный период
продолжительностью 1—3 дня, и того больше. До этого у детей обычно нет симптомов. Этот факт подчеркивают все авторы. Hoskovd и Hlavon полагают, что самым опасным в этом плане являются как раз небольшие разрывы, у которых гематома увеличивается медленно, а анемизация едва заметна. До момента разрыва гематомы такая анемизация небольшая: содержимое гематомы у первого, Hoskovd и Hlavon наблюдаемого ребенка составило лишь 18 мл- этим и объясняется хорошее клиническое состояние ребенка почти до смертного исхода. Только после разрыва капсулы печени наступает истинная катастрофа, которой можно избежать, только зная об этом травматическом заболевании и имея в виду возможность его появления. Hoskovd и Hlavon правильно указывают, что несмотря на то, что разрыв печени является отчетливо хирургическим заболеванием, ребенка все таки первым видит детский врач, устанавливающий диагноз, вследствие чего его неудача ложится почти полностью на его плечи.
Лечение. С целью спасения детей с обширными разрывами печени общее лечение необходимо начать еще до точного установления диагноза, еще при одном подозрении массивного кровотечения из печени. Его начало — неотложное внутривенное переливание крови одновременно на верхней и нижней конечностях- в большинстве случаев вначале приходится удовлетвориться кровью группы 0 Rh neg. Ввиду необходимости избежания интоксикации от цитрата, в переливаемую кровь добавляют кальций или прокаин- при массивном кровотечении количество переливаемой крови должно быть достаточно большим. Welch рекомендует начать переливание еще в первый час.
Предполагаемый объем крови составляет около 5 % массы у старших и 8 % у младших детей. Например, у ребенка 30 кг массы общий объем крови составляет примерно 2500 мл.
в
Рис. 127. Техника правосторонней печеночной лобэктомии: а — левосторонний парамедианный разрез: в случае обнаружения разрыва печени производят дополнительно косой разрез вплоть до 9-го межреберья- б — v. portae, a. hepatica и ductus choledochus временно берут на держалки- в — наложенные матрацные швы (Кузнецова-Пенс ко го) (частично по Welche)- 1 — печень, 2 — правая доля, 3 — левая доля, 4 — желчный пузырь (б), почка (в), 5 — желудок, 6 — двенадцатиперстная кишка, 7 — 9-е ребро, 8 — зажим, наложенный на v. portae, a. hepatica и общий желчный проток.
Живот вскрывают левым нарамедианным разрезом (рис. 127а): если хирург путем пальпации обнаруживает разрыв печени, то этот вертикальный разрез необходимо дополнить косым разрезом, направленным в 9-е или более высокое межреберье. По необходимости рассекают диафрагму по направлению полой вены. На этом этапе операции имеется повышенная опасность воздушной эмболии из поврежденной поверхности печени. Опасность воздушной эмболии можно уменьшить и дальнейшее кровотечение значительно ограничить путем сдавления печени вручную.
При выходящих значительно далеко в медианном направлении повреждениях подчас необходимо перевязать у. hepatica dx. На ductus choledochus, v. portae и на a. hepatica, а также на все структуры в lig. hepatoduodenale накладывают зажим. Засекают время. Затем как можно быстрее удаляют печеночную клетчатку в латеральном направлении от разрыва, перевязывают сосуды и желчные протоки, заметные на поверхности печени, и накладывают "матрацные швы" (швы Кузнецова — Ленского или Жордано) (рис. 1276, в). Прекращение кровообращения допустимо без ущерба до 3 раз по 20 мин каждый. Kenneth таким путем удалось успешно — с минимальным кровотечением при зажиме сосудов — удалить 70 % правой печеночной доли- у одного раненого разрыв доходил до 3 мм от v. portae.
Разумеется, что в более легких случаях можно ограничиться наложением обычных швов на рану печени или на трещину, причем ушивание можно заменить фибриновой пеной, спонгостаном.
В настоящее время наблюдается возврат к как можно более консервативному методу, имеющему — по крупным статистикам — намного большую надежду на успех.
Для успешной остановки кровообращения в печени некоторые специалисты рекомендуют применить метод гипотермии
около 31 °С, так как при нормальной температуре возникает некроз печени. Гомеостаз, однако, необходимо завершить еще до понижения температуры: неустраненный шок, анестезия, аноксия могут повлечь за собой крайнее раздражение миокарда с опасностью мерцания и трепетания желудочков.
Так как в случаях более серьезного повреждения печени всегда имеется некоторая степень желчного воспаления брюшины и поврежденная печень может слегка кровоточить даже после операции, у таких раненых желательно дренировать живот.
Несмотря на то, что методы хирургического лечения повреждения вторичного корня печени и печеночного отдела нижней полой вены детально разработаны, в ряде хирургических отделений их трудно реализовать, так как они — помимо прочего — требуют глубоких знаний хирургии грудной клетки и кардиохирургии. Кровотечение из этих трудно доступных вен нельзя остановить даже если перевязать a. hepatica. Раненого можно спасти только путем реконструкции поврежденных вен путем временного внутреннего укорочения v. cava inf., что лучше всего выполнить трансторакальным доступом через правое предсердие. Мы, поэтому, оставляем эту очень сложную проблему, ссылаясь на книгу Typovsky и соавт. (1977), а также на пионерскую работу Shrock и соавт. (1968).
Повреждение печени новорожденного лечили консервативным методом только в порядке исключения, но с совершенно редчайшей удачей, вследствие чего в настоящее время предпочитают операцию. Ввиду сопутствующих гемокоагуляционных дефектов в этом возрасте Cywes рекомендует оперировать тогда, когда протромбиновый индекс составит минимально 60 %. Такая подготовка, однако, требует слишком много дорогостоящего времени. Поэтому, например, Srouji и соавт. успешно применили обменное переливание свежей крови, быстро отрегулировав, таким образом, временный гемокоагуляционный дефект, благодаря чему смогли приступить к операции с лишь коротенькой задержкой (Srouji (1971).
Очень редко встречаемым повреждением печени является гемобилия. По Sparkman это название распространял Sandblom для обозначения центрального, на ее поверхности незаметного повреждения печени. Образуется центральная полость, в которой кровь смешивается с желчью и через желчные протоки поступает в пищеварительный аппарат. В 1954 году Sparkman собрал по литературе 12 случаев этого заболевания, к которым добавил 2 собственных. Одного ребенка он спас, а второй погиб. По поводу гемобилии Fowler и Hiller указывали, что в литературе имеются сообщения о менее чем 40 больных. Они успешно оперировали два ребенка. Путем целевой артериографии a. hepatica они у одного ребенка обнаружили полостное повреждение в левой доле печени, а у второго артериобилиарный свищ в правой доле. У первого ребенка они выполнили левостороннюю лобэктомию, а у второго целевое перевязывание ветви a. hepatica dx. Оба ребенка выздоровели. Селективная артериография печеночной артерии — ключ к соответствующему хирургическому лечению этого иначе обычно пагубного заболевания. В последнее время успеха достигают путем эмболизации при артериографии.
Существует, однако, также сравнительно доброкачественная гемобилия. Fojtik докладывает о раненом, у которого гемобилия появилась в послеоперационный период при ушивании печени, когда вследствие последующего размягчения клетчатки или гематомы печень опорожнилась в желчные протоки: ставшую источником гемобилии полость не обнаружили даже с помощью селективной ангиографии a. eoelica и комплексного ангиографического исследования, в том числе путем спленопортографии. Доброкачественную гемобилию наблюдал также Janec после спленопортографии.
В заключение можно современные мнения по поводу разрыва печени обобщить следующим образом: у каждого ребенка с травмой живота, тяжелым геморрагическим шоком и признаками раздражения брюшины необходимо, в первую очередь, заподозрить разрыв печени. Аналогично необходимо иметь в виду возможность такого рода травматического заболевания у новорожденного с внезапным коллапсом, бледностью кожных покровов, одышкой, тахикардией, рвотой и значительной анемией в картине крови. У более крупномасштабных, ставящих жизнь человека под серьезную угрозу разрывов жизнь можно спасти только своевременной комплексной терапией, которую следует назначить еще при обоснованном подозрении. К ней относятся своевременное и быстрое переливание достаточного количества крови и неотложная операция раненого.
