Приобретенная непроходимость кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей
Б. Острые процессы в брюшной полости вследствие непроходимости кишечника Приобретенная непроходимость кишечника
Между непроходимостью кишечника на основе врожденных аномалий, т. е. врожденной непроходимостью, и между приобретенной непроходимостью трудно проводить всегда совершенно одинаковое разграничение. Так, например, при инвагинации очень большую роль в ее патогенезе играет, между прочим, также, например, инфекция аденовирусом- одновременно полагают, что для ее возникновения большое значение имеет также врожденно длинная или нефиксированная, незакрепленная брыжейка тонкой кишки. Вот почему Смирнов может ее по праву относить к приобретенной непроходимости, а мы — одинаково обоснованно — к врожденной непроходимости. То же самое относится к дивертикулу Меккеля: это врожденное отклонение может один раз быть, например, причиной инвагинации, т. е. врожденной непроходимости, а другой раз, например, после проделанного воспаления вследствие фиксирования может выступить в качестве опасного тяжа, вокруг которого может — намного позднее — удавиться петля тонкой кишки, создавая, таким образом, почву для возникновения явно приобретенной непроходимости кишечника.
Ввиду выделенной нами умышленно группы случаев врожденной непроходимости, которая в детском возрасте встречается более часто и она, вероятно, более серьезна, чем приобретенная непроходимость, мы, конечно, сильно ограничили посвященные приобретенной непроходимости главы. В разделе, посвященном послеоперационным осложнениям острого воспаления аппендикса, нам пришлось упомянуть также о самом серьезном осложнении, а именно о послеоперационной внезапной непроходимости кишечника.
Острая непроходимость кишечника, острая закупорка кишок — состояние, при котором нарушена нормальная проходимость кишечника. В зависимости от причины такого расстройства выделяют механическую непроходимость, причиной которой является механическое препятствие, функциональную неврогенную или динамическую непроходимость, при которой нарушена кишечная подвижность, и, наконец, смешанную непроходимость, в образовании которой в разной степени и мере участвуют обе составных части, т. е. механическая и функциональная. Функциональная непроходимость, в свою очередь, подразделяется на паралитическую и спастическую. Pavrovskij выделяет еще сосудистую непроходимость вследствие тромбоза или эмболии сосудов кишечной стенки.
Клиническая картина. В анамнезе встречаются три основных субъективных жалобы больных: боли, рвота, нарушенная проходимость кишечника.
Боли носят коликообразный характер, резко усиливаются и быстро проходят. Свое начало они берут в кишечнике, который все пытается преодолеть препятствие. Наряду с этими типичными коликообразными, прерывистыми болями больной может ощущать также постоянную боль, с которой сочетаются приступы коликообразных болей. Эта боль не проявляет себя слишком ярко, нося неясный, неотчетливый характер, будучи подчас ощущением скорее неприятного напряжения, тупого давления, чем боли. Она обусловлена, в первую очередь, растяжением кишки выше препятствия, а также растяжением брюшных стенок над растянутыми кишечными петлями. Стихание боли не является благоприятным признаком, как в большинстве случаев полагают профаны в окружении больного, а также, в порядке исключения, мало опытный врач. Обычно такое улучшение кажущееся, обманчивое, вызванное расслаблением кишечной стенки, ее усталостью или утратой живучести и поражением некрозом, вследствие чего начинает развиваться воспаление брюшины. Если остальные симптомы острой непроходимости кишечника остаются, а больной больше не ощущает боли, то имеем дело с исключительно, предельно серьезным состоянием, когда жизнь больного находится под непосредственной угрозой, а то и в опасности неизбежной гибели. Локализация места боли у самых маленьких детей в большинстве случаев совсем не помогает, а у более старших детей лишь очень немного. Если маленькие дети уже умеют говорить, то их сведение однотипное: "У меня болит животик, у меня болит пупочек!" В общем полагают, что боль в середине надчревной области выше пупка характерна для непроходимости верхнего отдела тонкой кишки, в то время как боль около пупка — для подвздошной кишки. Если непроходимостью поражен фиксированный отдел толстой кишки, то больной жалуется на боли в пораженной области, а при наличии препятствия в нефиксированном отделе толстой кишки — в середине, ниже пупка. Встречается также неопределенная, тупая боль в области слепой кишки, обусловленная растяжением слепой кишки, и, наконец, боли всего живота впереди, сзади, по сторонам, боли в области малого таза и диафрагмы, вызванные давлением увеличившего свой объем внутрибрюшного и внутрикишечного содержимого.
Вторым симптомом является рвота. Вначале это — рефлекторная рвота, позднее обусловленная препятствием, когда содержимое кишечника не может продвигаться в аборальном направлении и возвращается в желудок, вследствие чего больного рвет. Рвота тем заметнее, чем выше в кишечнике расположено препятствие. Непроходимость толстой кишки сопровождается рвотой только очень поздно. О "мизерере" — выбрасывании фекально зловонных рвотных масс — Jirasek пишет, что оно — скорее signum mali ominis, чем ценный симптом непроходимости и что оно должно из наших больниц исчезнуть точно так же, как facies Hippocratica при разлитом гнойном перитоните.
К рвоте — пусть она носит характер резкой, в глаза бросающейся рвоты или только незаметной тошноты и срыгивания — в случае приобретенной непроходимости относится без изменения все сказанное по поводу внезапной непроходимости кишечника на врожденном основании: из всех симптомов непроходимости она — самый постоянный и самый заметный симптом.
Третий симптом — расстройство проходимости кишечника, проявляющееся задержкой отхождении газов и стула. Содержимое кишечника ниже препятствия, будь то газы или стул, может, конечно, в начале заболевания отходить- это понятно, если учесть, что кишечник пытается путем напряженной, повышенной активности преодолеть препятствие, причем такая повышенная его активность проявляется не только выше, а также ниже препятствия. Подчас в последней порции такого стула обнаруживают кровь, более поздно отходит одна кровь, иногда со слизью, причем испражнение связанно с болезненным тенезмом. В анамнезе никогда не надо забыть узнать о возможно проделанных операциях.
Из числа общих объективных симптомов в начале заболевания мало что скажут пульс, дыхание, температура, кровяное давление. Температура может быть пониженная, нормальная, только позднее повышенная и высокая вследствие обезвоживания и инфарзации одного из отделов кишечника. Также пульс в начале заболевания мало изменен- только при дальнейшем развитии внезапной непроходимости кишок он может участиться, но обычно не пропорционально повышению температуры, как это имеет место у острых воспалительных процессов в брюшной полости при переходе воспалительного процесса в свободную брюшинную полость. Лучше всех это выразил Jirasek: "Если учащенный пульс при воспалении представляет собой руководство, намек, предупреждение, то у состояний непроходимости кишечника он является признаком шока или плохой приметой прогрессирующего, продвинутого опасного состояния, часто непоправимого. То же самое, более менее, относится также к кровяному давлению, изменения и перепады которого мало помогают при установлении диагноза, но могут быть строгим показанием к неотложному назначению антишоковой терапии.
Дыхание по мере развития болезни учащенное, поверхностное вследствие высокого выпячивания диафрагмы и приобретает реберный характер. Часто встречаются больные с продвинутой непроходимостью кишечника, имеющие на первый взгляд вид больного с воспалением легких.
Общее состояние больного сначала хорошее, подчас даже очень хорошее. Позднее начинают появляться симптомы шока. У больного развивается обезвоживание, сохнет язык, около рта имеются остатки рвотных масс, глаза запалые. В самых тяжелых, запущенных случаях может наступить также расстройство сознания — в таком случае больше нельзя проводить некоторые очередные детальные исследования больного, а необходимо, в первую очередь, заняться лечением с помощью вливания плазмы, капельных растворов, переливания крови, а также обеспечить аспирацию пищеварительного тракта. Неимоверно, насколько быстро в результате такой терапии иногда улучшается общее плохое состояние больного, благодаря чему впоследствии можно продолжить дополнительные детальные исследования или приступить к операции.
Раньше хирурги всегда определяли зловонность дыхания больного- молодое поколение часто зря про это забывает: сперва в нем чувствуют кислое содержание желудка, позднее гнойный, даже каловый запах и, наконец, трупный запах, который может являться признаком плохого исхода.
Местное обследование живота
На вид можно определить вздутый или асимметричный живот. Это вздутие может отсутствовать в случае врожденной непроходимости (см. с. 14)- оно может отсутствовать также у более старших детей и в случаях приобретенной непроходимости: если препятствие расположено высоко, если больной вследствие интенсивной рвоты опорожнил пищеварительный канал над препятствием и, наконец, у детей с развитой мускулатурой брюшной стенки или у полных детей.
Расценивая вздутие живота, необходимо учитывать его состояние при нормальных обстоятельствах. Хорошо в этом помогает условная линия, проведенная между мечевидным отростком грудной кости и паховой связкой:
- Пупок нормально расположен позади этой линии — живот челнковидный, впавший.
- Если пупок в проекции попадает как раз на эту линию — живот плоский.
- Если пупок расположен выше данной линии — живот вздут.
При механической непроходимости кишечника часто можно глазом
заметить контуры кишечных нетель. Но при более продолжительном течении болезни кишка над препятствием устает, расслабляется, вследствие чего контуров кишечных петель не видно. Иногда при совершенно нехирургических заболеваниях — воспалительных заболеваниях слизистой оболочки тонкой и толстой кишок — встречается до того усиленная перистальтика, что контуры кишечных петель видны очень хорошо. Несмотря на это, в данном случае нет кишечной непроходимости. Поэтому и необходимо расценивать контуры кишечных петель с учетом сказанного.
Аускультацией живота пренебрегают, хотя она представляет собой незаменимый метод обследования больного. Утверждают, что аускультационный центр живота расположен примерно в 1 —2 см правее под пупком. В этом месте хорошо прослушиваются звуки, издаваемые кишечником, в частности тонкой кишкой. Начиная с аускультативного центра, аускультацию проводят по всем направлениям с целью выявления места лучшей слышимости. Аускультация, однако, является методом, требующим, в первую очередь, времени, а также знания нормального аускультационного состояния живота при физиологических условиях: в этом случае слышны в интервалах 3—4—5 секунд короткие, не превышающие половину секунды-секунду звуки, хорошо слышимые, точно локализованные, с лишь совсем незначительным колебанием интенсивности.
При острой механической непроходимости эти звуки слышны намного лучше, так как распространение звука при метеоризме намного лучше. Они имеют типичный металлический или даже амфорический характер, характер крещендо-достижения вершины-декрещендо. Они свидетельствуют о повышенной активности кишечника, пытающегося преодолеть механическое препятствие. Они слышны, конечно, только на начальной стадии заболевания, пока кишечник еще не изнурился. Затем, наоборот, в животе воцаряется небольшая, большая или абсолютная, мертвая тишина, аналогичная таковой при паралитической непроходимости- в таком случае единственный, слышимый над затихшим, метеорически вздутым животом звук — передаваемый пульс брюшной аорты, исполняющий как будто роль погребального звона больному.
В учебниках, занимающихся более подробно аускультацией живота при кишечной непроходимости, часто очень подробно описывают необыкновенное разнообразие звуков, которые можно услышать в животе. Это иногда исключительно увлекательные, красочные и живые описания, интересные также с языковой, филологической точки зрения, так как отдельные авторы подчас пытаются даже поэтически справиться с описанием звуков внутри живота при нормальных и патологических обстоятельствах. Они, несомненно, поучительны. Но я лично полагаю, что лучший путь, как научиться их воспринимать и, прежде всего, расценивать — повседневная практика с больными. Опять хочется подчеркнуть то, что мы стараемся — увы, не всегда совсем успешно — буквально внушить нашим студентам-медикам и молодым врачам: уметь передвигать фонендоскоп с грудной полости на несколько сантиметров в дистальном направлении и научиться практически слышать нормальную и болезненно измененную, повышенную или пониженную жизненную активность в животе.
По поводу простукивания живота при внезапной непроходимости кишечника можно сказать, что чем больше растянуты кишечные петли газовым содержимым, тем заметнее барабанная форма живота. Разумеется, в случае жидкого или плотного содержимого кишечника перкуссия дает притупленный звук. В хирургии взрослых описаны некоторые знаки, в частности Maydl—Anschutz (высокий, металлический звук над расширенной слепой кишкой), Wahl (тимпанит, локализованный над удавленной петлей) и Kiwulla (звук металлического оттенка над расширенной, растянутой толстой кишкой). В хирургии детского возраста, однако, их значение в большинстве случаев весьма ограничено ввиду меньших размеров детского живота, а также часто ввиду другой патологическо-анатомической основы внезапной непроходимости кишечника. Аналогично путем перкуссии у детей не обнаруживают наличия свободной брюшной жидкости.
При пальпации непроходимого живота обычно не обнаруживают более заметной пальпаторной чувствительности к боли. По крайней мере в начале заболевания также не обнаруживают защитное напряжение брюшной стенки- она может быть растянута утонченная, но, обычно, не напряженная, подчас она слегка "пружинит", но иной раз она совершенно мягка. Это, однако, относится только к началу заболевания. Как только ущемленная, удавленная кишечная петля начинает подвергаться некрозу, вследствие чего развивается воспаление брюшины, защитное напряжение мышц встречается закономерно, но на сей раз оно больше не сигнализирует непроходимость кишечника, а перитонит. Через растянутую брюшную стенку, обычно, с трудом прощупывают больные органы внутри живота, например, расширенную кишечную петлю над препятствием. Их хорошо прощупывают при мягкой стенке, когда не раз удается обнаружить на ощупь сильно сокращающуюся над препятствием кишку.
К обследованию через прямую кишку относится то же самое, что указывалось по поводу острых врожденных процессов в брюшной полости.
Рис. 118. Локализации боли при непроходимости кишечника (но Jirasek) (объяснение он тексту)- 1 — нижний отдел тонкой кишки, 2 — признак Maydl-Anschtitz, 3 — верхний отдел тонкой кишки, 4 — нисходящая ободочная кишка, 5 — свободная толстая кишка.
Для своевременного и точного распознавания непроходимости кишечника необходимо рентгенологическое исследование.
Простая рентгенограмма при внезапной кишечной непроходимости выявляет типичную картину (рис. 118). Сперва в кишечнике скапливаются газы, вследствие чего вся брюшная полость растягивается, расширяется. Пузыри газа вначале имеют овальную форму, затем удлиняются, протягиваются в длину, приобретая даже форму длинных газовых колонок, вид шпилек для волос. Это вызвано тем, что по мере скопления газа в кишечной петле последняя дугообразно разворачивается под углом 180°. На простой рентгенограмме в стоящем положении можно выявить уровни свободной жидкости. У паралитической непроходимости таких уровней обычно больше, чем у механической непроходимости, причем они располагаются скорее рассеянно. Ввиду того, что на начальной стадии механической непроходимости перистальтика, обычно, усилена, вид этих уровней на данной стадии значительно изменяется. По мере усталости, изнурения кишечника над препятствием вследствие продолжительного течения болезни, а также вследствие сочетанной паралитической непроходимости, вид уровней больше не меняется. Если на простой рентгенограмме живота обнаруживают газовое содержимое также в сигмовидном изгибе прямой кишки, то имеют дело скорее с паралитической непроходимостью кишечника.
Что касается исследования с контрастной массой, то к нему относится то же самое, что указывалось в отношении врожденной непроходимости. Касательно ирригографии я ссылаюсь, в частности, на главу, посвященную инвагинации и врожденному мегаколону.
Расценивая рентгенограмму при заподозренном состоянии непроходимости необходимо с повышенной осторожностью подходить к новорожденным и, особенно, к недоношенным детям. В этом возрасте симптомы затрудненной проходимости пищеварительного канала не раз носят физиологический характер- они могут сопровождаться даже рвотой. У таких детей имеем дело с проявлением несовершенной слаженности функционирования нервной системы и функционирования кишечной стенки, но это позднее самопроизвольно приходит в норму. На простой рентгенограмме в висящем положении обычно превалирует картина метеоризма, появляются также симптомы начинающейся непроходимости, редко сопровождаемые появлением мелких уровней небольшой поверхности в об пасти тонкой кишки- они, однако, являются скорее проявлением расстройства тонуса кишечной стенки (Hladik, Rubin, Snobl).
Общие принципы лечения: При острой механической непроходимости содержимое кишечника скапливается над препятствием, кишечные петли растягиваются, расстраивается живучесть их стенки и ей угрожает некроз и перфорация. Что касается общего состояния, то у больного с внезапной непроходимостью кишечника наступает расстройство гуморальной среды. К этому прибавляется недостаточное питание, неблагоприятные нервные и токсические факторы, а также упадок кровообращения, даже шок.
Первоочередной задачей — точно так же, как в случае врожденной непроходимости — является аспирация содержимого желудка и кишечника над препятствием. Если даже у взрослых опасность вдохнуть желудочное содержимое на самом деле велика, то у детей она еще больше, так как в случаях непроходимости у детей самого маленького возраста от аспирации погибает больше детей, чем вследствие непосредственных последствий непроходимости. Поэтому первым императивом в случае непроходимости и является введение катетера в желудок. Его обычно вводят через нос и подключают к вакуум-отсосу, дающему не слишком сильное отрицательное давление: при слишком сильном отрицательном давлении может при отсасывании в узкий катетер попадать также слизистая оболочка желудка, закупоривая его- помимо этого, вследствие может появиться кровотечение слизистой. Поэтому необходимо отрегулировать отрицательное давление так, чтобы не превышать 20 см вод. ст. для маленьких детей. Вопреки этому катетер часто закупоривается и, поэтому, необходимо промывать его каждые полчаса шприцем. Цвет, консистенция и количество отсасываемой жидкости следует точно записывает или, но необходимости, хранить в ряде пробирок или баночек из под пенициллина.
У очень маленьких детей необходимо постоянное отсасывание содержимого желудка дополнить еще аспирацией с помощью шприца, минимально раз в час.
В результате в большинстве случаев удается заметно снизить растяжение живота, причем даже тогда, когда препятсвие расположено в нижних отделах пищеварительного тракта, благодаря чему в подавляющем большинстве случаев можно не прибегать к применению кишечного зонда.
Растянутый живот — очень опасное состояние, в частности у самых маленьких детей. Новорожденные дышат почти исключительно с помощью диафрагмы, вследствие чего абдоминальное растяжение оказывает очень неблагоприятное действие на дыхание. Поэтому следует немного поднять головную часть кроватки, чтобы гравитация оказывала контрдавление вниз против диафрагмы, выталкиваемой внутрибрюшными органами кверху.
От растяжения живота очень хорошо действует кислород, подаваемый в очень большой концентрации. Опасность подачи сильно концентрированного кислорода для глаз новорожденного хорошо известна и, поэтому, у таких детей концентрация кислорода никогда не должна превысить 30 %.
Еще до операции назначают антибиотики и витамины.
Наряду с декомпрессией пищеварительного тракта путем постоянного отсасывания важнейшей задачей при лечении любой кишечной непроходимости является устранение гуморального расстройства путем доскональной парентеральной терапии, рассмотрен в последней главе данной книги.
