Инвагинация - острые процессы в брюшной полости у детей

Инвагинация (intussusceptio)
Несмотря на то, что патогенез инвагинации до сих пор точно не известен, вполне возможно, что наряду с другими причинами (см. ниже) в ее возникновении важную роль играют прежде всего врожденные факторы, например, врожденная длинная и подвижная брыжейка и, быть может, также илеоколическая связка Swenson. Поэтому мы их и включаем в число врожденных состояний, хотя ясно, что у них наряду с врожденной почвой имеются также приобретенные причины. 

Рис. 54. а — Илеоцекальная и илеоколическая инвагинация- б — форма соленоида.
Raviich утверждает, что, по всей вероятности, именно Paul Barbette (1674) первым точно отличил инвагинацию от непроходимости кишок, вызванной другими причинами, и рекомендовал ее оперативное устранение (дезинвагинацию). Через 100 лет инвагинацию описал Hunter (1793). Еще в середине прошлого века это заболевание считали роковым, несмотря на то, что уже тогда делались попытки произвести дезинвагинацию с помощью клизм через прямую кишку или путем надувания воздухом (Mitchel, 1837). Первую успешную операцию выполнил, вероятно, Hutchinson (1871), но только известный датский педиатр Hirschsprung (1876) может гордиться целой серией успешно выполненных дезинвагинаций с помощью клизмы через прямую кишку. Диагностическую ирригоскопию внедрил в практику Ladd (1913), хоть она и не применялась в терапевтических целях. Hipsley (1926) сообщает о 100 больных, леченных гидростатическим давлением (физиологическим раствором). Вскоре как в диагностике, так и терапии начали применять контрастную массу, вводимую через прямую кишку.
Патологическая анатомия. При инвагинации — опасном заболевании раннего детского возраста, которое при позднем распознавании и несоответствующей терапии приводит к гибели больного, — происходит телескопическое внедрение одного отдела кишечника с соответствующей ему брыжейкой в другой, соседний отдел (рис. 54). Такое внедрение редко происходит в приводящем отделе кишечника, против направления перистальтики — так называемая ретроградная восходящая инвагинация —, но гораздо чаще имеет место в отводящем отделе по ходу перистальтики — нисходящая инвагинация.
Ввиду того, что при инвагинации внедряется не только кишка, а также брыжейка, очень быстро наступает расстройство кровообращения и нарушение жизненности внедренной кишечной петли. В маленьком детском возрасте, прежде всего у грудных детей, инвагинация является одним из самых важных острых процессов в брюшной полости. Если такое состояние возникает, то оно неизбежно и быстро прогрессирует, если его не лечить, то оно обычно — за очень редкими исключениями — имеет летальный исход.
До сих нор не выяснено полностью, каким образом в развитии инвагинации участвуют инвагинант и инвагинат:
а)   по мнению одних — части наружного цилиндра вворачиваются, превращаясь, таким образом, во внутренний цилиндр, причем головка инвагината остается без изменения, так как все изменения происходят в шейке-
б)  другие, наоборот, полагают, что внутренний цилиндр превращается в средний цилиндр, причем шейка остается неизмененной, а все изменения происходят в головке-
в)   наконец, в развитии инвагинации участвуют одновременно оба процесса.
Вследствие ущемления брыжеечных сосудов появляется накопление крови в венах, приводящее к отечному просачиванию, транссудации, кровотечению и, наконец, к некрозу, поражающему прежде всего головку внедренного отдела. Если болезнь затягивается, то серозные поверхности инвагинированной кишки склеиваются друг с другом или с инвагинированной брыжейкой, мешая, таким образом, дезинвагинации, будь она самопроизвольная или оперативная. Среди наиболее часто встречаемых типов инвагинации некоторые затруднения при точном распознавании может иногда вызывать илеоколическая, т. е. в восходящую ободочную кишку, и илеоцекальная инвагинация, т. е. в слепую кишку вместе с червеобразным отростком.

Этиология.

Среди взрослых больных, у которых инвагинация встречается очень редко, часто выявляют механическую причину: опухоль, полип и т. п.- у детей, наоборот, этот фактор встречается редко — тогда говорят о идиопатических инвагинациях.
В период 1950 — 1954 годов у нас из общего числа 84 оперированных имелись только 2 инвагинации этого типа (вторичные): причиной одной был полип, а второй дивертикул Меккеля. Сравнительно большое число вторичных инвагинаций приводит Zucha (12,5 %), Kraus (9,4 %), немногим меньше Gross (6 %). Цифры Mazal приближаются к нашим.
Сама большая доля раннего детского возраста в частоте этого заболевания уже показывает, что в сочетании факторов самым важным, по всей вероятности, является врожденный фактор, как, например, уже упомянутые отклонения и аномалии длины и фиксации брыжейки. Swenson обращает внимание на очередной фактор — так называемую lig. ileo-caecale, связку на пределе между терминальным отделом подвздошной кишки и слепой кишкой. Она образована брюшинной складкой, переходящей из терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки, и по ней проходит антимезентерийная артерия. Механизм инвагинационного действия этой связки заключается в том, что концевая петля легче выпадает в баугиниеву заслонку. Под давлением повышенной перистальтики это выпадение может превратиться в истинную инвагинацию. Этиологическая роль этой связки, однако, остается под вопросом: большинство инвагинаций дезинвагинируются без рассечения этой связки, причем рецидивы все таки не появляются более часто, чем у 1 %.
Из внешних, посторонних факторов, принимающих участие в возникновении инвагинации, приводят следующие:

1. Изменение пищевого режима ребенка, в особенности переход от исключительно жидкой молочной пищи на более плотную смешанную пищу.
2. Инвагинация подчас возникает в конце или после острого воспаления слизистой оболочки тонкой кишки. Этиологическим фактором в этом случае считают расстройство перистальтики. У этих — к счастью редких — инвагинаций часто встречаются ошибки и заблуждения: начало инвагинации принимают за ухудшение основного леченного заболевания (острой диспепсии, токсической диспепсии), а только тогда, когда обыкновенная терапия остается безрезультатной, когда состояние ребенка ухудшается и местные и общие симптомы становятся все более выразительными, заподозревают кишечное вворачивание, инвагинацию, но не раз поздно, так как распознавание на самом деле очень затруднительно. Поэтому результаты лечения у этих детей бывают более плохими, помимо прочего потому, что такие дети ослаблены основной инфекцией (Elefant, Гоsovsky).
3. Гипертрофированная лимфатическая ткань в терминальном отделе подвздошной кишки или образованное ею кольцо вокруг баугиниевой заслонки, создающее своеобразное устье, может способствовать возникновению инвагинации. Duhamel обращает внимание на сезонное появление инвагинаций, которые встречаются в большем количестве в период острых брыжеечных лимфаденитов и вообще острых инфекций верхних дыхательных путей. С другой стороны, однако, известно, что при экспериментальной инвагинации большой местный отек влечет за собой укрупнение и утолщение лимфатических узлов. Большинство авторов приводят, что в целой одной пятой случаев дети одновременно поражены заболеваниями верхних дыхательных путей, в том числе отитом, и что заметно определяется утолщение лимфатических узлов у 35 % оперированных.
4. Duhamel обращает внимание на то, что кривая частоты инвагинаций поднимается по мере подъема пилоростеноза, и задает вопрос о наличии какого-то спастического фактора, действующего в обоих случаях.
5. Вину приписывают более развитой жировой ткани около фиксации брыжейки к кишечнику, которая при повышенной перистальтике может стать причиной инвагинации.
6. Аллергические состояния. Интерес представляет собой наблюдение из южной Африки (Wangesteeri), где водится специальная разновидность мухи-овода, откладывающей яйца в кожу овец. С момента начала вывода личинок овцы часто поражены инвагинацией.
7. Приводят случаи, когда инвагинация может возникнуть в течение коклюша.
8. Kossakowski и Sztaba обращают внимание на аналогию между илеоцекальной инвагинацией и выпадением прямой кишки, приписывая вину более подвижному слою слизистой оболочки кишечника.
9. Раритетом является наблюдение из клиники братьев May, показывающее, насколько легко вводится в действие механизм, вызывающий инвагинацию: илеоцекальная инвагинация образовалась при отсасывании длинным зондом кишечника в случае кишечной непроходимости — раз непосредственно при отсасывании, а второй после него.
10. В последнее время удалось доказать некоторую причинную связь между инвагинацией и инфекцией аденовирусом типа I (Zachary). Дети с инвагинацией подвергались вирологическому исследованию (пробы из горла, стула, лимфатических узлов), а также серологическому исследованию. Присутствие аденовирусов было выявлено намного чаще у детей с инвагинациями и брыжеечными лимфаденитами, чем у контрольных случаев (Bell и Styn, 1962, Gardner, 1962, Ross, Potter и Zachary, 1962) Эти наблюдения совпадают с результатами, полученными Sztaba и Laska.

Наша диаграмма 1, в которой приводится перечень наших больных по временам года, поддерживает — по крайней мере частично — эту точку зрения: самое большое число заболеваний нами наблюдалось в апреле, т. е. в период большой частоты вирусных заболеваний.

Диаграмма 1. Перечень детей с инвагинацией по временам года.

1. В тропической Африке наблюдаются более частые, подчас буквально эпидемически появляющиеся инвагинации в период праздников туземцев, уборок урожая, когда туземцы едят чрезмерное количество специального сорта бананов.
2. Ravitch (19Л9) обратил внимание на то, что инвагинации встречаются гораздо чаще, чем можно ожидать на основе результатов брюшных операции — в частности почечных — экспериментального характера у животных. То же самое наблюдают у детей, у которых в послеоперационный период (например, после резекции сужения аорты, операции ущемленной грыжи, нефректомии, опухоли Вильмса, пробаторного эксциза симпатобластомы, аноректальных аномалий) инвагинация возникает намного чаще, чем могли ожидать. Мы сами наблюдали инвагинацию под давлением после нефректомии по поводу опухоли Вильмса, после операции врожденного мегаколона и диафрагмальной грыжи, а также после образования секвестра легких. Вначале, обычно, заподозревают кишечную непроходимость на почве адгезий. Ввиду того, что у ребенка на животе имеется свежая оперативная рана и его живот, как правило, вздут, опухоль пальпацией не обнаруживается, тем более, что в большинстве случаев поражена тонкая кишка- поэтому даже ирриго — если оно вообще показано — ничего не решает. В результате этого детей лечат с опозданием, диагноз при операции бывает сюрпризом, а результаты плохие. Поэтому исключительно важно знать об этой послеоперационной разновидности инвагинации.

Что касается анатомической причины, то мы установили ее только у 2,4 %, т. е. у более чем 97 % остался этиологический фактор не раскрытым. Внимания заслуживает частота заболевания по возрастным группам (диаграммы 2, 3).
Подавляющее большинство составляют дети до 1 года возраста, наиболее часто грудные дети 6—7 месяцев.

Диаграммы 2, 3. Частота заболевания инвагинацией по возрастным группам.
Более часто поражаются мальчики: в нашем наборе 65 %, причем в большинстве случаев здоровые, хорошо развитые и упитанные, скорее более полные. Частота заболевания но возрастным группам, по нашему мнению, довольно легко объяснима уже упоминаемыми врожденными аномалиями длины и фиксации брыжейки. Мы ведь знаем, что эта фиксация в большинстве случаев полностью закончена еще до рождения ребенка, но нередко затягивается до конца первого года жизни.