Острый холецистит и холелитиаз - острые процессы в брюшной полости у детей
Несмотря на то, что в специальной медицинской литературе встречаются многочисленные работы, посвященные острому холециститу и холелитиазу в детском возрасте, особенно у детей старше 10 лет, все таки эти заболевания встречаются у детей сравнительно редко, вследствие чего с ними при острых процессах в брюшной полости не дифференцируют в рамках дифференциальной диагностики. В период 1950—1955 годов мы оперировали только двух больных с острым перфоративным холециститом- на протяжении того же периода погибли и подверглись вскрытию только два грудных ребенка, погибшие от перфоративного холецистита. В 1957 году мы оперировали грудного ребенка 7 недель с желчным перитонитом. Havlujova—Zukrieglovd (1966) описала за 5-летний период всего 29 случаев — ни один из них не был моложе 10 лет: 3 острых холецистита, 6 подострых, 3 хронических с внезапным обострением- желчнокаменная болезнь ею обнаружена у 7 детей, а дискинезия у 10. Ни в одном случае заболевания не понадобилась операция по срочным показаниям по поводу острого процесса в брюшной полости. В 1978 году мы оперировали грудного ребенка по поводу паховой грыжи. В послеоперационный период, во время его лечения в клинике, у него возникла внезапная, острая непроходимость кишечника. Причина — гангренозный желчный пузырь, в сращениях ущемляющий, сдавляющий тонкую кишку. Ребенок излечился.
Симптомом острого холецистита является, прежде всего, боль, неопределенно локализованная ниже правой реберной дуги, рвота, предшествуемая тошнотой, а также запор, подчас также понос. У ребенка повышенная температура и при пальпации живота обнаруживают в большинстве случаев рассеянное ощущение пальпаторной боли ниже правой реберной дуги, а только в порядке исключения прощупывают увеличенный, болезненный желчный пузырь. Ввиду редкости этого заболевания в детском возрасте, а также часто не совсем убедительных симптомов, у детей заподозревают скорее острую непроходимость кишечника или острый аппендицит, чем острое воспаление желчного пузыря, которое распознают только во время операции.
У взрослых воспаление желчного пузыря обычно начинается с раздражения камнем, который мог блокировать проток желчного пузыря. У детей, наоборот, важную роль играет инфекция. У них часто можно наблюдать взаимосвязь с проделанной инфекцией, наиболее часто дыхательных путей. Этиологическим фактором бывает пневмококк, b. coli, сальмонеллы, причем конкременты (камни) обычно отсутствуют.
Лечение острого холецистита у детей в большинстве случаев консервативное. Оно заключается в даче антибиотиков широкого спектра действия, в прикладывании согревающих компрессов, покое в постели и чайной диете. Если вопреки этому симптомы не стихают, в частности, боли при пальпации не проходят, если, помимо этого, появляются признаки раздражения брюшины, если повышается температура и в картине крови увеличивается число лейкоцитов, то лучше оперировать. При операции удаляют желчный пузырь- в случае большого отека в области шейки желчного пузыря, мешающего досконально и анатомически точно изолировать и наложить лигатуру пузырного протока, рекомендуют выполнить скорее холецистостомию (Gross), считая ее в таком случае более надежной.
Острый холелитиаз (желчнокаменная болезнь) встречается, по Ladd и Gross, более часто, чем воспаление желчного пузыря. Havliijovd-Zukrieglova, наоборот, полагает, что у детей воспалительные заболевания встречаются более часто, чем желчно каменная болезнь. Сочетание обоих патологических состояний, т. е. холецистита и холелитиаза, встречается до того часто, что не всегда представляется возможным решить, что является первичным и что вторичным, производным: желчные камни способствуют воспалению желчного пузыря и воспаление желчного пузыря принимает участие в их образовании. В настоящее время, кажется, нет сомнений в том, что в значительном числе случаев желчно каменная болезнь желчного пузыря взаимосвязана с таким гемолитическим заболеванием, как, например, врожденная, семейная гемолитическая желтуха, сфероцитоз или другие гемолитические заболевания. Pickett даже утверждает, что у детей вряд ли может встретиться желчнокаменная болезнь, у которой в истории болезни не предшествовало бы какое-нибудь гемолитическое заболевание.
Острая простая желчнокаменная болезнь без закупорки желчного протока или общего желчного протока проявляется, прежде всего, типичными коликами желчного пузыря.
Это — очень сильные, резкие, сжимающие боли, внезапно и резко начинающиеся, характера приступа, вызванные судорожными сокращениями желчного пузыря и желчного протока. В большинстве случаев они локализованы под правой реберной дугой, распространяясь поясом вокруг живота, и иррадиируют типично под правую лопатку. Для этих желчных колик характерно именно то, что они начинаются внезапно, резко, неожиданно. Они очень интенсивные, намного хуже, чем, например, таковые при воспалении брюшины или острой непроходимости, вследствие чего больной часто стонет и кричит. Отдельные приступы разной продолжительности. Раз они длятся лишь несколько минут и повторяются только через несколько недель или месяцев, другой раз приступ длится несколько часов и повторяется ежедневно. Приступы желчной колики обычно спровоцированы диететической ошибкой, особенно чрезмерным приемом жирной пищи. Боли связаны с тошнотой и рвотой. Для колики характерна очень страшная боль и ее резкое внезапное начало, причем этим крупным субъективным жалобам заметно противостоит сравнительно небольшой объективный диагноз, как общий, так и местный. Пульс и дыхание не ускорены, температура не повышается. Брюшные стенки мягкие, эластичные, без защитного напряжения мышц. Боли при пальпации никак особенно не выражены.
Содержащий камни желчный пузырь пытается избавиться от них резкими сокращениями. Раз они свободно отходят в двенадцатиперстную кишку, а другой они, однако, застревают и заклиниваются, наиболее часто в желчном протоке и большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если они закупорят желчный проток, то желчный пузырь не может ни наполняться желчью из общего желчного протока, ни опорожняться- в таком случае он наполняется только слизистым секретом собственной слизистой оболочки, увеличиваясь вплоть до появления водянки, и в случае сочетания гнойной инфекции может появиться эмпиема желчного пузыря. Гнойное воспаление может распространяться от слизистой оболочки желчного пузыря дальше, поразить его мышцы и серозную оболочку, вследствие чего может наступить некроз и перфорация его стенки подобна таковой при прогрессирующем остром аппендиците. Тогда и начинается серьезное воспаление брюшины, характеризуемое резким ухудшением общего состояния больного, у которого еще раньше имелись желчные осложнения. Больной в таком случае жалуется на резкое обострение имеющихся болей в области желчного пузыря. Типичная "иррадиация" боли становится еще более заметной, вдохи становятся все более болезненными и поверхностными вследствие острой, резкой, колючей боли в области правой лопатки. Субъективные осложнения больного быстро усугубляются, а через несколько часов острые боли превращаются в рассеянные. Перфорация обычно сопровождается ознобом и лихорадкой. Общее состояние больного серьезное: у него наблюдают брадикардию, но только относительную, так как у него обычно повышенная температура лихорадка. Могут у него также наблюдать желтушную окраску кожи- в моче почти всегда содержатся желчные красители.
Диагноз не представляет собой никаких затруднений, если в истории болезни не проглядеть предыдущие заболевания желчного пузыря- течение этого заболевания, острое, резкое повышение температуры с одновременным увеличением болей и пальпаторным диагнозом, т. е. ярко выраженное, отчетливое ощущение боли и защитное напряжение мышц под правой реберной дугой, которое быстро распространяется также на правую подвздошную область.
Рассеянное, разлитое воспаление из перфорированного, воспаленного желчного пузыря — но также без перфорации, как будет рассмотрено сейчас — к счастью, встречается довольно редко- в большинстве случаев воспалительный процесс локализуется, покрывается оболочкой, к стенке желчного пузыря прилипают сальник, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка, вследствие чего возникает адгезивный перихолецистит, воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря, чья судьба тройная:
а) воспаление стихает и инфильтрат рассасывается
б) образуется печеночный нарыв
в) гноящийся процесс распространится в двенадцатиперстную, тонкую или толстую кишки, прилипнувшие к желчному пузырю, и гноящееся содержимое вместе с камнями опорожняется в пищеварительный аппарат. Если большой желчный камень закупорит просвет тонкой кишки, образуется редко встречаемая желчная непроходимость.
