Паралитическая непроходимость кишечника - острые процессы в брюшной полости у детей
Функциональная (динамическая, неврогенная) непроходимость делится на спастическую и паралитическую. На протяжении более четверти века мне не довелось встретить спастическую непроходимость в детском возрасте. Несмотря на то, что при лапаротомиях но самым разным причинам наблюдались судорожные спазмы целых отделов тонкого кишечника, они никогда не вызвали непроходимости. Поэтому вопрос спастической непроходимости здесь и не рассматривается. У детей, скорее всего, спастическая непроходимость может сопутствовать вызванной аскаридами острой кишечной непроходимости, где, вероятно, непроходимость кишечника вызвана как закупоркой паразитами, так и судорогами пищеварительного канала вследствие действия их токсинов, так что дело имеют со смешанной, сочетанной непроходимостью: механической вследствие закупорки и спастической. Итак, в настоящем разделе внимание уделено только паралитической непроходимости, имеющей намного более важное значение для детского возраста.
С этиологической точки зрения это — токсино-инфекционная, продуктовая паралитическая непроходимость после травмы живота, а также головного мозга и спинного мозга, и послеоперационная (после операций живота, а также грудной клетки и т. д.), вследствие поражения кровообращения, гипопротеинемии и гипокалемии.
После оперативных вмешательств в брюшной полости обычно развивается более или менее выраженный парез, полупаралич, способный — в порядке исключения — привести к отчетливо выраженной паралитической непроходимости. Послеоперационная паралитическая непроходимость, однако, может развиться также после операций вне брюшной полости, например, после вмешательств в грудной полости. Если при лапаротомиях можно наряду с чисто механическим воздействием на кишечник обвинить также возможное действие крови или легкой инфекции в брюшной полости, то в остальных случаях ее приписывают рефлекторным действиям. Чисто рефлекторное действие может иметь место, например, при внутрибрюшных скручиваниях, в частности, у стебельчатых образований, при почечных коликах, при тупых травмах живота. Паралитическая непроходимость нередко образуется при патологических, в частности воспалительных процессах в забрюшинной области, при операциях почек. Также кровотечение в забрюшинной области, и, например, перелом позвонков не раз сочетается с парезом кишечника или даже явной паралитической непроходимостью (Hnevkovskij и соавт., Jirasek, Niederle).
Причиной продуктовой, пищевой паралитической непроходимости может быть непроходящая пища, вызывающая чрезмерное брожение в кишечнике. Это относится, в частности, к чрезмерно богатой целлюлозой пище во время недостатка (здесь важную роль играет также одновременная гипопротеинемия)- в этом смысле дурной славой пользуется неспелая кукуруза, неспелый мак, а в последнее время нашумевший латиризм. Мне самому пришлось наблюдать на самом деле ужасную паралитическую непроходимость у девочки 8-летнего возраста после чрезмерного приема большого количества сырых дрожжей.
Полупаралич (парез) кишечника наблюдается также при травмах центральной нервной системы, при инфекционных процессах (менингит, пневмония, общая пиогенная инфекция).
В последнее время были описаны острые состояния непроходимости вследствие введения симпатиколитических веществ, например, гексаметония, которые из-за незнания были сочтены механической кишечной непроходимостью и подверглись операции. Аналогичные последствия вызваны также цитостатическими средствами.
С точки зрения практических потребностей детской хирургии необходимо подчеркнуть именно паралитическую непроходимость при гнойных воспалениях брюшины, а также парез кишечника вплоть до паралитической непроходимости при тяжелых поносах у грудных детей.
- Паралитическая непроходимость при воспалении брюшины. У нее несколько причин. Прежде всего, это, несомненно, сама инфекция брюшины, представляющей собой самую большую серозную оболочку в человеческом теле. Затем сама операция, даже если ее выполнили как можно бережно и по-настоящему физиологически. Наконец, расстройство обмена веществ, вплоть до гуморального, связанное с падением уровня хлоридов, калия и белков крови.
Первый симптом — ощущение вздутия, которое постепенно усиливается и больной начинает жаловаться на боли в животе. Они вызваны вздутием брюшной стенки и растяжением кишечных петель. Боли, обычно, не носят коликообразного характера, как это наблюдается при механической непроходимости. В связи с подъемом диафрагмы у больного могут появиться значительные затруднения с дыханием. Затем больной срыгивает и, наконец, его рвет. Рвота, хотя не столь бурная, затем неотъемлемо сочетается с непроходимостью до тех пор, пока не пройдет или не приведет к плохому исходу. В ее отношении можно сказать то же самое, что подчеркивалось уже несколько раз, о чем, по нашему опыту, необходимо постоянно напоминать: рвота — наиболее постоянный среди симптомов непроходимости, хотя в случае паралитической непроходимости она не бросается больше всего в глаза, как, например, при острой механической непроходимости кишечника. Ни газы ни стул не отходят, если, конечно, паралитическая непроходимость не сочетается с базисным, основным заболеванием — поносом. К общим симптомам относится в принципе все, что указывалось в отношении механической непроходимости.
При местном обследовании живота регулярно выявляют вздутый как бочка живот с растянутой стенкой. Не видна ни перистальтика, ни окончание кишечных петель- исключение может составить паралитическая непроходимость при энтероколите грудных детей. Важное значение имеет аускультация: если при аускультации на протяжении нескольких минут в животе слышна лишь мертвая тишина, то этим, обычно, подтверждается диагноз паралитической непроходимости. Аускультацию можно применить для установления обратимости кишечного паралича: аускультацию производят после вызова подвижности кишок с помощью внутривенной инъекции экстракта задней доли гипофиза. Если непосредственно после инъекции слышны активные кишечные звуки, то это признак становления перистальтики, а прогноз, в данном случае, преимущественно благоприятен. Если, однако, внутривенная инъекция не вызовет активных кишечных звуков и больной не начинает жаловаться на судорожные боли в животе или на позывы на стул, то имеют дело с очень серьезной формой паралитической непроходимости с обычно неблагоприятным прогнозом. Перкуссия показывает разную степень симметричного метеоризма- в тяжелых случаях уменьшается или даже исчезает притупленный звук при перкуссии печени, поворачивающейся на грань. При пальпации обнаруживают растяжение брюшной стенки без особой пальпаторной чувствительности. Обычно не прощупывается окоченение кишечных петель, стремящихся к преодолению механического препятствия, как это наблюдают при механической непроходимости. Обследование через прямую кишку неизбежно, но для диагноза паралитической непроходимости оно мало что дает- оно, однако, может помочь исключить механическую непроходимость. На обзорной рентгенограмме живота в вертикальном положении выявляют многочисленные уровни в растянутых петлях тонкой и толстой кишок- газы содержатся также в сигмовидном искривлении прямой кишки.
Консервативное лечение. В первую очередь опять производят декомпрессию кишок с помощью введенного в желудок катетера. У детей надо стараться обойтись без энтеростомии, цекостомии. Важное значение имеет достаточная дача кислорода и доскональное парентеральное питание с применением целевой дачи заменяющих растворов плазмы, крови и целой шкалы витаминов. Без антибиотиков нельзя никак обойтись. В случае явной паралитической непроходимости повторно назначают простигмин- целесообразно ввести ректальную трубочку или небольшие ректальные клизмы.
Как долго можно лечить консервативным методом? В случае истинной паралитической непроходимости можно почти всегда обойтись без операции. Если терапия остается без эффекта, то необходимо вновь задуматься — если, конечно, не иметь дело с заканчивающимися случаями заболевания — о том, нет ли здесь все-таки механических причин, то есть не имеем ли дело со смешанной, сочетанной непроходимостью, которую необходимо оперировать. Мы в большинстве случаев не затягиваем консервативное лечение более чем на 48 часов, хотя успешное консервативное лечение в порядке исключения продолжалось на протяжении нескольких суток. Но иной раз — в случае преобладания механического компонента — лечение не надо затягивать дольше, чем необходимо для надлежащей, но, в первую очередь, быстрой подготовки больного к операции.
Кажется, будто бы дифференцировка паралитической непроходимости с механической не представляет собой никакой трудности. Теоретически, конечно, это верно, но на практике не всегда. Только течение болезни после начала терапии, причем правильной, покажет, паралич ли это или механическое препятствие. В случае механической непроходимости наступает улучшение состояния больного, благодаря чему можно оперировать, а паралитическая непроходимость проходит полностью, если, конечно, не иметь дело, например, с паралитической непроходимостью в заключительной стадии перитонита.
- Паралитическая непроходимость при тяжелом поносе у грудных детей. Небольшие функциональные расстройства кишечной перистальтики встречаются почти регулярно в начале токсической диспепсии. Благодаря соответствующей терапии они могут быстро стихать даже через несколько часов, не позднее 1 —2 дней, не вызывая, обычно, особых затруднений. При систематическом исследовании, в частности рентгеновском, можно обнаружить многочисленные, подчас серьезные отклонения от нормы. Желудок с громадным газовым пузырем обычно растянут. Уровень жидкости в желудке сохраняется даже через несколько часов после приема ребенком пищи. В порядке исключения на брюшной стенке наблюдают перистальтические волны желудка, аналогичные волнам при пилоростенозе. Ранная рвота при гиперкинезе и поздняя при скоплении содержимого желудка объясняются быстрым чередованием периодов облененной или исчезнувшей перистальтики, а также несоразмерно усиленной перистальтики. Часто наблюдают растянутые газами кишечные петли. На обзорной рентгенограмме бросается в глаза усиленная яркость живота, и уровни жидкости в кишечных петлях раз одиночны, другой множественны. Если они коротки и если их ось вертикальна, то они, обычно, относятся к тонкой кишке- если они, наоборот, длинные с горизонтальной осью, то, в большинстве случаев, относятся к толстой кишке.
Более редкими, но более серьезными являются функциональные расстройства проходимости кишечника при тяжелом поносе у маленьких, в большинстве случаев дистрофических грудных детей. На первый план выходит картина заметно вздутого живота с уровнями жидкости, перекрытыми пузырями газа. В самых тяжелых случаях это, на самом деле, картина паралитической непроходимости независимо от того, прекращено ли отхождение газов и испражнение стула или у больного ребенка понос, вследствие чего, собственно говоря, не хватает одного из типичных симптомов непроходимости: прекращения проходимости кишок. Для этих серьезных состояний Mydlil, Polacek и Valik ввели меткое название "синдром вздутия живота с кишечным парезом при поносах". Детей с этим синдромом они подразделили на острую и рецидивирующую группы.
- Острый синдром вздутия живота с кишечным парезом при поносе:
а) Начальный острый нарез. На первом плане клинической картины находится изображение уровней, перекрытых пузырями газа. Оно встречается сразу, с самого начала заболевания. Детей с этим синдромом, обычно, направляют в хирургические отделения по поводу заподозренного острого процесса в брюшной полости, в частности, острой механической непроходимости кишечника, особенно, если неправильно расценили анамнез и не установили наличие поноса. Разумеется, необходимо тщательно следить за тем, чтобы не проглядеть "обструкционный энтероколит" при болезни Гиршпрунга.
б) Острый парез, осложняющий лечение поноса. Он появляется только после возобновления дачи пищи при перегрузе пищеварительного аппарата при сохранившемся поносе. Эти состояния часто встречающиеся и серьезны.
- Рецидивирующий синдром вздутия живота с кишечным парезом при поносе поражает тех детей, у которых понос рецидивировал или затянулся. Кишечный парез появляется только после некоторого, более продолжительного улучшения состояния в период репарации. У детей подчас обнаруживают небольшую аномалию, наиболее часто врожденную, причем основным симптомом является понос, а не признаки, ведущие к подозрению аномалии (Mydlil, Polacek, Valik).
Дифференцировать эти функциональные расстройства с хирургическими осложнениями поноса может подчас составить большую сложность, в частности, если понос прекрывает симптомы механической непроходимости (высокая степень инвагинации на тонкой кишке, заворот, сверток склеенных кишечных петель, непроходимость вследствие изгиба, удавление рубцовым тяжем), а другой раз, наоборот, быть совершенно простым делом (обнаружение пневмоперитонеума при язвенном энтероколите с перфорацией), но в большинстве случаев представляется почти всегда возможным.
Дифференциальный диагноз с паралитической непроходимостью, при которой в большинстве случаев операция противопоказана, и с механической непроходимостью или перфоративным воспалением брюшины уже рассматривался выше.
Путем временного прекращения питания через рот, аспирации содержимого желудка, соответствующей парентеральной терапии и антишоковой терапии, установления этиологии поноса, введения антибиотиков в зависимости от чувствительности обычно можно дифференцировать паралитическую непроходимость с хирургическим осложнением поноса. Если при правильном лечении наступает улучшение общего состояния и местного диагноза, то, как правило, по всей вероятности не имеем дело с хирургическим осложнением.
Итак для распознавания и серьезного принятия решения, лечить ли консервативным методом или оперировать, не всегда достаточно одного единственного обследования, а необходимо его повторно, все снова и снова, проводить, подводя итоги и взвешивая все общие и местные синдромы, динамически учитывая течение болезни. Не одно обследование, а течение болезни является наиболее важным для распознавания заболевания. Предпосылкой этого является доскональное знание принципов регидратации, антишоковой, противовоспалительной и вообще всей поистине комплексной терапии: неправильный подход может привести к ухудшению состояния, что, в свою очередь, может повлечь за собой неправильные диагностические выводы, т. е. лишнюю операцию или, наоборот — что еще хуже — позднюю операцию. То и другое в этом маленьком возрасте у ослабленных основным заболеванием детей представляет собой серьезную и не раз трагическую, роковую ошибку. Если, например, при обоснованном подозрении острого воспаления аппендикса рекомендуют руководствоваться принципом: если ты сомневаешься, если не уверен, то вскрой живот!, — то такой подход нельзя рекомендовать во всех случаях поноса: пробаторную лапаротомию не надо применять только для одной дифференцировки паралитической непроходимости с истинным хирургическим осложнением поноса. С другой стороны, однако, если хирургическое осложнение поноса не распознано, то ребенок лишен единственной возможности спасения жизни, заключающейся в неотложной операции. Поэтому также здесь необходимо продуманно руководствоваться следующим принципом: при колебании оперировать, но, в то же самое время, не забывать, что раннюю непроходимость не раз оперируют преждевременно, а позднюю поздно.
