Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка - острые процессы в брюшной полости у детей
Высокое местоположение слепой кишки — ретроцекальный аппендикс — подвижная слепая кишка (caecum mobile)
Эти три врожденные аномалии сами по себе лишь редко бывают причиной острых процессов в брюшной полости- поэтому даем только краткое их описание.
- Высокое местоположение слепой кишки может вызвать большие диагностические сомнения, даже ошибки, если при этом необычном положении появляется воспаление червеобразного отростка. Кроме того, если при этом высоком положении слепой кишки не произойдет слияние брыжейки тонкой кишки с задней брюшной стенкой, то может опять образоваться заворот всей тонкой кишки.
- Аппендикс, лежащий позади слепой кишки (Appendix retrocaecalis) слишком хорошо знаком хирургам- меньше, однако, известно, что это аномалия, вызванная неправильным поворотом кишечника. Воспаление червеобразного отростка представляет собой часто коварное заболевание, выявляющееся только очень скупыми, невыразительными симптомами, вследствие чего оно трудно распознается- ежели его все таки диагностируют, то его из-за сравнительно хорошего состояния больного и мнимого покоя недооценивают, в результате чего могут иметь место опасные последствия и даже гибель. Jirdsek обращает внимание на то, что именно воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки (ретроцекально), часто вызывает так называемое двух- и трехфазисное воспаление брюшины.
- Подвижную слепую кишку (caecum mobile) описал в ЧССР подробно Petrivalsky (1942). Но теперь мы больше не полагаем, что подвижная слепая кишка так часто является причиной заболеваний и осложнений, как считали прежде. Конечно, данная аномалия имеет значение в том смысле, что червеобразный отросток может занимать любое положение в брюшной полости и в случае возможного воспаления не быть распознанным- довольно редко образуется также заворот подвижной слепой кишки.
Намного важнее то, что есть больные, которые жалуются на неопределенную, подчас даже резкую боль в животе, рвоту и вздутие живота. Аппендикс у них часто удален, причем на нем не были обнаружены обыкновенные воспалительные изменения или найдены только изменения, описанные как "appendicitis асс. simplex" или "appendicitis chronica". Часто среди них дети, леченные по поводу "циклической", "ацетонемической", "хронической диспепсии", "целиакии" и даже "ментальной анорексии". Дети с острой кишечной непроходимостью, вызванной неправильным поворотом кишечника, попадают к хирургу с первыми симптомами, в большинстве случаев очень острыми, обычно тотчас после родов, в то время как симптомы этой болезни на фоне подвижной слепой кишки у детей старшего возраста менее выразительны, носят часто перемежающийся характер, вследствие чего — как указывалось выше — их нередко лечат как хронические расстройства пищеварения, дискинезии и т. п. (Vychytil, Tosovsky). Таких детей не редко считают невропатами, а иногда даже психопатами. Мы не раз лечили таких больных, избавляя их простым оперативным вмешательством от "неврастенических" затруднений.
Все такие больные должны тщательно обследоваться рентгенологом, имеющим опыт по работе с детьми. Gross специально обращает внимание на старших детей с клинической картиной, напоминающей целиакию. Если у них обнаруживают не полностью повернувшуюся слепую кишку, то, переместив ее налево и освободив основание брыжейки, можно их состояние значительно улучшить и даже излечить. Gross полагает, что расстройство в венозном возврате в тонкой кишке является причиной нарушения абсорбционной способности, на которую можно оказать благоприятное воздействие путем хирургического вмешательства. Несомненно то же самое относится к возврату лимфы.
Больных с подвижной слепой кишкой делят на две группы:
а) Слепая кишка подвижна, но брыжейка тонкой кишки правильно фиксирована на косой линии слева вверху от начала верхней брыжеечной артерии по направлению вправо вниз. У таких больных рекомендуют прикрепить, подшить слепую кишку несколькими швами к правильному месту (Petrivalsky).
б) Слепая кишка подвижна, но помимо этого также брыжейка не фиксировалась надлежащим образом к задней брюшной стенке. В этом случае легче, быстрее и, что основное, надежнее рассечь брюшину вправо от печеночного изгиба, вследствие чего вся правая половина толстой кишки соскользнет в левую половину брюшной полости (см. рис. 43).
На этом мы и заканчиваем описание клинических проявлений расстройств поворота кишечника, разработанных Ladd, которому принадлежит основная заслуга за распознавание этих состояний. Его описание простое, меткое и тонкое, а для практических нужд непревзойденное. Таким же способом излагают материал Gross и, например, Swenson, анализ данной проблематики которого еще больше сжат. Несмотря на это в последние годы наблюдается стремление классифицировать эти состоянии более подробно.
При возникновении позиционных аномалии могут иметь место 3 механизма, которые могут взаимно сочетаться друг с другом:
- Расстройство зародышевого вращения кишечника.
- Расстройство взаимного роста отдельных отделов кишечника (например, caecum subhepaticum при недостаточном развитии восходящего отдела толстой кишки или образование ненормальных изгибов по всей толстой кишке).
- Недостаточная фиксация мегаколона (mesenterium commune).
Что касается расстройств вращения, то их можно разделить на случаи, когда вращение вообще не состоялось или произошло не полностью (расстройства степени вращения), и на случаи с вращением в обратном направлении или с вращением, направление которого поочередно меняется (расстройства направления вращения).
Наряду с этими расстройствами вращения не раз встречаются дополнительные изменения местоположения, в особенности проксимального отдела толстой кишки, а также с дополнительными вращением рукава пупочной петли (заворот).
Эти вторичные изменения местоположения необходимо отличать от зародышевых изменений вращения: они возникают вследствие расстройства взаимных сращений отдельных отделов кишечника, а также недостаточной фиксации мезентерия к задней брюшной стенке. Для более точного определения патологическо-анатомического состояния в брюшной полости — что может быть весьма затруднительной задачей — служат по Grob следующие показания:
а) Гастродуоденальная и пупочная петли вращаются совершенно независимо друг от друга: либо в одинаковом направлении, либо в обратном, противоположном. Взаимная независимость может доходить до того, что, например, двенадцатиперстная кишка совершает нормальный поворот, а желудок вращается в обратном направлении.
б) О направлении, в котором в первом периоде совершила поворот на 90° пупочная петля, информирует местоположение нисходящего отдела толстой кишки: если он расположен слева, то поворот совершен нормально, если он находится справа, то поворот произошел в обратном направлении.
в) О направлении поворота в нервом и втором периодах на 90° информирует взаимное соотношение между нижним отделом двенадцатиперстной кишки и ножки брыжейки: после первого поворота двенадцатиперстная кишка находится справа перед ножкой, а после второго позади нее. При вращении в обратном направлении в первой и второй фазах нижний отдел двенадцатиперстной кишки попадает всегда перед ножку брыжейки- предпосылкой для этого, однако, является нормальное вращение гастродуоденальной петли.
г) Проксимальный отдел толстой кишки, т. е. слепая кишка и восходящий отдел толстой кишки, часто стремится путем вторичного перемещения или вращения занять свое нормальное положение, абсолютно независимо от того, каково было местоположение или зародышевое вращение рукава петли тонкой кишки.
Grob, в свою очередь, выделяет следующие типы расстройства зародышевого поворота:
- Зародышевая пуповинная кишечная петля не вращается.
Это относится только к детям, рождающимся с пупочной грыжей. Весь кишечный аппарат подвешен на общей брыжейке, корень которой проходит через позвоночник в сагиттальном направлении. Эти дети, в большинстве случаев пораженные еще другими расстройствами и пороками развития, погибают в течение нескольких суток.
- Неповорот (рис. 53а, б, в). Вращение останавливается сразу после первых 90° — тонкая кишка в таком случае расположена справа, а проксимальный отдел толстой кишки слева. По Grob термин "неповорот" неправильный. Это — наиболее часто встречающееся расстройство вращения кишечника, нередко наблюдаемое при пуповинных грыжах, но тоже отдельно. Нижний отдел двенадцатиперстной кишки проходит не поперечно через верхнюю брыжеечную артерию, как это имеет место при нормальных условиях, а справа от нее, не образует дуоденоеюнального изгиба и совершенно вертикально переходит в тонкую кишку. Терминальная подвздошная кишка впадает в слепую кишку справа. Восходящий отдел толстой кишки помещается слева от позвоночника или впереди его. Как тонкая, так и толстая кишки завешены на общей, подвижной брыжейке. Если в таком случае некоторый отрезок пупочной кишечной петли (толстая кишка) вырастет больше несмотря на то, что кишечник не совершил поворот, то на двенадцатиперстной кишке или на проксимальной брыжейке может образоваться петля, способная вырасти вправо настолько, что образуется печеночный пзгиб (flexura hepatalis).
- Расстройство вращения 1. (рис. 53г, д). Кишечник совершил поворот только на 180°. Нижний отдел двенадцатиперстной кишки прилегает к корню брыжейки, а проксимальный отдел толстой кишки не занял обыкновенное положение справа, но остается в середине. При одновременной задержке роста проксимального отдела толстой кишки слепая кишка наконец попадает перед нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки.
- Расстройство вращения 11. (рис. 53е, ж, з). В этих случаях первые 90° вращения произошли нормально (+90°), но затем вращение происходит в обратном направлении, т. е. по ходу часовой стрелки:
а) подчас только на очередные 90° ( + 90°, —90°),
б) иногда даже на целые 180° ( + 90°, —180°).
Вследствие этого нижний отдел двенадцатиперстной кишки по надает перед ножку брыжейки, что по Grob и является типичным диагнозом для расстройства вращения кишечника II. При этом, наоборот, проксимальный отдел толстой кишки попадает за эту ножку, проявляя не раз стремление занять свое нормальное положение и вторично — либо частично, либо полностью — попасть сзади по направлению кпереди перед двенадцатиперстную кишку.
Если она на своем вторичном пути направо прикрывает своей брыжейкой весь клубок петель тонкой кишки, которые находятся под ней как под своего рода грыжевым мешком, образуется hernia mesocolica (рис. 53и).
Если вращение происходит в обратном направлении на целые 180°, то появляется ретропозиция поперечноободочной кишки: восходящий отдел толстой кишки и петли тонкой заняли нормальное положение, в то время как поперечноободочная кишка проходит позади ножки брыжейки, а нижний отдел двенадцатиперстной кишки спереди ее (рис. 53и, к, л).
Если пуповинная кишечная петля совершает поворот еще на очередные 180° по направлению хода часовой стрелки, то появляется картина заворота вокруг ножки корня брыжейки- слепая кишка при этом находится в левой, а тонкая кишка в правой половине брюшной полости.
- Mesenterium commune может образоваться как при одновременном расстройстве вращения, таки совершенно отдельно, когда поворот произошел совсем нормально: в результате нижний отдел двенадцатиперстной кишки переходит за верхнюю брыжеечную артерию слева, а после образования дуоденоеюнального изгиба в подвздошную кишку. Корень брыжейки при mesenterium commune образован тонкой, нежной ножкой, начинающейся ниже поджелудочной железы, от которой мезентерий веерообразно распростирается в каудальном направлении. Восходящий отдел толстой кишки хоть и расположен справа, но не фиксирован. При частичном спаянии мезоколона свободными остаются только соответствующие отделы толстой кишки (caecum mobile).
- Расстройства вращения гастродуоденальной петли (рис. 53м, н, о). Согласно Grob, они встречаются часто при синюшных врожденных пороках сердца. При этом при обратном положении желудка двенадцатиперстная кишка и пупочная петля могут совершать нормальное вращение или вращение в обратном направлении.
Относительно клинической картины и симптоматологии заболеваний вследствие расстройства вращения кишечника Grob в принципе не отличается от выше сказанного. Он описывает детей без симптомов, у которых позиционную аномалию обнаружили при случайной операции или рентгенологическом исследовании. Он приводит примеры детей с частым, хроническим "расстройством пищеварения" ("рецидивы пупочной колики, циклическая ацетонемическая рвота, невропатия, хронический аппендицит, целиакии") и проходящими расстройствами кишечной проходимости, в основе которых лежат неполные завороты, скручивание ножки брыжейки умеренного масштаба или острые изгибы кишечника, не раз фиксированные вторичными сращениями соединительной ткани.
Подобно Ladd и Gross, также Grob демонстрирует клиническую картину сдавления двенадцатиперстной кишки не совершившей поворот слепой кишкой. Он дополнительно вновь упоминает о артериомезентериальной кишечной закупорке, непроходимости кишок, когда скрученная ножка брыжейки сдавливает нижний отдел двенадцатиперстной кишки. Он упоминает также о скручивании брыжейки при mesenterium (Grob), которое может быть причиной кишечной непроходимости.
Рис. 53. Аномалии местоположения и дефекты вращения по Grob: а — зародышевая форма- б — образование петли на двенадцатиперстной кишке и проксимальной ободочной (толстой) кишке- в — образование печеночного изгиба- г, д — дефект вращения I: кишечник совершил поворот только на 180° (90 плюс 90)- г — сдавление двенадцатиперстной кишки проксимальным отделом толстой кишки- д — при одновременной задержке роста проксимального отдела толстой кишки слепая кишка занимает "высокое положение"- е, ж, з — дефект вращения II: преваскулярное положение pars caudalis duodeni- е — положение кишечника при переменно происходящем вращении (плюс 90 градусов, минус 90 градусов)- ж — вторичное восхождение проксимального отдела толстой кишки перед двенадцатиперстную кишку и ножку брыжейки- з — вторичное смещение проксимального отдела толстой кишки направо- образование грыжи брыжейки толстой кишки- и — дефект вращения II- положение кишечника при переменно происходящем вращении (плюс 90, минус 90 градусов)- к — дефект вращения II- то же самое с придаточным заворотом (минус 180 градусов)- л — дефект вращения II- ретропозиция поперечной ободочной кишки, придаточный заворот- сочетанный диагноз: правостороннее положение сигмы- м, н, о — положение желудка при вращении гастро-дуоденальной петли в обратном направлении- м — с нормальным вращением пупочной петли (плюс 90 градусов)- н — с вращением пупочной петли в обратном направлении (минус 90 градусов)- о — спиральное прохождение верхнего отдела подвздошной кишки вокруг корня брыжейки при расстройстве поворота II с множественным заворотом- преваскулярное положение pars caudalis duodeni, ретропозиция поперечной ободочной кишки, mesenterium commune
Пораженные ею дети страдают острыми, судорожными болями в надчревной области, в месте положения ножки брыжейки. Дети старшего возраста стараются ослабить эту острую боль, становясь на колени и локти, так как в этом положении в результате перемещения кишечных петель в надчревье ослабляется тяга в отношении брыжейки. Grob обращает внимание на то, что начало скучивания не раз оповещается поносом вследствие раздражения скручиванием парасимпатической нервной системы, в результате чего как тонкая, так и толстая кишки полностью опорожняются- подчревье затем челнокоподобно втягивается и на рентгенограмме не видно какого-либо газового, воздушного содержимого, причем желудок с двенадцатиперстной кишкой заметно расширены. Через рот введенная контрастная масса покажет, что подвздошная кишка спирально закручена вокруг ножки брыжейки- ввиду того, что как подвижная слепая кишка, так и восходящая ободочная кишка, как правило, также поражены скручиванием, на рентгенограмме они изображены — при применении контрастной массы — более медианно и выше расположенными.
Такое скручивание общей брыжейки может исправиться самопроизвольно, но подчас оно превращается в хроническое состояние без более значительного расстройства кишечной проходимости. Подобно Gross, также Grob обращает внимание на то, что в таких случаях заболевание протекает в виде целиакии. Хронический застой в венах и в лимфатических сосудах брыжейки, вызванный ее заворотом, оказывает неблагоприятное влияние на резорпционные условия в тонкой кишке. В порядке исключения можно наблюдать временное кровотечение из кишечника вследствие скопления.
При операции этих состояний Grob наводит справку прежде всего о:
а) взаимном отношении между нижним отделом двенадцатиперстной кишки и ножкой брыжейки:
б) местоположении слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки, что в большинстве случаев удается, однако, только после полной эвентрации.
Он действует затем следующим образом:
а) Mesenterium commune при нормальном вращении кишечника. Он подшивает слепую кишку и восходящий отдел толстой кишки к пристеночной брюшине справа, предупреждая, таким образом, ненормальную, чрезмерную подвижность кишечного аппарата.
б) Аналогичную фиксацию он производит при несовершившемся повороте кишечника. Часто удается, таким образом, выпрямить острый изгиб толстой кишки и облегчить проходимость. При образовании ненормальных изгибов и обширных сращений не раз приходится обходить препятствие путем наложения анастомоза.
в) В случаях расстройства вращения I и II, когда двенадцатиперстная кишка сдавлена не совершившей поворот слепой кишкой или из нее выходящими тягами, от действует одинаково, как и Ladd, перемещая слепую кишку влево книзу.
г) Retropositio coli transversi вследствие частичного вращения зародышевой пуповидной кишечной петли в обратном направлении. Он вначале обрабатывает возможный заворот. Затем пытается завершить физиологический, нормальный поворот на 360° против хода часовой стрелки и передвинуть позади л ежащий отдел толстой кишки перед корень брыжейки и подшить слепую кишку и восходящий отдел толстой кишки к правой брюшной стенке. Иногда даже удается нижний отдел двенадцатиперстной кишки, расположенный перед ножкой брыжейки, переместить вправо, защищая ее, таким образом, от сдавления. Ввиду того, что зародышевый поворот кишечника в обратном направлении возникает одновременно со скручиванием верхней брыжеечной вены вокруг артерии, показана обработка зародышевого обратного поворота.
д) При правосторонней мезоколической грыже или грыже Трейтца Grob советует действовать согласно Gross и другим авторам: он вправляет кишечные петли и, ввиду того, что резекция грыжевого мешка не представляется возможной, так как в его стенке проходят снабжающие кровью толстую кишку сосуды, он ушивает только грыжевые ворота.
Подковообразную брыжейку в ЧССР впервые описал Krai. Сущность этого заболевания лучше всего объяснить на примере его больной:
Больная двадцати девяти лет поступила в больницу с диагнозом острой кишечной непроходимости. Оперативный диагноз: вся тонкая и толстая кишка имели совместную свободно подвижную брыжейку с крупным дефектом посередине, вследствие чего кишка с брыжейкой не образовали обычный "передник", а вместо него своеобразное кольцо, подкову. Двумя прочными точками этой подковы, фиксированными к задней брюшной стенке, был на одном конце выход верхней брыжеечной артерии около дуоденоеюнального изгиба, а на втором выход a. colica sin. в месте, отвечавшем приблизительно переходу нисходящего отдела толстой кишки в сигмовидную петлю. Мезентерий и мезоколон представляли собой только тяж в около 5 см ширины, по свободному краю которого проходили сосуды, образуя континуальную аркаду от a. mescnterica sup. по a. colica sin. Непроходимость кишечника была вызвана множественным взаимным переплетением тонких и толстых петель через описанное отверстие — настоящим заворотом кишок в полном смысле слова. После того, как раскрутили кишечник, выявили, что дефект в брыжейке такой величины, что через него мог бы пролезть худощавый взрослый человек. Отверстие закрыли осторожным ушиванием краев. Кишечник погрузили в брюшную полость так, что тонкая кишка располагалась вправо, а толстая влево. Хирург не предпринял попытки искусственно завершить поворот и фиксацию кишечника. Послеоперационное выздоравливание протекало без осложнений, состояние больной через несколько месяцев после операции было хорошее.
Согласно Krai, больная страдала только крайним осложнением известной аномалии — дефекта брыжейки, встречаемого, в частности, в мезентерии терминальной подвздошной кишки. Его уродливость подчеркивалась одновременным наличием mesenterium jejunoileocolicum commune.
Врожденные отверстия в брыжейке встречаются, в особенности, в 3 местах:
а) наиболее часто в так называемом поле Treves (ограниченном связкой между последней s. ilea и a. ileocolica)-
б) в мезоколоне поперечной толстой кишки-
в) наиболее редко у задней стенки брюшной полости вдоль вторичной фиксации тонкой кишки, то есть, вдоль ножки ее брыжейки. Образование отверстий, в частности в поле Тревеса, можно объяснить более быстрым по сравнению с ее брыжейкой ростом терминальной подвздошной кишки. Врожденные дефекты брыжейки почти всегда расположены в каудальном направлении от a. mesenterica cran., в так называемом постартериальном мезентерии. В целой этой области, по-видимому, проявляется несоответствие между скоростью роста кишечника и его брыжейки, которая, поэтому, утончается, атрофирует и, наконец, перфорируется. Сосуды при этом укрепляют брыжейку и кольца или своды их соединений в некоторой степени ограничивают увеличение отверстий (Krai).
Артериомезентериальная закупорка (Syndrom arteriae mesentericae cran.) Оставляя в стороне острую дилатации) желудка, которая не является ничем иным, как функциональным, прогрессирующим параличом, гастродуоденальной атонией. Артериомезентерическая закупорка — согласно ее классическому описанию — вызвана сдавлением двенадцатиперстной кишки: спереди давит ножка брыжейки, через которую проходит верхняя брыжеечная артерия, а сзади позвоночник и аорта таким образом, что при тяге вниз за брыжейку кишечник сдавливается этой вилкой, проходящей спереди назад против оказывающего сопротивление позвоночника. Это сдавление дополнительно усиливается растягивающимся желудком. Истинная сущность этого заболевания — согласно классическим описаниям — зажим третьего отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и a. mesenterica cran. как в щипцах. Но сдавливающая сила верхней брыжеечной артерии, которая в состоянии зажать просвет двенадцатиперстной кишки, удивительно мала: она не больше 160 мм водного столба, как подтверждают проделанные эксперименты. Из этого следует, что такая закупорка может появиться у любого человека. Несмотря на это, раньше это заболевание считали редко встречаемым. Почему двенадцатиперстная кишка не сдавливается верхней брыжеечной артерией более часто: что ее защищает от такого сдавления? (Если, конечно, допустить, что это заболевание существует.) Трактовку предлагают, в частности, Jones, Carter, Smith и Joergegton (1960): верхняя брыжеечная артерия, отходя от аорты, образует небольшую дугу поперек третьего отдела двенадцатиперстной кишки, входя около ее каудального края в ножку брыжейки, в которой она крепко фиксируется богатым разветвлением, в результате чего тяга кишечника переносится на ножку, но не выше ее. Если ножка брыжейки врожденно отсутствует или если она утратила свою прочность, тяга кишечника передается самому краниальному краю артерийного ствола выше двенадцатиперстной кишки, дуга выпрямляется в прямую, сдавливая двенадцатиперстную кишку против аорты. Артериомезентерическая закупорка двенадцатиперстной кишки, следовательно, по идее, появляется прежде всего на почве врожденной аномалии развития у новорожденных и грудных детей. Этого мнения придерживаются, например, Fargas и Skdcel, которые сюда зачисляют больных с расстройством поворота кишечника. Сдавление двенадцатиперстной кишки возникает при наличии двух условий: а) поворот двенадцатиперстной кишки совершился и закончен: образовался дуоденоеюнальный изгиб на обычном месте слева от позвоночника- б) продолжает существовать общая брыжейка тонкой и толстой кишок. Значит, в любом случае имеем дело с расстройством вращения кишечника типа caecum subhepaticum.
Очередной тип артериобрыжеечной закупорки двенадцатиперстной кишки относится, в первую очередь, к взрослым без врожденной аномалии развития. В таком случае полагают, что сдавление двенадцатиперстной кишки вызвано качественными изменениями в брыжейке: сосуды брыжейки покрыты слоем жировой ткани, образующей своего рода прочную и эластичную подушку, край которой фиксирован к ножке брыжейки, где, таким образом, аннулируется тяга кишечника в отношении брыжейки. В случае повреждения ткани брыжейки сосуды теряют свою опору, могут перемещаться, вследствие чего тяга вместо на них переносится на главный ствол верхней брыжеечной артерии, в результате чего и возникает сдавление двенадцатиперстной кишки точно так же, как при расстройстве вращения кишечника.
Другая точка зрения опирается на анатомические исследования выхода верхней брыжеечной артерии из аорты и ее дальнейшего прохождения по участку, где она перекрещивается с двенадцатиперстной кишкой: несмотря на то. что артерия выходит из аорты всегда в центральной плоскости, она в дальнейшем эту плоскость в большинстве случаев покидает, отклоняясь от нее под большим или меньшим углом вправо, минуя дальше справа двенадцатиперстную кишку. Тогда выпрямленная дуга верхней брыжеечной артерии давит на двенадцатиперстную кишку спереди, но не против передней стенки аорты, а в латеральном направлении от нее против задней стенки тела. В этой области — помимо аорты и корпусов позвонков — брыжеечная артерия, давя спереди на двенадцатиперстную кишку, не встречает достаточно сильного противодавления, чтобы вызвать полную закупорку двенадцатиперстной кишки. Иногда, однако, артерия, отходя от аорты, не покидает центральную плоскость и как раз в этом месте и возникает такое анатомическое образование и такая ориентировка в пространстве рукавов упомянутых "щипцов", способных зажать между собой двенадцатиперстную кишку, в результате чего и возникает то, что называют "артериобрыжеечной закупоркой двенадцатиперстной кишки".
Вот классическое описание этого синдрома, выявляющегося в острой, перемеживающейся и, наконец, хронической форме закупорки двенадцатиперстной кишки. Именно таким образом его описывают также Far gas, Skacel и Кореску, обосновывая его собственным опытом. В нашей клинике это заболевание у детей ни раз не встретилось на протяжении последних 40 лет. Поэтому существование этого заболевания в его классической, только что описанной форме в детском возрасте стоит под вопросом- это, быть может, скорее непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная несовершившей поворот слепой кишкой, как указывалось в главе "Непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная давлением извне", или же один из типов гиперфиксации двенадцатиперстной кишки.
На этом мы и заканчиваем очень важный раздел, посвященный расстройствам вращения кишечника. К тому, что было написано под конец, в частности к точке зрения и мнению Grob, мне хочется добавить и лишний раз подчеркнуть: описание Ladd и Gross более простое, более понятное и на практике с ним вполне можно обойтись — в одинаковой степени в настоящее время, как и более сорока лет тому назад.
