Острый аппендицит - острые процессы в брюшной полости у детей
Приобретенные острые процессы в брюшной полости
А. Воспалительные острые процессы в брюшной полости
Острый аппендицит (appendicitis acuta)
Чешская литература может гордиться монументальным трудом Kukula, который, вопреки своей более чем пяти десяти летней давности, дает даже современному читателю совершенно современные знания. Более того, в нем основательно рассмотрена историческая сторона дела. Поучительны также битвы, развязавшиеся но вопросу консервативного и радикального лечения аппендицита в ЧССР и за рубежом. Они наглядно показывают путь — не раз извилистый, полный препятствий —, ведущий к истинному прогрессу и правде, знакомой нам, но оставшейся скрытой для наших предшественников, хотя ни в малейшем нельзя сомневаться в их великих знаниях, преданности медицинской науке и их великим усилиям сделать для больного самое хорошее. Достаточно прочесть, например, исповедь нашего замечательного терапевта Thomayer (1923): вот уже сорок лет я лечу случаи, относящиеся сюда с терапевтической точки зрения, и видел я столь небольшое число неудач, что я, вероятно, лечение, проводимое мною на протяжении всей жизни, больше не покину. .." Аналогично чешскому Kukula, у англичан есть Kelly с его крупнейшей работой "The Vermiform Appendix and Its Diseases" (1905), в котором приведены сведения о аппендиците с начала XIX века и того раньше, упоминающие о "passio iliaca". Например, в работе "The Philosophical Transactions of the Royal Society" (1736) описан перфорированный аппендицит в грыжевом мешке мальчика 11 лет, которого успешно оперировал Claudius Amyand. Целесообразно обратить внимание с одной стороны, например, на работы Melier (1827), который уже сравнительно хорошо знал воспалительное поражение червеобразного отростка и умел его распознавать, а с другой стороны на точку зрения славного Dupuytren — Ravitch о нем говорит как о самом славном среди французских хирургов, называя его одновременно, однако, "олимпийским, тиранским, мстительным начальником" в больнице Hotel Dieu —, чье мнение вместе с точкой зрения так же славного Menier смогли затормозить прогресс в вопросах аппендицита на 50 лет. И 1870 году вернулся из Вены, где до того работал у чешского патолога чес кого анатома Rokitansky, патолог Гарвардского университета в Бостоне Reginald Fitz. Он немедленно начал собирать сведения из Главной больницы штата Массачюзетс как по аппендициту, так и по перитифлиту. У Rokitansky — как подчеркивает Arnold Jirasek — он научился обстоятельности и "последовательности при рассмотрении полученных при секциях фактов. В 1886 году в г. Вашингтоне Fitz выступил перед Ассоциацией американских врачей со своей исторической лекцией-до кладом, в которой особое внимание уделил своевременному распознаванию и неотложной хирургической терапии. выдвинув название аппендицит. По праву 1886 год считают решающей вехой в развитии мнений о воспалении червеобразного отростка при образовании перфорационного воспаления брюшины. Но борьба еще на этом не закончилась. Еще на целых двадцать лет затянутся споры по поводу того, лечить ли аппендицит консервативным методом или оперативным. Стоит прочесть лекцию иного знаменитого чешского хирурга, директора хирургической клиники Карлова университета в Праге Karel Maydl (1897), которая заканчивается словами: исходным пунктом тифлитита и перитифлита является — в подавляющем большинстве случаев — изъязвление или перфорация червеобразного отростка и почти никогда катар или язвы самой слепой кишки, так что собственно заболевание следует называть аппендицитом, si licet imponere latino capiti cervicem гаесат."
В Чехословакии аппендицитом после Kukula и Jedlicka среди терапевтов занимались Pelndr, отстаивающий точку зрения хирургов, Jirasek, Podlaha, Pavrovsky, среди детских хирургов особенно Kafka отец и сын, Mikula, Zucha, Mazal, Sehestik, Stol, Fojtik, Jirasek, Pekarovic, Hajkova. Небольшую монографию посвятил этому вопросу Tosevsky (1944). В Чешской детской больнице в Праге мы помним время, когда вследствие перфорационного аппендицита погибали 10 % детей. Смертность начала резко падать после внедрения химиотерапии (в Чехословакии начинателем ее был Benin), дополнительных растворов — вначале только робко и совершенно эмпирически, когда нам казалось нефизиологическим оставлять жаждущих оперированных без жидкости (Drapka, Керка)- в особенности помогли антибиотики и парентеральная терапии рационально вводимыми растворами и все современное выхаживание больного до, при и после операции. Общая смертность снизилась до 1 %. Но все таки, мы ежегодно из-за этого заболевания теряем одного-двух, да того больше детей, чья гибель нас заставляет серьезно задумываться, сделано ли нами с точки зрения диагностики, а также терапии, все необходимое для спасения жизни каждого больного с воспалением червеобразного отростка.
Распознавание острого аппендицита подчас до того чрезвычайно легко, что правильный диагноз может поставить даже профан. Иной раз оно настолько сложно, что даже опытный хирург, ежедневно встречающий это заболевание, вдруг почти коварно, из-за угла заставлен врасплох, а заболевание диагностирует только после перфорации, когда заметны признаки раздражения брюшины. С этим связано также лечение. Один раз течение без каких-либо осложнений, с абсолютным, доскональным выздоравливанием после простой аппендэктомии. Иной раз очень бурное, с разлитым и ограниченным нагноением, с образованием инфильтратов и нарывов, развитием состояний начинающейся и полной непроходимости кишечника, у которых не раз сочетаются механическая и паралитическая составные части- больной болеет долго и ему больно, лечение стоит дорого, а жизнь — хотя в настоящее время больной чаще всего излечивается — находится под угрозой. Иногда, несмотря на все имеющиеся в нашем распоряжении в настоящее время средства, в конце концов наступает смерть. Первый тип течения болезни радует родителей больного ребенка, радует врача. Второй является источником многочисленных забот, бессонных ночей, испытанием профессиональных знаний и опыта врачей и всего медицинского персонала, а часто также горьких упреков со стороны родителей и неинформированной общественности, во-первых — в порядке абсолютного исключения — обоснованных, во- вторых, наиболее часто — совершенно необоснованных. Неудивительно, поэтому, что у аппендицита появился epitheton constans: коварный, лукавый. ..
Острое воспаление червеобразного отростка, в особенности у детей, — источник частых диагностических ошибок, когда раз оперируют зря, а другой, что намного хуже, оперируют поздно, когда воспаление червеобразного отростка распространяется или уже успело распространиться в брюшинную полость. Такого рода заблуждения и ошибки встречаются повседневно и определенного количества из них мы еще не умеем избежать. Наше стремление заключается в том, чтобы их число как можно больше снизить, а нашей целью на будущее является их полное избежание. Мы умеем надежно распознавать типичные случаи заболевания с характерными симптомами- мы не забываем про данное заболевание даже тогда, когда его симптоматология сильно отклоняется от нормы, являясь атипичной. Но вопреки этому все же снова и снова встречаются дети в первую очередь самые маленькие, у которых болезнь распознают только после перфорации. Незнание, недобросовестность нельзя прощать никогда. Каждый больной, тем более маленький, беспомощный ребенок, имеет священное право быть защищен от незнания или недобросовестности. Но с другой стороны мы не раз обязаны оправдывать неправильное или позднее распознавание и по праву защищать врача, который ввиду не ясных, неотчетливых, неразвитых, "карликовых" или совсем скрытых симптомов не смог на данном уровне развития науки поставить правильный диагноз.
Острое воспаление червеобразного отростка начинается в его просвете. После вторжения бактерий в слизистую оболочку, подслизистую и мышечную ткань быстро развивается гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация, гиперплазия лимфатических фолликулов, закупоривание просвета червеобразного отростка, воспалительное просачивание брыжейки червеобразного отростка с последующим тромбозом сосудов, некрозом и перфорацией его стенки. При ускорении возникновения перфорации стенки червеобразного отростка нельзя исключить влияние фекальных масс: они могут ускорить закупоривание просвета аппендикса и, тем самым, весь болезненный процесс- без значения нет также их давление на стенку аппендикса.
Несмотря на противоположные мнения (Fojtik, Grob, Meissner, lucha) мы полагаем, что воспаление червеобразного отростка у детей развивается быстрее, чем у взрослых. Мы видели перфорации уже через 6 —12 часов после начала заболевания. Напрашивается вопрос, не имеем ли мы дело в этих случаях с анафилактической реакцией в смысле явления Schwarzтапп. Стенка детского аппендикса более тонкая, чем у взрослых- поэтому понятно, что заболевание развивается более быстро. Хорошо известна роль сальника в оборонительной борьбе против распространения инфекции в брюшинную полость. Его значение признают у взрослых и более старших детей, но в большинстве случаев его считают сомнительным у маленьких и грудных детей, у которых сальник короткий, тонкий и без жира. Быть может, что именно поэтому инфекция и продвигается в свободную брюшинную полость у маленьких детей невероятно быстро.
Об этиологии имеется больше догадок, чем знаний. Большей частью признают, что это бактерийное поражение слизистой оболочки высоко активным инфекционным материалом, задерживающимся в просвете отростка. Но вызывающие воспаление микробы ведь являются обыкновенными обитателями кишечника. Мы до сих пор мало знаем о роли анаэробов. Часто утверждают, что пища, содержащая избыточное количество белков — имеют в виду также аллергию — вызывает возникновение аппендицита. Это подтверждается также географическим распределением появления аппендицита, который редко встречается в развивающихся странах с недостаточным питанием, в первую очередь с точки зрения протеинов. Мне, однако, довелось видеть, например, в Афганистане, что это заболевание там отнюдь не относится к числу редко встречаемых, но у местных хирургов (Карамуддин Какар, Джалам Паджмон и др.) нет возможности оперировать до перфорации, а только после нее, когда уже диагностируют только воспаление брюшины, которую дренируют, не имея возможности — в большинстве случаев ввиду тяжелого состояния больного — искать источник воспаления. Возникновение и развитие воспаления, вероятно, поддерживается накоплением либо феколита, либо сгущенного лимфоидной тканью материала, или тогда, когда аппендикс более длинный, в результате чего легче изгибается. Именно этот факт может объяснить иногда наблюдаемое семейное появление этого заболевания. Влияние глистов опять объяснимо накоплением (Sebestik)- глисты присутствуют в 10 % всех удаленных аппендиксов.
Kredba (1968) попытался установить взаимосвязь между аппендицитом и аденовирусами или энтеровирусами. Однако ясного доказательства зависимости положительных находок от поражения червеобразного отростка нет. Burkitt (1971) полагает — на основе географических исследований — что аппендицит появляется вследствие недостаточного приспособления к пище, оставляющей мало остатков, с одновременным повышением приема сахаридов.
Что касается частоты аппендицита, то Cihar и Kabelka (1980) попытались выявить, не больше ли число воспалений червеобразного отростка при пониженном атмосферическом давлении. Им не удалось доказать зависимость от абсолютной величины атмосферического давления, но ими выявлена взаимосвязь между числом острых аппендицитов и числом резких падений атмосферического давления по отдельным месяцам.
Воспаление червеобразного отростка встречается более часто в те времена года, когда число заболеваний верхних дыхательных путей, в частности ангин, больше. Еще хирурги предыдущего поколения знали эту взаимозависимость, но полагали, что в этих случаях встречается только раздражение лимфатической ткани аппендикса — этой "брюшной миндалины". Сегодня, наоборот, детей с аппендицитом, в анамнезе которых встречается ангина или другое заболевание верхних дыхательных путей, выхаживают намного более внимательно. По нашему опыту, в этих случаях аппендицит встречается более часто и мы более быстро принимаем решение оперировать. Ангины и катары верхних дыхательных путей наблюдаются в определенные времена года у целой 1/4 больных. Напрашивается вопрос, насколько в таких случаях наряду с бактерийной инфекцией играет важную роль также вирусная инфекция. Зато у некоторых инфекционных заболеваний, в частности сыпных, аппендицит, по всей вероятности, не встречается более часто (Fojttk, Skalova, Lawrence). Более часто, однако, здесь встречаются перфорации, что несомненно вызвано диагностическими затруднениями у детей, у которых аппендицит стал непосредственным продолжением уже имеющегося лихорадочного инфекционного заболевания.
Более часто перфорации встречаются в период поносов, особенно летних, а также в период появления на рынке фруктов (черешни, груши, слива). Если вообще имеется кое-какая этиологическая взаимозависимость, то она, по крайней мерс в отношении фруктов, совершенно сомнительна. Причиной более частых перфораций является скорее позднее распознавание, когда вначале заподозревают "испорченный желудок", кишечный катар, а только после появления брюшинных признаков выявляют истинное положение дел. С другой стороны, однако, не без основания идея, почему бы энтероколиту не перейти на аппендикс, чья роль в оборонительной борьбе против кишечной инфекции, вероятно, еще не получила соответствующей оценки и который в этой борьбе при слишком вирулентной и массированной инфекции, наконец, оказывается пораженным.
Интересно, почему у грудных и маленьких детей воспаление червеобразного отростка встречается редко и почему у детей более старшего возраста оно, наоборот, наблюдается столь часто.
Не исключено, что определенную роль играет также форма аппендикса, когда при "детском" типе накопление в его просвете меньше, чем у детей более старшего возраста.
