Травматические повреждения селезенки - острые процессы в брюшной полости у детей
Разрывы селезенки составляют около 10 % (Kelemen) до 20 % (Welch) от общего числа непенетрирующих повреждений живота. Клиническая картина обусловлена внутрибрюшным, в первую очередь артериальным кровотечением. 13 случае позднего распознавания жизнь больного поставлена под серьезную угрозу. В типичных случаях распознавание не представляет собой никаких затруднений, но в протекающих в ином виде и иным способом случаях встречаются серьезные диагностические заблуждения с запоздавшим лечением. Несмотря на это, у детей в последние годы эти травматические заболевания протекают практически без смертных случаев: у нас не умер ни один ребенок- аналогичное положение у Welch (36 детей) и Boley (33 ребенка). Причина хороших результатов в детском возрасте заключается, вероятно, в том, что распознавание разрыва селезенки у ребенка менее сложное, чем у взрослого, а также в том, что детская селезенка может полностью оторваться, но ребенок все же не изливается кровью: мелкая a. lienalis с хорошей мускулатурой и ее ветви способны значительного сокращения, благодаря чему в детском возрасте легче образуется спасающий жизнь ребенка тромб. Нам при операции приходилось видеть буквально оторванную селезенку, расположенную в малом тазу, причем у ребенка совсем не было кровотечения из прерванных хилусных сосудов. Наиболее важным фактором, решающим вопрос жизни, является наличие сочетанных ранений. Оно примерно такое же, как у взрослых.
Разрыв селезенки происходит вследствие тупого насилия, действующего на область левой реберной дуги. Детская селезенка с точки зрения своего расположения является, собственно говоря, грудным органом. Легче поддается болезненно измененная селезенка (при инфекционном мононуклеозе, лейкемии, болезни Gaucher, при некоторых тропических заболеваниях и т. и.)- в таком случае даже незначительная, пустяковая травма может вызвать так называемый спонтанный разрыв селезенки, которого мы, однако, не встречали. У Welch он встретился один раз из 36 разрывов в случае лейкемии. В этом смысле наиболее опасен инфекционный мононуклеоз. Самопроизвольный, спонтанный разрыв селезенки наблюдался также после спленопортографии.
Рис. 121. Разрыв селезенки может образоваться вследствие даже сравнительно небольшого ушиба, в частности, при увеличении селезенки, как, например, у детей с инфекционным мононуклеозом. 15 таком случае на шее наблюдают увеличение лимфатических узлов, спленомегалию и повышенное число моноцитов в картине крови.
Основной причиной разрыва селезенки являются несчастные случаи на транспорте и производные от них травмы и контузии, а также падения с высоты. Разрыв селезенки наблюдался также у новорожденного (Sieber, Girdany, 1959)- он встречался также нам. Вид разрывов самый разный, так как трещины проложены в разных направлениях: могут встретиться целые отторгнутые части селезенки, даже сама селезенка. Раз они поражают селезеночную капсулу, а другой раз она остается невредимой — субкапсульные разрывы. Ввиду тесной анатомической связи между селезенкой, левой почкой и 8-м, 9-м и 10-м ребрами при ранении любого из этих органов необходимо заподозрить также возможное ранение и травму селезенки и наоборот ("селезеночные ребра").
В анамнезе встречается удар или толчок в левый верхний квадрант живота или в левую нижнюю часть грудной клетки. Подчас такой удар бывает совсем небольшим, например, при катании на санках, при падении с велосипеда, но также при ударе в металлические перила или в край стола, умывальника и пр. (рис. 121). Сразу после травмы у ребенка появляются боли, он бледнеет, его тошнит, а другой раз рвет. Интересно отметить (Kelemen), что, мол, все типы разрывов селезенки характеризованы непосредственным, коротеньким, проходящим быстро обмороком. В большинстве случаев такую проходящую потерю сознания приписывают скорее возможному сотрясению мозга, но все же стоит обратить на этот факт внимание. Fojtik считает такого рода обморок исключением.
Клиническое течение болезни разное в зависимости от типа разрыва:
а) с резким одномоментным кровотечением в брюшинную полость или б) с субкапсульной или ретроперитонеальной гематомой, когда клинически наблюдаемое кровотечение появляется более поздно, второмоментно.
Рис. 122. Селезенка, левая почка и 10-е ребро анатомически тесно взаимосвязаны, ввиду чего при ушибе или повреждении любого из этих органов необходимо заподозрить возможное одновременное повреждение остальных органов.
Разрыв заподозревают тогда, когда левый верхний квадрант живота чувствителен, когда появляются симптомы геморрагического шока, внутреннего кровотечения, или когда травму понесли левые нижние ребра, в частности 10-е. Селезенка может быть поражена одновременно с левой почкой (рис. 122)- итак, любой раз при наличии гематурии необходимо заподозрить также возможный разрыв селезенки. Инфекционный мононуклеоз является наиболее частым заболеванием маленьких детей. Заподозрить его надо также в случаях необъяснимой повышенной температуры. Типичным является увеличение лимфатических узлов на шее и спленомегалия. Увеличенная селезенка легче поддается травме, вследствие чего образуется разрыв. В картине крови наблюдается наличие увеличенного числа моноцитов.
При классическом типе разрыва селезенки с острым, одномоментным кровотечением в живот при аускультации обнаруживают ослабление и даже исчезновение акустических, обусловленных перистальтикой явлений. В области селезенки при перкуссии можно обнаружить периспленическую гематому, отграничивающую соседние органы: желудок вправо и селезеночный изгиб толстой кишки книзу и в медианном направлении. При пальпации выявляют чувствительность левой верхней части живота, а также некоторую степень защитного напряжения мышц. Излитая кровь давит на левый п. frenicus, вызывая боль в левом плече (рис. 123). Эту боль иногда удается вызвать при сдавлении двумя руками левого верхнего квадранта живота (знак Kehr). Наоборот, при сдавлении пальцем места прохождения диафрагмального нерва на шее может вызвать острую боль под реберной дугой (знак Saegesser). Аналогично сдавление рукой грудной кости вызывает боли в области левой реберной дуги (знак Hedri). Сравнительно рано боли появляются в дугласово пространстве.
Уже говорилось о том, что в области раненной селезенки образуется периспленическая гематома, которую выявляют также путем перкуссии.
Перкуторное притупление звука может распространяться и локализоваться в области латеральных участков живота, начиная с левой реберной дуги до левого паха. Скопившаяся в подвздошной области и вызывающая перкуторное притупление кровь отчасти свернувшаяся и отчасти жидкая. Итак, если раненого привести в положение на левом боку, то перкуторное притупление слева, обусловленное свернувшейся кровью, остается, но дополнительно появляется притупленная перкуссия справа, вызванная еще не совсем свернувшейся кровью, перелившейся сюда при изменении положения. Но ввиду того, что эта пока жидкая кровь содержит сгустки и является сильно вискозной, перкуторное притупление справа появляется не сразу, а только через 1—3 минуты (весовой признак Pitts).
Рис. 123. Кровоизлияние при разрыве селезенки может вызвать боли в левом плече вследствие сдавливания левого n. frenicus. Боли могут быть вызваны также сдавливанием этого нерва, именно в надключичной области под углом, образованным левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и передней лестничной мышцей- 1 — m. sternocleiaomastoideus, 2 — т. scalenus ant., 3 — излияние крови, 4 — печень, 5 — n. frenicus, 6 — диафрагма, 7 — разорванная селезенка.
Из числа всех этих приводимых знаков и признаков мы у наших раненых никогда не видели (или не заметили) признака Pitts. Быть может, потому, что для его появления нужно наличие сравнительно большого количества крови в животе (указывают минимально 800—1000 мл), вследствие чего, обычно, у ребенка на основе общих симптомов ранение селезенки распознают до достижения кровотечением масштаба, способного вызвать появление этого признака. Интересно отметить, что Kelemen приписывает этот признак — судьбы его названия представляют собой увлекательную историю (см. Jirasek`. "Nahle pnhody bfisni", с. 351) — чешскому терапевту Thomayer.
Раздражительное действие крови в животе может вызвать картину паралитической непроходимости либо полной, либо частичной.
На кровотечение указывают следующие общие признаки: бледность, падение кровяного давления, учащение пульса. В картине крови проявляется убыток гемоглобина и эритроцитов и появление лейкоцитоза.
Рентгенологическое исследование иногда выявляет увеличенную тень селезенки, исчезновение контуров левой почки и m. psoas, выталкивание желудка вправо (рис. 124а, б), а также селезеночные изгибы книзу и в медианном направлении. Thorek — в случае нехватки воздуха — рекомендует вдувать его с помощью введенного в желудок катетера. Левая часть диафрагмы обычно находится в более высоком положении и при скиаскопии менее подвижна. О значении сонографии упоминалось выше.
Рис. 121. а — Нормально расположенный желудок с желудочным воздушным пузырем- 1 — селезенка, 2 — воздушный пузырь- б — желудочный пузырь смещен в медианном направлении гематомой вследствие разрыва селезенки, что доказуемо на простом рентгеновском снимке живота, если впрыснуть в желудок желудочным зондом воздух (Thoreh)- I — разрыв селезенки, 2 - гематома, 3 — дислокализованный гематомой воздушный пузырь.
В случае субкапсульного разрыва кровь попадает в брюшинную полость. Боль и пальпаторная чувствительность в левом верхнем квадранте живота мало выражены и отчетливы. Заподозрить это травматическое заболевание следует:
а) при постоянно субфебрильно повышенной температуре-
б) при лейкоцитозе и необъяснимой анемии-
в) при постоянном метеоризме-
г) подчас при увеличении селезенки.
Период покоя с момента ушиба до появления драматических симптомов крупномасштабного внутрибрюшинного кровотечения может длиться 1—2 суток, но также 1—2 недели. Позднее клиническая картина вдруг ничем не отличается от того, что было сказано но поводу классического одномоментного кровотечения. Интересно отметить, что таких кровотечений с задержкой — двухмоментных — было прежде больше. Его указывали у 15 %, 35 %, a Watkins даже у 56 %. Bollinger и Fowler собрали 248 случаев разрыва селезенки, из которых у 21,5 % наблюдали двухмоментное кровотечение с общей смертностью 15 %.
У новорожденных травматический разрыв селезенки (аналогично печени) протекает в большинстве случаев с некоторым латентным периодом. Поучителен случай спленэктомии у новорожденного по поводу двухмоментного разрыва нормальной селезенки, имевшего место при родах, успешно произведенной Sramck и Vedrova-Kazdova (1959):
Девочка (3750 г, длина 51см), доношенная. Роды нормальные, только к концу 2-го родового периода применено легкое выдавливание по Krisleller. Ребенок живой, розовый, кричавший, без надобности в воскрешении. 9 часов спустя после родов у него внезапно появилась подавленность, тошнота, причем меконий отходил нормально.
Через 13 часов ребенок был в состоянии шока, бледен, с легким цианозом на лице, гипотоничен. Живот у пего мягкий, прощупываемый, только в области эпигастрии наблюдался метеоризм. Пульс — 120/1 мин, давление 42/1 мин. Ни печень, ни селезенка не казались увеличенными. Срыгивание превратилось в рвоту. В картине крови насчитывалось 3620000 эритроцитов, 70 % НЬ. Тогда у ребенка уже можно было выявить весовой признак — конечно, в этом возрасте необыкновенный —: притупление в левой боковой части живота продолжало наблюдаться даже в положении на правом боку, хотя вправо оно в положении на левом боку исчезло, а перкуссия стала тимпанитом. При операции были обнаружены 3 трещины селезенки- произведена спленэктомия. Рана заживала медленно — автор это приписывал пониженной выносливости ребенка после спленэктомии. Но спустя полгода при проверке ребенок был в очень хорошем состоянии, без признаков пониженной выносливости.
Лечение. Уравнение, которое еще недавно считали категорическим императивом, а именно: разрыв селезенки = спленэктомия, в настоящее время уже преодолено. Давно известны молниеносные сепсисы после спленэктомии. В большинстве случаев они вызваны Грамположительными микробами (пневмококками, менингококками, стрептококками), а также с. influenzae. Смертность достигает почти половины случаев, поражая преимущественно детей, причем в 80—90 % до двух лет после спленэктомии. Но известны случаи даже 25 лет спустя после удаления селезенки. Тяжелое, неразрешимое септическое состояние развивается уже через несколько часов после поступления ребенка в больницу с проявлениями шока кровообращения и часто с признаками синдрома Waterhouse — Friedrichsen, при котором на вскрытии обнаруживают массивную, диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию, не реагирующую на тромболитическую терапию стрептокиназой. Поэтому и рекомендуют сделать после спленэктомии детям прививку специфическим антипневмококковым веществом, а также назначать таким детям на протяжении минимально двух лет пенициллин.
Селезенка является очень важной составной частью РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы). Она функционирует как первичный бактерийный фильтр кровообращения, удаляет бактерии, участвует в выработке антител, в том числе опсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. Несмотря на то, что некоторые оперированные переносят спленэктомию сравнительно хорошо, сегодня нет сомнений, что опасность сепсиса у больных после спленэктомии как раз в пятьдесят раз больше, чем среди нормального населения, в частности у детей- эта опасность, однако, не ограничивается одним детским возрастом, как мы сами видели: это был пневмококковый менингит у двенадцатилетнего больного, которому в возрасте 10 лет произвели спленэктомию и который одновременно страдал интермитгирующей носовой ликвореей, от лечения которой он отказывался. Через несколько часов развилось столь тяжелое состояние, что его едва удалось спасти.
Современные хирурги, поэтому, разработали новый метод лечения поврежденной селезенки:
- После поступления ребенка в палату интенсивной терапии ему вводят назогастрический зонд с целью аспирации содержимого, за ним беспрерывно следят и лечат его вливанием растворов и, по мере необходимости, переливают кровь. Одновременно подтверждают диагноз сканографическим методом с помощью коллоидного сульфита 99м технеция. Если общее состояние раненого улучшается, если локальная, местная находка проходит и если данные картины крови стабилизированы, то ребенка через несколько дней переводят в нормальную палату детской хирургии, где он находится в течение примерно 3 недель. До того, как его выписать, или, позднее, в амбулатории, производят повторным сканографический контроль-проверку. При этом обычно выявляют полное заживление или только небольшие дефекты в паренхиме селезенки. Этим способом лечили, например, в г. Торонто в период с 1972 по 1977 год 28 детей, у 21 из которых произвели операцию. После 1977 года за исключением одного единственного случая больше совсем не оперировали. Все консервативным методом леченные дети выздоровели без последствий и осложнений.
- Если — в порядке исключения — состояние раненого после такого консервативного лечения не улучшается, то приступают к операции:
а) Хирург пытается ушить разрыв или, что лучше, склеить его с помощью современных, применяемых в хирургии клеев. Хорошо зарекомендовал себя микрокристаллический коллаген (Авитене).
б) Если не удается ни ушить, ни склеить разрыв, то перевязывают a. lienalis без наложения лигатуры на v. lienalis. Было доказано (Tsapogas и др., 1971), что селезенка переживает как частичную, так и полную дезартериализацию с одним лишь небольшим функциональным дефектом.
в) На основе анатомических исследований Voboril установил, что селезенка построена сегментно. Исходя из результатов экспериментов, проделанных на собаках, он разработал метод сегментной резекции поврежденной селезенки, который им впоследствии успешно применен также у раненных детей (Лекция-доклад на XVIII конгрессе Чехословацких детских хирургов в Праге, 1983 г.).
г) В случае размозжения селезенки или полного отрыва от сосудистой ножки, вследствие чего ее нельзя спасти, производят имплантацию, по крайней мере, части ткани селезенки, обработав ее, предпочтительно, мелкими кусочками и имплантируя ее в большой сальник, скрученный, в форме цилиндра.
К лечению постспленэктомических сепсисов необходимо добавить еще опыт Folkman, получившего очень хорошие результаты при лечении гиршпрунговского токсического обструкционного энтероколита (см. с. 174) путем переливания тромбоцитов. Это, по всей вероятности, очень эффективная терапия как раз в этих случаях, в частности, если она сочетаются со значительным падением числа тромбоцитов.
Вот способ лечения поврежденной селезенки. Впервые в ЧССР я упомянул о нем на Научной конференции чехословацких детских хирургов, организованной совместно медицинским факультетом Университета Карлова в г. Градец Кралове и Польской ассоциацией детских хирургов в декабре 1978 года после возвращения из Бостона. Я уверен, что в настоящее время это — метод выбора в случае повреждения селезенки- спленэктомию без попытки лечить повреждение консервативным методом больше нельзя называть вмешательством, выполненным lege artis. Это доказано, наряду с другими, опытом Fojtik и Hajkova и соавт. (1983).
Спленоз — автоимплантацию селезеночной ткани после повреждения селезенки — мы пока не встретили. Он, обычно, относится к случайным находкам при очередной операции (Zachary).
