Острый аппендицит - течение - острые процессы в брюшной полости у детей
Течение острого аппендицита. Острый аппендицит может протекать несколькими способами. К числу самых часто встречаемых и типичных относятся следующие:
- У ребенка появляются умеренные боли в животе, пропадает аппетит, его немного рвет и у него либо наблюдается, либо не наблюдается небольшое расстройство проходимости кишечника. Температура у него слегка повышена, пульс совершенно в норме, точно так же дыхание. В точке МсВигпеу при более глубокой пальпации обнаруживают точно ограниченную, не совсем отчетливую болезненность, но защитного напряжения мышц нет- дугласово пространство без боли. Ребенку назначают постельный режим (из-за нехватки мест в больнице часто приходится лечить детей амбулаторно), поят его только чаем, а на живот прикладывают согревающие компрессы. Если приходится — не по воле — лечить на дому, то нельзя забывать предупредить родителей, что они должны явиться с ребенком в больницу в любое время суток, как только боли у него усилятся, в частности, если они ему не дадут спать или если ребенка будет больше рвать, причем все это независимо от его температуры. Состояние быстро приходит в норму, субъективные признаки проходят, у ребенка появляется аппетит, пальпаторные боли в животе постепенно полностью исчезают, самопроизвольно появляется испражнение. Тогда ребенка постепенно начинают кормить — вначале жидкой, а затем кашеобразной пищей и через несколько суток он полностью выздоравливает. Выписывая его из больницы, не надо забыть предупредить родителей, что они обязаны немедленно с ним вернуться при появлении новых болей в животе, особенно в течение первой недели после завершения лечения. У ребенка, однако, аналогичные затруднения никогда больше не появятся и он навсегда здоров.
- Заболевание протекает аналогично предыдущему случаю, только через некоторое время — через недели или месяцы — затруднения появляются повторно- это может несколько раз повториться, вследствие чего заболевание переходит в хроническую стадию.
- Течение заболевания опять аналогично первому случаю, но ввиду усиливающихся субъективных осложнений, в частности болей в животе и рвоты, и увеличивающегося числа общих и местных симптомов ребенку показана операция. При ней обнаруживают воспаление червеобразного отростка, не распространившееся в окружение: аппендикс удаляют и ребенок через неделю выздоравливает раз и навсегда.
Иногда ввиду одинаковой клинической картины опять производят аппендэктомию. Но диагноз на аппендиксе отрицательный или хирург опишет только "легкое поражение червеобразного отростка с небольшим стеклообразным отеком серозной оболочки и новообразованными сосудами". Рана заживает хорошо. Гистолог на аппендиксе в одном случае находит нормальную картину, в другом — изменения",свидетельствующие о легком, так называемом хроническом аппендиците". Судьба этих детей разная: в большинстве случаев у них больше никогда нет затруднений. Но у других — еще в раннем послеоперационном периоде — проявится истинная причина брюшных затруднений: терапевтическое лихорадочное заболевание, наиболее часто инфекционное заболевание или простой грипп. Наконец, у очередной группы детей затруднения через разные промежутки времени после операции (причем разной интенсивности) появляются вновь. Тогда необходимо выполнить специальные обследования, при которых обнаруживают, например, правостороннее присутствие камней в мочеточнике, начинающийся гидронефроз, цистопиелит, аднексит, яичниковую кисту. Преимущество заключается в том, что аппендикс — хоть он и "не виновен"
- уже удален, вследствие чего в дифференциальном диагнозе одна забота — причем не самая небольшая — заранее разрешена.
- У ребенка появляются боли в животе, его рвет. Боли усиливаются. Пульс учащается, так же, как и дыхание, которое становится поверхностным и приобретает реберный характер. Общее состояние больного вначале хорошее, но затем (иногда очень резко и неожиданно) наступает внезапная перемена: боли в животе еще больше усилились, ребенка больше рвет, он становится пепельно бледным, субиктерическим или с некоторым слабым оттенком цианоза, с сухим с налетом языком- окружение потрескавшегося, зачерствевшего рта испачкано рвотными массами, у него впалое лицо, в частности запалые глаза. Температура может не быть повышенной, но ребенок покрыт холодным потом. Иногда — особенно у маленьких детей — ребенок "печет". Живот растянут и напряжен, не дышит, весь он болезненный. Это — острое, продвинувшееся воспаление перфорированного червеобразного отростка, который беспрепятственно смещается в брюшную полость, т. е. картина разной степени прогрессирующего (нарастающего вплоть до разлитого) гнойного перитонита. Только тогда ребенка после быстрой подготовки оперируют. В подавляющем большинстве случаев благодаря современной терапии удается спасти ребенка, но его жизнь находилась под угрозой, а у девочек остается под угрозой в последующей жизни их плодовитость (Peter, Veselij, Horejsi).
- Воспаление из червеобразного отростка опять распространяется в окружение, но на сей раз оно ограничено- около аппендикса образуется инфильтрат или околоаппендикулярный абсцесс, нарыв. Его судьба различная: он либо рассасывается, либо его приходится оперировать или он, через промежуток времени разной продолжительности, перфорирует в свободную брюшинную полость: большое количество гноя внезапно заполняет живот и необыкновенно быстро с симптомами шока возникает тяжелое, разлитое воспаление брюшины.
Все хирурги знают и по праву опасаются острых аппендицитов — именно ретроцекальные аппендициты распространяются в брюшинную полость, протекая в виде коварного двухмоментного перитонита или даже еще более лукавого трехмоментного перитонита.
Двухмоментный перитонит протекает обычно следующим образом: он начинается в виде простого аппендицита, который через несколько суток стихает и затем вновь вспыхивает, перехода очень быстро в воспаление брюшины. Любой раз, когда мне приходится видеть больного ребенка с этим видом воспаления, я поневоле вспоминаю Jirasek, предупреждавшего словами Delbet: "Возврат болей в виде кризиса вопреки лечению позволяет поставить диагноз перфорированного червеобразного отростка".
Трехмоментный перитонит опять начинается в виде простого аппендицита, который после консервативного лечения совершенно хорошо и быстро стихает, но вслед за этим совсем неожиданно вдруг образуется околоаппендикулярный абсцесс, иногда необыкновенно быстро, стабилизирующийся на определенное время, а через некоторые время, опять совершенно неожиданно, он перфорирует, превращаясь в сверхопаснейшее гноящееся воспаление брюшины, начинающееся с необыкновенно быстро развивающегося шока, часто эндотоксинового. Этот вид воспаления брюшины является, пожалуй, самым серьезным осложнением аппендицита и даже в настоящее время, несмотря на современную терапию, оно может приводить к гибели. Вот они случаи заболеваний, которых мы еще не умеем избегать — для этого понадобилось бы оперировать при каждой боли в животе, что, конечно, не правильно, а с технической точки зрения не возможно —, когда нас обвиняет не только общественность, но довольно часто также вышестоящие органы, в том, что вследствие незнания или недобросовестности мы запустили обязательную заботу о доверенных нам маленьких больных. Нет сомнений, что эти упреки лишены основания. В наших силах пока то, что мы должны знать об этих опасных течениях болезни, иметь их в виду даже при самой легкой форме аппендицита и, распознав еще при начальных симптомах, что воспаление распространяется, без промедления после комплексной и быстрой подготовки оперировать.
Большой помощью для нас и особенно для наших больных детей явилось бы создание палат наблюдения (мы добиваемся их на протяжении долгих лет), в которые мы могли бы прописать каждого ребенка с болями в животе, пусть они будут настоящие или мнимые, где ребенка обследовали бы все соответствующие специалисты и где бы он находился до выяснения диагноза. До сих пор, однако, обстоятельства заставляют нас следить за подавляющей частью детей с раздраженным аппендиксом амбулаторным, диспансерным способом, что, конечно, не правильно.
