Инородные тела в пищеварительном канале - острые процессы в брюшной полости у детей
Инородные тела в пищеварительном канале в качестве причины острого процесса в брюшной полости
Маленькие и грудные дети обычно кладут в рот самые разные предметы, с которыми они соприкасаются в повседневной жизни. Они могут такой предмет проглотить, что окружение ребенка может раз заметить, а другой нет. Проглоченные инородные тела могут быть самыми разными. Erbenovd (1955) описала в течение 5 лет 129 случаев попадания инородных тел в пищеварительный канал. Среди них — шпильки для волос, кусочки стекла, булавки, монеты, гвозди, косточки, "соловьи", погремушки, шарикоподшипники, скобы, металлические трубочки, винтики, серьги, гайки, застежки, кнопки, колечко, цепочка, крючок, танк, параходик, блашка, кусок металла, спичка, графит.
К числу редких относится наблюдение, опубликованное Trsar и нами (1955)- хотя оно и не относится к острым процессам в брюшной полости, мы из-за его редкости о нем упоминаем: Родная "мать" на протяжении продолжительного времени "кормила&lsquo-&lsquo- свою дочку 6 месяцев гвоздями 14 мм длины. Диагноз поставили путем рентгенологического исследования. Во время операции из желудка — частично с помощью магнита — удалили 792 гвоздя общей массы 125 г. Ребенок, к сожалению, на 5-й день погиб вследствие бронхопневмонии. Необычным является также случай у Роvolny: проглоченный медицинский термометр 11-летним мальчиком (длина 12,5 см)- он вышел естественным путем за менее, чем 16 часов.
С точки зрения безопасности для больного инородные тела можно подразделить на четыре группы.
- Шаровидные или круглые инородные тела без острых граней и выступов (монеты, мелкие игрушки, застегнутые безопасные булавки, шарики). В более половины случаев их проглатывают дети до 3-летнего возраста.
- Инородные острые или заостренные тела, например, булавки, иголки, расстегнутые безопасные булавки, гвозди, кнопки, шпильки для волос — согласно статистике Erbenova они занимают первое место — 28- разумеется, что у девочек, хотя в статистике имелось 79 мальчиков и только 50 девочек). Эти предметы необходимо очень тщательно и внимательно искать в пищеварительном канале.
- Сравнительно длинные инородные тела, хотя в большинстве случаев тонкие, относительно тупые, но именно из-за совей длины опасные предметы. К этой группе относятся, например, длинные булавки, спицы, обломки пружин, гвозди.
- Предметы, способные (несмотря на их величину, форму, остроту или тупость) составить для больного угрозу вследствие своего химического состава. При подозрении наличия инородного тела, например, свинца, оно не должно находится в пищеварительном канале более недели. К числу таких опасных инородных тел в пищеварительном аппарате относятся также маленькие пуговичные батареи, применяемые в слуховых аппаратах, личных калькуляторах, электрических играх, фотоаппаратах. Высокая степень их опасности описана в последнее время, например, японскими авторами (Ito и соавт., 1985). Они описывают гибель детей вследствие перитонита в результате некроза стенки пищеварительной трубы, когда имела место утечка щелочного коррозийного вещества из такой батареи. Они докладывают также о двух случаях перфорации пищевода в США вследствие проглатывания батареи через 24 часа и 3 суток. Была описана также перфорация дивертикула Меккеля застрявшей в нем батареей. Батареи содержат большое количество Na гидроксида, а электролит, будучи сильно коррозийным, приводит к некрозу тканей. Сверх того, Hg оксид в батарее токсичен. Попытку удалить батарею из желудка следует предпринимать вначале эндоскопическим путем, но ввиду того, что в желудке часто находится пища, в большинстве случаев она остается тщетной и безуспешной. Тогда следует прибегнуть к магниту. Из кишечника батарея удаляется с помощью слабительных средств и ректальных клизм.
Около одной четверти инородных тел, вызывающих, затруднения застревают в пищеводе, становясь предметом заботы оториноларингологов. Если инородное тело проходит через пищевод, то оно в большинстве случаев (даже 95 % и более) выходит естественным путем, не вызывая при этом никаких затруднений. На своем пути следования из желудка оно может застрять в привратнике желудка, в двенадцатиперстной кишке, в дуоденоеюнальном изгибе или перед баугиниевой заслонкой.
Острый процесс в брюшной полости, который может быть вызван инородным телом, выступает очень редко в виде либо механической непроходимости кишечника (см. с. 334), либо — но также редко — перфорации. Erbenova была вынуждена из числа 129 детей оперировать только 9 (7,25 %), причем по поводу острого воспалительного процесса в брюшной полости только 2 ребенка (1,55 %). Henderson и Gaston отмечают, что среди 800 больных перфорация, требующая срочной операции, им встретилась только 9 раз.
Диагноз ясен, если анамнез содержит надежные показания и инородное тело — контрастное — хорошо видно при рентгенологическом исследовании. Ошибки все же могут иметь место: вследствие того, что родители ошибочно полагают, что ребенок проглотил инородное тело, причем через некоторое время, несколько дней, его находят, или же они о проглоченном предмете совсем не знают. Jirasek оперировал трех больных, в анамнезе которых не было малейшего упоминания о проглоченном инородном теле, причем симптомы указывали на острое воспаление аппендикса. Только во время операции он обнаружил инородное тело. Из числа наших больных поучителен следующий случай:
Из детской клиники к нам направили девочку 16 месяцев с целью исключить возможность острого процесса в брюшной полости. Ребенок болел пневмонией правой нижней легочной доли. Он кашлял, тяжело дышал и, наряду с этим, на протяжение последних суток его тошнило, у него был понос и он от боли плакал. При осмотре и обследовании мы обнаружили, что девочка сильно истощена, худая, обезвожена, бледна, тяжело дышит. Живот у нее рассеянно болел, наблюдалось заметное защитное напряжение мышц в дистальном направлении от пупка, достигающее максимума в правой подвздошной области. Как раз в этом месте при пальпации мы прощупывали самую острую боль. Через прямую кишку мы, обследуя, обнаружили боли в дугласовом пространстве с максимумом вправо. Мы полагали, что это перитонит ввиду протекающей пневмонии, по всей вероятности первичный, пневмококковый. Во время операции из брюшной полости фонтаном вырывался непахнувший гной с фиброзными хлопьями. Серозная оболочка кишечных петель была сильно гиперемическая, налита кровью точно, как аппендикс, но не больше чем остальные петли. Лимфатические узлы брыжейки были сильно опухшие, увеличенные и множественные. Высушив гной и введя антибиотики, мы, собираясь ушить брюшную полость, внезапно в полости брюшины прощупали инородное тело — шпильку для волос 7 см длины. Перфорацию нам не удалось обнаружить. Ребенок выздоровел.
В данном случае никто не заподозрил наличие инородного тела, которое осталось незамеченным даже рентгенологом при рентгенологическом исследовании легких. Инородное тело перфорировало кишечную стенку, вследствие чего развился разлитой перитонит.
У всех детей, проглотивших инородные острые тела, необходимо постоянно иметь в виду эту возможность и следить за ними именно в этом плане. Надо, однако, также помнить, что у множества перфораций как их начало, так и течение спокойное, незаметное (Havel и соавт., 1962). Примером как раз такого течения болезни является наш следующий больной:
Мальчик (21 месяц) болел на протяжении примерно 3 недель: повышенная температура, боли в животе, тошнота. Затем его состояние немного улучшилось, температура снизилась, но небольшие боли, в частности после приема пищи, продолжались, нося судорожный характер. При местном обследовании живота все найдено в норме. На простой рентгенограмме живота мы увидели шпильку для волос. При операции мы ее нашли в концевом отделе подвздошной кишки, из которого она выходила в свободную брюшную полость примерно половиной своей длины. В окружении мы наблюдали симптомы локализованного пластического перитонита. Мы шпильку осторожно удалили и перфорацию ушили. Ребенок выздоровел.
Лечение: В подавляющем большинстве случаев следует лечить консервативным методом. Стол остается нормальным, ни в чем не отличаясь от такового, к которому ребенок привык. Рекомендуют грубой, кашеобразный стол, картофельное или яблочное пюре, бобовые, сырую капусту, черный деревенский хлеб, ибо полагают, что инородное тело таким образом окутается соответствующей массой и выйдет без повреждения желудочной или кишечной стенки. Но достаточно и нормальной пищи. Не следует назначать слабительные средства, которые, увеличивая функционирование кишок, увеличивают опасность перфорации. Утверждают, что прохождение тела через привратник можно облегчить введением зонда Левина, растягивая желудок воздухом и вводя плотную бариевую взвесь. Повторно удавалось высвободить инородное тело из складок толстой кишки с помощью введения бария, так что барий подчас необходимый для доказательства наличия инородного тела в просвете кишечника или вне его — превращается не только в диагностическое, а также терапевтическое пособие и средство (Benson, Lloyd). Удалось также удалить магнетические инородные тела с помощью небольшого, но мощного магнита, прикрепленного к зонду Левина, причем не только из желудка и двенадцатиперстной кишки, но также из проксимального отдела тощей кишки (Laff, Assen).
У нас с этой целью О. Fiser создал отличный, прекрасно себя зарекомендовавший магнитный зонд.
Операция: Показанием к профилактической операции являются инородные тела, которые на протяжении более продолжительного времени не продвигаются, которые зацепились и встали поперек, вследствие чего грозит опасность перфорации, а также инородные тела длиной более 5 см, в частности у самых маленьких детей. Разумеется, что по срочным показаниям необходимо оперировать тогда, когда доказано, что инородное тело — частично или полностью — находится вне пищеварительного канала, когда появляются симптомы раздражения брюшины, будь они локализованы или рассеяны, или непроходимость кишечника.
Прогноз в подавляющем большинстве случаев хороший.
Совершенно исключительным заболеванием является бсзоар- его в ЧССР описали DiviS, Nimec и позднее Stefan (1956). Его обычно делят на четыре разновидности: трихобезоар, состоящий из волос или шерстинок, фитобезоар — из растительных волокон, трихо-фитобезоар, содержащий то и другое, и, наконец, шеллаковый безоар, точнее сказано камни, встречающиеся в желудке ремесленников, работающих с содержащими шеллак политурами- последний из них у детей еще, вероятно, не описан.
Трихобезоар — следствие дурной привычки глотать волосы: он встречается скорее у психически неуравновешенных людей, более часто среди девушек. Он проявляется хроническими осложнениями на протяжении многих лет: тупая, неопределенная боль в надчревье, ощущение давления и жажды в надчревной области, то и дело рвота, постепенное ощущение отвращения к плотной пище, убавление в массе, разный уровень общей слабости и истощения вследствие голодания. В анамнезе вряд ли добровольно упоминают о трихофагии.
Симптомы: Дети бледны, неупитаны, со зловонным запахом изо рта, эмоциональным расстройством. Иногда встречаются редкие волосы, в частности на висках. При местном обследовании желудка в эпигастрии обнаруживают опухоль разной величины, разной пальпаторной чувствительности. Stefan при пальпации показалось, что он прощупывает волосяной, из конского волоса, матрац. Диагноз подтвердился рентгенологическим исследованием: на простой рентгенограмме определили контуры безоара, отличив их от окружения. При исследовании с помощью контрастной массы барий просочивается вокруг безоара, подчеркивая отлично его контуры. Безоар может выявляться также в виде острого процесса в брюшной полости: язвы от пролежня могут привести к перфорации и перитониту и небольшой трихобезоар или отторгнутые от него маленькие кусочки могут вызвать внезапную непроходимость кишечника.
Лечение, разумеется, может быть только хирургическое, причем неотложная операция показана не только в случаях с перитонитом или непроходимостью, а также всегда, когда обнаруживают безоар.
Прогноз: Смертность не превышает намного 4 %, но у неоперированных детей она составляет почти 73 % (Stefan). Внезанная непроходимость кишечника у ребенка 2,5 лет описана в 1951 г. Smoller и соавторами.
