Лечение обезвоживания - острые процессы в брюшной полости у детей
У всех трех видов обезвоживания (гипотонического, изотонического и гипертонического) цель заключается в пополнении сначала внутрисосудистого, а затем внеклеточного пространства (при продолжительной гипертонии имеет место также внутриклеточная деплеция одновременно с гипертоническим обезвоживанием).
На первом этапе, как уже указывалось, самое важное — установление массы пациента. При наличии шока в течение первого часа внутривенно вводят 20—30 мл/кг 5 % альбумина либо полной крови либо Ringer-лактата либо полного физиологического раствора. Затем вводят 10 мл/кг/час 5 % альбумина, крови или Ringer-лактата до отрегулирования общего состояния и точного определения существующего дефицита жидкости и электролитов.
Если пациент асимптоматичен или при наличии изотонического или гипотонического обезвоживания, то в течение первых восьми часов вводят 50 % общего расчета необходимой жидкости. Оставшуюся половину вводят в течение последующих 16 часов. При наличии гипертонического обезвоживания, установленного после устранения шока, дефицит возмещают очень медленно на протяжении 24—48 часов. Как указывалось выше, температура пациента может очень сильно подействовать на уровень метаболизма.
Гипонатремическое обезвоживание: симптомы гипонатриемии — результат скорости снижения уровня натрия во внеклеточной жидкости, а не его абсолютной концентрации. Если концентрация натрия мала, то одновременно с потерями жидкости основным показателем могут быть потери массы и симптомы обезвоживания. При наличии излишка жидкости и вторичного разжижения концентрации натрия масса пациента может даже увеличиться, но симптомы гипонатриемии все таки присутствуют.
Степень гипонатриемии:
умеренная — уровень Na в сыворотке 120—130 ммоль/л
средняя — уровень Na в сыворотке 114 —120 ммоль/л
серьезная — уровень Na в сыворотке ниже 114 ммоль/л.
Симптоматическая гипонатриемия может возникнуть при концентрации натрия в сыворотке около 130 мэкв при условии, что изменение концентрации произошло внезапно. Поэтому и необходимо расценивать симптомы пациента в связи со скоростью корригирования уровня натрия в сыворотке.
Асимптоматическая гипонатриемия требует постепенной коррекции дефицита натрия путем его повышения на 10 мэкв/л.
Пример. Расчет дозы натрия для ребенка 10 кг массы с 10 %-м обезвоживанием при уровне натрия, равном 130 мэкв/л.
а) дефицит объема = 10 % х 10 кг = 1,0 л
б) текущий объем = 100мл х 10 кг = 1,0 л
в) общая потребность в объеме 2,0 л
г) потребность в натрии = Na дефицит х 10 кг х 0,6(140— 130 мэкв) х 6 = 60 мэкв натрия
д) поддерживающая доза Na = 4 мэкв х 10 = 40 мэкв
с) общая потребность в натрии = 100 мэкв/сутки
общая потребность в объеме = 2 л/сутки
ж) эта потребность покрывается 1/3 физиологическим раствором, содержащим 50 мэкв натрия/л-
этот раствор вводят таким образом, что 50j% его объема вытекает по каплям в течение первых 8 часов, а [оставшиеся 50 % в течение последующих 16 часов.
Симптоматическая гипонатриемия: несмотря на причину, на наличие потери натрия или излишка воды, терапия направлена на как можно более быстрое повышение концентрации натрия во внеклеточной жидкости с целью предупредить появление очередных симптомов. Употребляют гипертонический раствор, вводимый в количестве 8 мэкв/кг/час, т. е. 10—4 мл/кг/час. Пример: пациент 10 кг массы с уровнем натрия в сыворотке 130 мэкв, раздраженный, с симптомами расстройства центральной нервной системы.
а) 10 кг = 0,6 = (10 мэкв дефицит) = 60
б) дефицит натрия составляет 60 мэкв, но для его возмещения употребляют концентрированные растворы с одновременным введением меньшего количества свободной воды.
в) 3 % NаС1 = 513 Na мэкв/л, т. е. 120 мл для возмещения дефицита, 5 % NaCl = 856 Ха мэкв/л, т. е. 70 мл для возмещения дефицита.
- Изотоническое обезвоживание: ввиду того, что дефицит появился вследствие потери изотонической жидкости, возмещение должно обеспечиваться также изотоническим раствором. Для начальной терапии употребляют 20—30 мл/кг/час Ringer-лактатового или физиологического раствора. В качестве поддерживающей дозы применяют 1500—2000 мл/кв. м или 100 мл/кг в сутки (у пациента менее 10 кг массы) физиологического, изотонического раствора. Общее расчетное количество вводят таким образом, что 50 % вкапывают в течение первых восьми часов, а оставшееся количество в течение последующих 16 часов.
- Гипертоническое обезвоживание: в этом случае имеют место, в первую очередь, потери внеклеточной жидкости. Ввиду повышенной осмотической нагрузки вторично имеют место также потери из внутриклеточного пространства. Дефицит телесной жидкости должны возмещать медленно в течение 24—48 часов- в противном случае может наступить внутриклеточный отек, в частности мозговых клеток (отравление водой), проявляющийся судорожным состоянием. В общем можно сказать, что чем серьезнее гипернатриемия, тем медленнее должна происходить коррекция. В случае употребления более разжиженных растворов вливание должно производиться тем более медленно. Не лечить надо с помощью раствора, содержащего менее 30 мэкв натрия в 1 литре вводимой жидкости.
В случае шокового состояния пациента антишоковую терапию начинают с введения 10 мл полной крови или 5 % альбумина/кг. В течение первого часа вводят Ringer-лактатовый раствор или 1/6 М натрий лактата, которым следует отдавать предпочтение перед физиологическим раствором ввиду более низкого содержания хлоридов. Этот раствор употребляют для расширения внеклеточного пространства, а также для обеспечения перфузии почек. Вводят 20 мл/кг/час. Затем подсчитывают дефицит тканевой жидкости и дозы для поддержания ее объема. Исходя из полученных результатов, производят последующую регидратацию.
Регидратация при некоторых особых условиях
- Обезвоживание слабых от недоедания грудных детей
При калорическом недоедании имеет место убыток, главным образом жировой и мышечной тканей. Объем внеклеточной жидкости сохраняется. Но при ее внезапном убытке, например, вследствие поноса развивается тяжелое клиническое состояние, называемое кахексией или маразмом. Реакция тяжело недоедающего ребенка медленная, а клинические симптомы менее отчетливы. Уровень натрия в сыворотке, как правило, понижен, в клетках ограничено содержание калия и магния, а содержание воды увеличено.
Путем терапии необходимо устранить олиговолемический шок — нужное количество крови и жидкости обычно больше, чем соответствует массе, так как нет жировой ткани. Ввиду этого дозы следует увеличить на 20 %. Недоедание, в котором существенную роль играет также нехватка белков, проявляется снижением уровня белков в плазме, отеками и энзиматическими дефектами. Отек может скрывать дефицит паренхимы при оценке телесной массы, а дефицит кровяных белков может сопровождаться олиговолемией даже при отеке.
Обезвоживание может сочетаться с уменьшением или исчезновением отека. При этом типе недоедания участь пациента зависит скорее от питания, чем от регидратации. Опытные авторы, поэтому, рекомендуют вводить пищу через рот еще очень рано, даже одновременно с парентеральным введением жидкостей. В случае анорексии пищу можно вводить также с помощью зонда в желудок. Состояние шока, однако, всегда противопоказывает введение пищи через рот. Дефицит магния смягчают внутримышечным инъектированием magnesium sulphuricum 50 % 1—1,5 мл через каждые 12 час на протяжении 1—3 суток.
- Обезвоживание с метаболическим алкалозом
Этот тип обезвоживания обычно встречается при пилоростенозе, при стенозе двенадцатиперстной кишки, а также при редко встречающемся синдроме поноса с врожденным алкалозом. В составе рвотных масс таких пациентов отходят преимущественно хлориды, и с мочой натрий. Обезвоживание является следствием дефицита воды и натрия, причем дефицит хлорида и калия больше. При поносе с врожденным алкалозом хлориды, вообще, отходят со стулом, но окончательное состояние такое же.
Регидратацию производят аналогично регидратации при поносе с тем, однако, отличием, что употребляют содержащие больше хлорида растворы. По предложению Cook мы употребляем раствор, содержащий 40 мл 3, % глюкозы, 40 мл 0,9 % Ха( Л и 20 мл 1,1 % КС1 на 1 кг массы тела, преодолев начальное обезвоживание с помощью полного физиологического раствора и состояние шока с помощью полной крови или 5 % альбумина.
Дополнительные растворы основных минеральных веществ, используемых для регидратации
10% calcium gluconicum = 100 мг/мл
- % КС1 = 1 мзкв/мл К2Р04 = 2 мэкв/мл
3,75 % NаНСОз = 0,45 мэкв/мл
Видео: 5 minutes to strengthen the back | Yoga for beginners | Yoga at home
- % NаНСОз = 0,90 мэкв/мл ТНАМ 0,3 М - 0,3 мэкв/мл
манитол 25 % = 1 г/4 мл.
