Метаболический ответ новорожденного на оперативное вмешательство - острые процессы в брюшной полости у детей
Исключительно важное значение имеет дача жидкостей при оперативном вмешательстве и на протяжении нескольких дней после него, т. е. в период так называемой послеоперационной реакции. По этому вопросу существует целый ряд противоречащих друг другу мнений. Большинство авторов рекомендуют ограничить вводимое количество жидкости объемом меньше обычного, рекомендуемого для возмещения неизбежных потерь и убытков, причем некоторые в очень большой степени. Они рекомендуют держать пациента после операции "на сухом столе", давать 1500 мл/кв. м/сутки плюс столько жидкости, сколько пациент помочится, что много даже при нормальных обстоятельствах.
В соответствии с современным опытом можно рекомендовать следующее: Все дефициты воды и солей необходимо отрегулировать своевременно, еще до операции. У новорожденных такого рода дефициты проявляются, главным образом, рвотой и образованием секвестра воды в закупоренной кишке. При отсутствии дефицита в предоперационном периоде остаются в силе те же правила, что при поддерживающем питании. Достаточная доза глюкозы позволяет увеличить запас гликогена.
В таблицах указан расход воды на один час выполнения оперативного вмешательства. Эта величина приблизительно соответствует суточному расходу воды (110 —120 мл/100 калорий/сутки). При кровотечении необходимо добавлять нужное количество крови сверх этой нормы, а при крупномасштабном повреждении тканей клетчатки дополнительно к этому соляной раствор. Ввиду опасности шока и гипоксии не рекомендуют вводить калий на протяжении операции, а также в течение первого дня после операции.
На протяжении первых 24 часов после операции наблюдают повышенный расход ADH вследствие травмы и нагрузки на кровообращение. Расход воды, следовательно, немного меньше, т. е. около 85 мл/100 метаболизированных калорий. Эту величину следует отрегулировать при диурезе вне нормы (diabetes insipidus isothenurie). Как раз в это время наблюдают тенденцию к задержке натрия, вследствие чего необходимо всегда на протяжении первого дня ограничить количество вводимого натрия. Дачу калия переносят только на последующие дни (второй—третий день после операции), когда ребенок обычно получает и выносит обычную поддерживающую пищу. Поэтому на протяжении первых судок после операции вводят раствор, не содержащий более чем 30 мэкв натрия на 1 л (т. е. 1/5 физиологический раствор) в количестве, составляющем 2/3 рассчитанного на возмещение неизбежных потерь количества.
Особое положение возникает у новорожденных, в частности у недоношенных детей. Определение жидкостного баланса, в частности, у детей, находящихся в атмосфере со 100 %-й влажностью, действующей на их нечувствительную перспирацию, представляет собой большую трудность, чем у остальных детских пациентов. Тем не менее было доказано, что также у них имеет место послеоперационный секвестр жидкостей. Что касается белкового метаболизма, то у оперированных новорожденных наблюдают повышенное выделение азота в моче, не превышающее, однако, экскрецию голодающих новорожденных. Таковые как у взрослых величины наблюдают в метаболизме натрия и хлорида. В отличие от того, что предполагали прежде, новорожденные способны максимальной консервации натрия и хлорида. Относительно метаболизма калия данные но его экскреции расходятся. После операции не имеет место повышенная потеря калия и соотношение К : Nа в моче, которое у взрослых вследствие травмы увеличивается, остается у таких детей в пределах нормы. Это явление трудно объяснимо, но, по-видимому, оно связано с различиями в гормональной регулировке метаболизма у новорожденных но сравнению со взрослыми. Некоторым авторам не удалось доказать увеличение стероидной экскреции у новорожденных, оперированных в течение первых дней жизни после родов. Такое увеличение имеет место в очень заметном масштабе у более старших детей в связи с травмой, а также краткосрочным хирургическим вмешательством. Некоторые полагают, что повышение уровня выделения стероидных гормонов несколько запаздывает. Ярко выраженная у взрослых эозинопения у детей не была обнаружена. Балансовые исследования у оперированных новорожденных не смогли убедительно доказать одинаковую разницу в метаболизме калия. Послеоперационные потери магния у новорожденных одинаковы, как у взрослых вследствие серьезной травмы, и непосредственные потери магния соответствуют потере азота. У оперированных новорожденных обнаруживают отрицательный баланс фосфора, выступающий наиболее отчетливо в течение первых трех суток после операции. В течение этого периода наблюдают также заметную гиперфосфатемию.
