Острый аппендицит - клиническая картина - острые процессы в брюшной полости у детей
Клиническая картина у детей более старшего возраста отличается от таковой у ползунков и грудных детей.
Из этого, следовательно, вытекают диагностические заблуждения: замена с гепатитом, холециститом, желчнокаменной болезнью. Одинаково опасным может быть тазовое расположение и только немного меньше ретроцекальное. Боли бывают разного типа и разной степени. В общем можно сказать, что они увеличиваются по мере развития воспаления и стихают при его отхождении. Преобладающее большинство хирургических воспалений, переходящих в стадию нагноения, отличаются ночными болями, не позволяющими больному заснуть и носящими конвульсионный характер. Такие боли следует принимать не только в качестве симптома аппендицита, а также в качестве одного из показаний к операции. Но ребенок с воспалением червеобразного отростка, который внезапно весь поражается гангреной и нервные соединения которого разрушены, может иногда сравнительно спокойно спать- это, право, исключение, но как раз исключения этого рода могут стать причиной позднего или неправильного распознавания диагноза.
Рис. 99. У взрослых и более старших детей хорошо за рекомендовал себя так называемый "тест двух вопросов" ("2 questions test") (Thorek). Первый вопрос: "Где начались боли?" Ответ: "По всему животу или около пупка".
Рис. 100. Второй вопрос: "И где больно сейчас?" Ответ: "В правом нижнем квадранте живота". Если ответ на оба эти вопрос а таков, как только что приведено, то "тест двух вопросов" можно считать положительным: больной в более чем 2/3 случаев страдает острым аппендицитом
Клиническая картина у детей более старшего возраста. Первым симптомом являются боли, приводящие обычно больного к врачу. Подчас они появляются с самого начала в правой подвздошной области, иногда около пупка и, наконец, наиболее часто встречается тупая, неопределенная боль по всему животу, которая лишь позднее перемещается в правую подвздошную область (рис. 99, 100). При расстройстве вращения кишечника слепая кишка может располагаться где угодно в животе. Из числа ненормальных положений, пожалуй, самым важным является так называемое высокое расположение слепой кишки, при котором аппендикс находится в правом верхнем квадранте.
Очередным симптомом является рвота, встречающаяся у более чем 90 % больных. Иногда она, однако, мало заметна и примерно у 10 % случаев она совсем отсутствует- тогда всегда необходимо задуматься, какое иное заболевание могло ребенка постичь. Наоборот, заметная, в глаза бросающаяся рвота, которая часто повторяется, обычно указывает на серьезность процесса. При поставленном диагнозе аппендицита с ярко выраженной рвотой, при котором не обнаруживают иной возможной ее причины, решение оперировать принимают гораздо быстрее. Интересно напомнить, как больной и его родители в большинстве случаев отвечают на вопрос, рвало ли больного. Ответ обычно не звучит "рвало" или "не рвало", а "он ничего не ел". Родители при этом обычно убеждены, что некоторые блюда, точнее некоторые сочетания блюд — например, фрукты и молоко, овощной салат с майонезом и копчености, мороженое и лимонад — вызывают расстройство пищеварения. Конечно, этот вопрос в анамнезе надо задавать всегда — упор на него всегда делал Divis. До начала рвоты больного обычно тошнит — у него "расстроен желудок" (рис. 101)- тошнота и срыгивания могут полностью заменить рвоту- важно то, что у ребенка все это сопровождается — хотя далеко не столь регулярно как у взрослых — отсутствием аппетита.
Рис. 101. Внезапное отсутствие аппетита, позыв на срыгивание и рвоту — только три степени одного и того же симптома: а— намеченное расширение аппендикса: анорексия б — расширение средней степени: тошнота- в — заметное расширение: рвота (Thorek).
В этой связи нельзя не вспомнить настоятельного, очень внушительного описания Jirasek, в котором он предупредительно, с приподнятым указательным пальцем приводил цитату — известное поучение Сор: "Если кто-либо среди полного здоровья поражен отсутствием аппетита и болями в животе, то необходимо бережно и внимательно за ним следить, подозревая аппендицит!" Это замечание оправдало себя в нашей практике не раз, причем не только при распознавании аппендицитов, а также при консервативном лечении: если при консервативном лечении, когда ребенок голодает, получая один только чай, не желает есть, то это очень подозрительно и указывает на то, что воспаление прогрессирует и, по всей вероятности, понадобится операция. Не столь надежным, хотя очень полезным, симптомом является желание ребенка поесть- в таком случае воспалительный процесс обычно начинает стихать. Этот признак, однако, менее надежный, чем отсутствие аппетита. Мы наблюдали детей с флегмонозным аппендицитом, которые настойчиво требовали поесть — например, сосиску.
Рис. 102. Аппендикс, выходящий в малый таз, до правого мочеточника, к мочевому пузырю, может быть причиной затрудненного, осложненного мочеиспускания.
Третье место среди субъективных, анамнезических симптомов занимает расстройство подвижности кишечника. Дети более старшего возраста в большинстве случаев страдают небольшим запором. Преимущественно совершенно небольшим, даже незаметным, который обнаруживают только тогда, когда задают вопрос на счет последнего стула. Тогда выясняют, что ребенок, у которого стул бывает регулярно ежедневно, вдруг за протяжении суток-двух не испражнялся. Также задержка отхождения газов у детей не столь выражена, как у взрослых. Но вопреки этому также у детей встречается глубоко и прочно укоренившееся ложное представление, будто бы именно запор лежит в основе всего зла. В таком случае, однако, запор не считают симптомом болезни, а принимают его за саму болезнь. Из этого следует все вновь и вновь повторяющееся опасное безобразие, когда ребенку дают слабительное средство или клизму или даже то и другое. Отрицательные последствия такого подхода известны: нарушается "физиологический лубок" (Jirasek), наложенный организмом на больное, пораженное воспалением место, имеет место нарушение целесообразно замедленной перистальтики, вследствие чего воспаление распространяется гораздо быстрее. Всеобще известно, что у больных с дачей слабительных или с клизмой диагностические ошибки и перфорация аппендикса встречаются гораздо более часто и прогноз, следовательно, намного хуже.
Аппендицит подчас, наоборот, сочетается с поносом, в частности при следующих обстоятельствах: если аппендикс сдавливает сигмовидную кишку, если он расположен в малом тазу и, в особенности, если он соприкасается с прямой кишкой, если аппендицит является продолжением болезненного поноса и если ребенку дали слабительное средство- наконец, у маленьких детей, у которых — как приводится ниже — аппендицит проявляется лихорадочным заболеванием, сочетанным со рвотой и поносом.
Червеобразные отростки, соприкасающиеся с правым мочеточником и выходящие в малый таз к мочевому пузырю, могут стать причиной затрудненного мочеиспускания больных: они мочатся более часто, испытывают позывы мочиться, а в порядке исключения имеет место задержка мочи (рис. 102).
У девочек никогда не надо забыть спросить о месячных (менструация, боли между двумя менструальными периодами, дисменоррея, гематокольпос), а также о возможных выделениях из половых органов. Рассматривая эти затруднения, необходимо действовать особо осторожно. Мы видели множество перфорированных аппендиксов вследствие ошибочного диагноза начала менструации, месячных и т. п.
Из числа общих объективных симптомов важное значение имеет пульс, в частности, если он несоответственно ускорен по сравнению с температурой- в таком случае он указывает не только на аппендицит, но также на необходимость оперировать. Дыхание обычно поверхностное и оно более ускорено в большинстве случаев только при переходе инфекции на брюшину- при перитоните такое изменение дыхания может стать до того заметным, что при первом мимолетном взгляде на ребенка оно может привести к ложному диагнозу воспаления легких. К температуре более старших детей относится все, что и к взрослым: она подсказывает лишь немногое, будучи обычно только мало повышенной. Если она повышена — более 39—40 °С —, то она в большинстве случаев — хоть и не всегда — выступает против диагноза аппендицита.
Многое подсказывает наблюдение за общим состоянием ребенка: явился ли он в больницу пешком, не хромает ли он на правую нижнюю конечность, как он взбирается на медицинский стол, как он на нем поворачивается, как садится, насколько он выглядит "болезненно".
Часто полезно выявить, как ребенок прореагирует, когда ему приказывают закашлять, повернуться в постели, сесть. Если он, изменяя положение, кашляя, докладывает, что ему больно или что имеющиеся боли обострились, то это довольно надежный признак, указывающий (при наличии также других симптомов аппендицита), что это прогрессирующий вид воспаления. Отрицательный результат такого обследования, однако, не исключает воспаления, как мы лично могли много раз убедиться. Мы видели детей, желающих сидеть, поворачивающихся с боку на бок, не показывающих места более выраженной боли или обострение боли, и все равно у них было продвинувшееся воспаление червеобразного отростка, сулящее перфорацию.
Самым важным для распознавания детского аппендицита и для принятия решения, оперировать ли или выжидать, является тщательное местное обследование живота, безоговорочно повторяемое в неопределенных и неясных случаях. Обследование абсолютно необходимо начинать с осмотра, в то время как пальпацию живота, обследование через прямую кишку и другие исследования (миндалины и т. п.) оставляют наконец: эти методы обследования, даже если их выполнять предельно бережно, могут у маленьких детей вызывать недовольство, недоверие, страх. Вследствие этого оценка результатов обследования мало надежна, а другой раз они совсем не оценима.
У более старших детей не надо забывать, что они хорошо осведомлены и что они, опасаясь операции, очень хорошо умеют скрывать истину. Лишний раз надо подчеркнуть, что необходимо выполнить всех пять способов исследования (внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, обследование через прямую кишку), всегда соблюдая указанную очередность. Только очень опытный врач в случаях совершенно определенного заболевания может позволить себе пропустить один из способов обследования- но никогда, однако, в неясных случаях.
Осмотр, аспекция, подсказывает очень многое о состоянии передней брюшной стенки: участвует ли живот в дыхании или нет, каково положение нижних конечностей. Если передняя брюшная стенка движется свободно и полно, то еще при аспекции можно исключить переход воспалительного процесса в свободную брюшную полость. Противоположное говорит о раздражении или воспалении брюшины. При простом аппендиците больной приходит часто пешком, причем не раз он — по крайней мере дети более старшего возраста — ладонью сдавливает область аппендикса (рис. 103). При ретроцекальном положении он может хромать на правую нижнюю конечность- лежа, он слегка сгибает обе и, в частности, правую нижнюю конечность в бедре. Когда ребенка попросят сесть или повернуться на бок, он иногда до того, как это проделать, вновь ладонью сдавливает илеоцекальную область.
Рис. 103. При аппендиците ребенок подчас ладонью сдавливает область аппендикса.
Источником ценной информации является аускультация. По мере развития воспалительного процесса и его возможного распространения, в частности в свободную брюшинную полость, уменьшаются акустические явления, обусловленные кишечной перистальтикой. Но мы часто наблюдали бурно распространяющиеся из перфорированного червеобразного отростка перитониты при заметно раздраженной и повышенной перистальтике.
В некоторых пособиях встречается стремление описать аускультационные, акустические явления, качественно и количественно изменяющиеся в зависимости от того, какой именно процесс происходит в брюшной полости. Исключительно важно, конечно, обеспечить введение начинающего врача в проблематику аускультации живота. Но в этом деле самое важное — практика, так как не всегда можно словами передать все то, что воспринимается и досконально анализируется. Поэтому мы при практических занятиях, во время стажировок и на лекциях всегда стремимся заставить студентов — правда, не всегда с успехом — перемещать при аускультации легких и сердца фонендоскоп на несколько сантиметров ниже с грудной клетки на живот, учась, таким образом, правильно оценивать услышанное ими в животе, пусть это нормальное или болезненное состояние.
Перкуссией исследуют не только акустические явления в животе (расположение, характер и дифференцировка барабанного простукивания — тимпанита, границы притупления звука печени, присутствие свободной жидкости в брюшной полости), но прежде всего обращают внимание на болезненность при перкуссии, на состояние напряжения мышц передней, боковой и задней брюшных стенок. Очень важное значение имеет признак Plenies, который означает не только — как довольно часто полагают — перкуторную болезненность, но также защитное сокращение передней брюшной стенки (Jirasek), т. е. сигнализирует, что воспалительный процесс из червеобразного отростка распространяется или уже распространился в брюшину. Таким образом, он относится к симптомам, показывающим к операции.
Рис. 104. Ребенка обследуют в положении лежа с вытянутыми (а), согнутыми (б) конечностями или либо сидя, либо на руках медсестры или матери (в).
Пальпацией (рис. 104) обследуют очень бережно, теплой рукой, начиная с той части живота, где предполагают наименьшую боль, и только потом переходят к правой подвздошной области. Не надо забывать обследовать больного со сторон и сзади. Пальпируют не только в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями, а также в положении с вытянутыми конечностями. Мы много раз убеждались, что ребенок, не умеющий расслабить мышцы живота при слегка согнутых конечностях (это сгибание поддерживает активное функционирование мышц живота), расслабляет их совсем хорошо при вытянутых нижних конечностях. Очень ценным источником информации является пальпация сидящего ребенка, которого мать или медсестра держат на руке, или который при обследовании сидит. Врач, пальпируя живот, в таком случае встает позади него. Этот способ обследования дает хорошие результаты особенно у грудных детей и ползунков. Очень часто только этим способом можно выявить настоящую боль и защитное напряжение мышц, напрягаемых ребенком при крике, страхе и, вообще, при обороне против нашего, пусть самого бережного, пальпирования. У простого аппендицита выявляют явную, постоянную, хоть и не слишком интенсивную, боль, без защитного напряжения мышц. У флегмонозного аппендицита чувствительность при пальпации намного больше, защитное напряжение мышц обнаруживают на площади величиной не больше ладони. У гангренозного аппендицита пальпаторная чувствительность и защитное напряжение мышц выражены еще гораздо больше. У неперфорированного аппендицита зона пальпаторной болезненности и защитного напряжения мышц не выходит за срединную линию. В противном случае можно обычно заподозрить перфорацию. Синдромы В lumber g и Rovsing указывают на то, что воспалительный процесс распространяется или уже распространился из червеобразного отростка в свободную брюшинную полость. Способ пальпации при подозрении на ректоцекальный аппендицита описан ниже (с. 262).
Приводят еще много признаков и симптомов, облегчающих распознавание острого аппендицита или уточнение его характера. В большинстве случаев определяют только 3 наиболее известных: признак Blumberg (рис. 105) (Щеткина — Блюмберга), Rovsing и Plenies. Остальные симптомы скорее только подтверждают более или менее ясный диагноз. Неплохо было бы дать новую оценку их значению (рис. 106, 107).
Если надо завоевать доверие ребенка и добиться его содействия при всех только что названных способах обследования, то это в первую очередь относится к обследованию через прямую кишку (рис. 108). В частности очень важно бережно проникать в кишку через сфинктеры во избежание ошибочной оценки прохождения обследующего пальца через судорожно, спазматически сжатые сфинктеры (что ребенком воспринимается в качестве очень неприятного ощущения) в качестве положительного диагноза. Хорошо зарекомендовала себя фраза: "Сейчас тебе дадим целебной мази, чтобы боль в животике прошла". Иначе обследование через прямую кишку будет ограниченным, трудно оценимым и, вследствие этого, бесполезным. Несмотря на это, однако, как раз у детей, чей аппендикс может глубоко выходит в малый таз, нельзя от этого обследования в большинстве случаев отказаться.
Рис. 106. Испытание чувствительности in. psoas (3). Правой нижней конечностью выполняют гиперэкстензию тазобедренно го сустава (1). Этим не диагностируют аппендицит, а скорее локализуют воспаленный, ретроцекально расположенный червеобразный отросток (2). 
Рис. 107. Испытание чувствительности m. obturator int. (2). Согнутую в колене и бедренном суставе правую нижнюю конечность круговым движением вращают внутрь (1). Опять не диагностируют, а скорее локализуют воспаленный тазовый аппендикс (3).
Рис. 108. Обследование через прямую кишку предельно важно. Оно — и только оно — может положительно диагностировать детский тазовый аппендицит.
Раньше полагали, что отказ от обследования через прямую кишку является серьезной ошибкой. По нашему мнению, такое обследование нельзя пропускать тогда, когда диагноз и лечение не совсем выяснены. В таком случае не обследовать ребенка через прямую кишку — грубая, крупная ошибка. Наоборот, если диагноз и способ, метод лечения — будь оно консервативное или оперативное — совершенно ясны, то в порядке исключения можно от обследования через прямую кишку отказаться.
Клиническая картина аппендицита у ползунков и грудных детей довольно часто отличается от того, что было только что сказано. О боли можно иногда судить по плачу или выражению лица. Не раз не сразу удается определить, что у него боли именно в животе. Зато рвота бывает выразительной. Расстройство проходимости кишечника, проявляющееся у более старших детей умеренной задержкой отхождении газов и стула, здесь, наоборот, характеризовано обычно поносом, но понос у грудных детей имеется почти всегда. Пульс и дыхание ориентируют лишь немного. Ребенок с ускоренным дыханием часто выглядит как с воспалением легких, по крайней мере при первом, мимолетном обследовании. Температура почти всегда сильно повышена. Проявлением аппендицита у грудных детей, а зачастую также у ползунков, является заболевание, сочетанное со рвотой, поносом и повышенной температурой и лихорадкой, то есть то, что педиатрами называется острой диспепсией, острым энтероколитом, токсикозом.
Возможно ли дифференцировать такой аппендицит у ползунка и, в частности, у грудного ребенка с простой острой диспепсией еще до перфорации в свободную брюшинную полость или до образования периаппендикулярного абсцесса? По нашему мнению, в большинстве случаев этого заболевания это представляется возможным. Во-первых, необходимо учитывать, что аппендицит в грудном возрасте встречается исключительно редко, но все таки он встречается. У ползунков он появляется намного чаще. Во-вторых, при всех острых гастроэнтеритах, энтероколитах, диспепсиях и токсикозах необходимо всегда регулярно все снова и снова обследовать живот всеми пятью описанными способами, но прежде всего тщательно выявлять и следить за чувствительностью брюшной стенки и защитным напряжением мышц, сопоставляя состояние обеих половин живота, в частности у сидящего ребенка или на руке у матери или медсестры и все снова и снова обследовать его через прямую кишку. Следует также повышать внимание тогда, когда во время лечения общее состояние ребенка ухудшится вопреки начальному успешному лечению. Все время необходимо помнить, что причиной такого ухудшения может быть не одно лишь прогрессирование, рецидив или обострение основного заболевания, но также уже его осложнение, требующее операции. Что касается защитного напряжения мышц, то надо знать, что у самых маленьких и грудных детей оно не всегда развивается так, как наблюдают у более старших детей, в особенности у ослабленных, с пониженной реакцией организма и под действием антибиотиков или кортикоидов детей, так как они могут в значительной степени исказить всю клиническую картину заболевания. Иногда местный диагноз живота и вся клиническая картина, в которой преобладает беспрестанная рвота, производит впечатление скорее острого процесса в брюшной полости илеусного типа, чем воспалительного. Кстати, это еще не беда, так как то и другое заболевание требуют операции, если, конечно, не принять данное состояние за паралитическую непроходимость кишечника и только неудача консервативного лечения не наводит на правильный, но подчас более менее поздний диагноз хирургического процесса. Пальпаторную болезненность иногда приходится расценивать только по общей реакции больного: по внезапному покраснению при пальпации, внезапному расширению зрачка, самовольным движениям конечностей, когда ребенок своей рукой схватывает обследующую руку врача, сгибает нижние конечности, в частности правую. Маценко говорит: "Ребенок подтягивает правую ногу, а рукой отталкивает хирурга."
Пульс и дыхание в большинстве случаев не имеют такого значения, как у более старших детей. Но кое-какое значение они все таки имеют даже в этом раннем возрасте. Совершенно недостаточно одной регистрации числа вдохов или пульса, а необходимо за ними следить динамически так, как это делают, например, при тяжелых контузиях центральной системы. Постоянно увеличивающиеся значения указывают на прогрессирующую инфекцию и на ее проникновение из воспаленного червеобразного отростка в брюшную полость.
Самое трудное распознавание — если вообще его можно распознать до операции — новорожденческого аппендицита. О нем в ЧССР писали Stuj, Hajkova и Zahor, очень метко и остроумно назвав его "аппендицитом первого месяца". Симптомы неотчетливы, заболевание иногда протекает сверхостро, вследствие чего ребенок погибает через несколько часов, а другой раз оно носит затяжной характер. Начинается оно с отказа ребенка от пищи, с рвоты, поноса или запора, подчас со вздутия живота. Встречается повышенная температура, даже лихорадка, иногда беспокойство, судороги. В мире до сих пор опубликовано, вероятно, не более 60 случаев этого заболевания.
Несмотря на опытность обследующего врача, умеющего хорошо обследовать и обращаться с детьми, все же он сравнительно часто сталкивается с больным — в большинстве случаев в возрасте 2 —4 лет —, у которого полученные при повторных обследованиях результаты трудно расцениваются, а диагноз бывает неопределенным. Тогда не остается ничего другого, только операция, хотя известно, что при таком подходе один "невинный" аппендикс приходится на два воспалительных. Правильно ли действовать именно так? Любая, хоть и самая простая операция связана с определенным риском. Тем более, если оперировать серьезно больного маленького ребенка на основании подозрения мнимого воспаления червеобразного отростка, которого при операции не выявляют, например, в инкубационной стадии тяжелого инфекционного заболевания. Под вопросом находится, насколько даже сравнительно небольшим вмешательством под непродолжительным общим обезболиванием еще больше снизится общая выносливость ребенка, не образуют ли вследствие в брюшинной полости locus minoris resistentiae и уклонят ли в результате этого в отрицательную сторону равновесие, нарушенное уже основным заболеванием. Мне припоминается одно такое заболевание: девочку 4 лет положили в больницу с подозрением на аппендицит. На основании отчетливых брюшинных признаков ее наконец оперировали. В брюшной полости обнаружили довольно большое количество прозрачной серозной жидкости, а аппендикс был только "слегка поражен". Еще в первые сутки после операции высыпалось несколько типичных очагов ветряной оспы, поразившей впоследствии кожу всего туловища. Послеоперационный период протекал очень бурно, с лихорадкой, рвотой, нагноением раны вначале в подкожье, а затем в брюшине. При симптомах разлитого гноящегося перитонита, подтвержденного на вскрытии, ребенок погиб. Трагический исход ложится на счет операции. Но можно ли обвинить врача, которого заставили оперировать все более выраженные, отчетливые симптомы перитонита?
Очень серьезные послеоперационные осложнения, но с удачным, благополучным исходом, нами наблюдались у детей, у которых фоном заболевания дополнительно был определен острый ревматизм суставов, пурпура Геноха, брыжеечный лимфаденит, эпидемический паротит, острый гематогенный остеомиелит шейки бедренной кости, тяжелый грипп. Хирургическое вмешательство, несомненно ухудшило состояние больного и затянуло лечение. Почти каждый хирург, по крайней мере раз в жизни, столкнулся с трагическим случаем, когда оперированный им "на всякий пожарный" ребенок погиб, причем диагноз на аппендиксе был отрицательный. Никто не в состоянии больному с абсолютной уверенностью гарантировать исход операции.
Jirasek говорит: "Как только мы когда-нибудь сможем больному гарантировать абсолютную безопасность вмешательства, я, не колеблясь, присоединюсь к группе оперирующих профилактиков. Сейчас я этого сделать не могу, так как я не вижу пользы и высшего благополучия больного в замене одной, мнимой опасности иной, действительной. Первая из них самовольная, а вторая по моему желанию, вследствие чего я за вторую ответственен больше, чем за первую". Это заявление относится, конечно, ко взрослым и, быть может, к более старшим детям. Тот, кто, однако, наблюдал тяжелое и затяжное изнемогание маленьких детей с перитонитом на фоне перфорации аппендикса, когда даже сейчас, вопреки возможностям, предоставляемым антибиотиками, регидратацией, иммунотерапией, антишоковым лечением, кортикоидными средствами, их жизнь находится под угрозой и висит на ниточке, по-моему, но крайней мере в отношении самых маленьких детей, должен отстаивать радикальную точку зрения. К радикалам будет относиться также тот, кто видел безвозвратно уничтоженные вследствие нагноения придатки матки.
Хочется упомянуть о практике, которую я наблюдал в США, Канаде и Великобритании. Несотрудничающим детям вводят 5 мг пентобарбитала на 1 кг массы в 10 мл физиологического раствора (или в свечке) через прямую кишку. Ребенок успокаивается и через 20 —30 минут засыпает. Обследование тогда происходит более надежно: любая волевая мышечная спазма проходит, но истинное защитное мышечное напряжение остается. Благодаря этому можно сравнительно надежно выявить при пальпации истинную боль: как только обследующая рука врача приближается к болезненной области, ребенок просыпается, но вновь быстро засыпает, как только обследующая рука покинула пораженную область. Этот способ обследования считают очень полезным при диагностических колебаниях у детей, которых нельзя обследовать иным способом. Само собой разумеется, что противопоказана дача опиатов, перекрывающих как пальпаторную чувствительность, так и защитное напряжение мышц.
"
