Кистозные образования в брюшной полости - острые процессы в брюшной полости у детей
Rickham полагает, что именно Calder одним из первых описал в 1733 году энтерогенную кисту, а после него только Terrier и I.ecene (1904), а также Budde (1912). Также в ЧССР кистозные внутрибрюшные образования находились в центре внимания: Bartak, Diris, Kafka, Kostlivy, Kluska, Krystalck, Crrkal, Malrk, Mazal. Tosovsky. Vyborny. Одной из новейших является работа Tldskal. Эти образования могут повлечь за гобой острые процессы в брюшной полости.
Терминология и классификация
Вплоть до 1937 года, когда Ladd опубликовал свою работу об удвоениях пищеварительного тракта, в литературе по кистозным образованиям брюшной полости царила часто неточность и смешивание самых разных понятий и терминов. Для детского возраста хорошо подходит следующая классификация:
Удвоения пищеварительного тракта (дубликатуры, энтерокисты, энтерогенные кисты, энтерокистомы)
Как раз для этой группы характерно употребление самой разной терминологии. Из числа понятий, употребляемых более менее в прошлом, сюда еще относятся: инклюзные кисты, ileum duplex, гигантский дивертикул, желудочно-грудные кисты и т. п. В последнее время больше всего в обиходе имеется выражение "удвоение ", введенное Ladd и Gross с тем обоснованием, что каждое из этих заболеваний сходное с некоторым отделом пищеварительного тракта, хоть и не всегда с тем, с которым оно связано. С патолого-анатомической точки зрения удвоения пищеварительного тракта являются врожденными, полыми образованиями шаровидной или цилиндрической формы (рис. 60) разной величины: от сливы через яблоко до дыни. Они очень тесно связаны с пищеварительным трактом, с которым у них — это очень важно для хирургического вмешательства — общие питающие сосуды, иногда даже часть совместной стенки. Эта стенка образована гладкими мышцами, расположенными в один, два и больше слоев- она сравнительно толстая в отличие от таковой, например, у хилозных или лимфатических кист, которая очень тонкая. Изнутри эти образования выстланы соответствующей слизистой оболочкой (желудка, тонкой или толстой кишки). Слизистая оболочка, однако, не всегда может соответствовать слизистой того отдела пищеварительного тракта, на уровне которого эти образования находятся- более того, эти слизистые могут быть разного типа. 
Рис. 60. Заболевание на фоне дивертикула Меккеля: а — странгуляция дивертикулом тонкой кишки- б — пупочный свищ- в — пептическая язва- г — дивертикулит в перфорацией- д — инвагинация- е — перекручивание дивертикула.
Слизистая оболочка в большинстве случаев хорошо сохраняется, но может поражаться некрозом вследствие сдавления или отравления собственными энзимами. В соответствии с типом слизистой оболочки изменяется характер секрета в удвоении: в случае желудочной слизистой оболочки жидкость бывает водяной, прозрачной, кислой- при изъязвлении геморрагической. Выстланные кишечным эпителием кисты содержат слизь, а при соединении с кишечником стул и газы. Соединение с пищеварительным трактом, однако, встречается редко. Такие кисты могут образоваться в любом месте, начиная с корня языка до прямой кишки. Abrami и Dennison (1961) описывают даже удвоение полости рта (stomatodeum duplex). Наиболее часто они встречаются в области тонкой кишки по соседству с илеоцекальной областью. Особой разновидностью этих кист являются продолговатые, овальные образования, отходящие от тощей кишки и входящие через особую щель в брюшине в заднее средостение, чаще всего в паравертебральном направлении вправо. Не раз они встречаются у детей, пораженных также другими дефектами и аномалиями, пороками развития, прежде всего расщелинами позвонков, болезнью Maydl — Klippel — Feil и spina bifida.
Патогенез: а) расстройство развития дивертикула Меккеля. Он, однако, всегда развивается на брыжеечной стороне. Кроме того, этой догадкой не объясняется возникновение удвоений в других отделах пищеварительного тракта.
б) Bremer полагает, что они возникают вследствие расстройства реканализации на ранней эмбриональной стадии развития кишечника, который в определенном периоде плотный, без просвета (см. кишечная атрезия). Только позднее начинается образование вакуолей, утративших либо полностью, либо частично связь с кишечником. Как раз из этих вакуолей и возникают данные образования. Эта теория, однако, не объясняет, почему они встречаются всегда на противоположной брыжейке стороне и почему их эпителий не всегда отвечает эпителию соответствующего прилегающего отдела кишечника.
в) Lewis и Thyng часто находили дивертикулы на пищеварительном тракте плодов поросят, кроликов, кошек, ягнят и людей, в частности на подвздошной кишке. Эти образования, не имеющие ничего общего с ductus omphalomesentericus, обычно исчезают, но иногда могут стать причиной удвоения.
г) Saunders отмечает, что дети с удвоением часто поражены также пороками развития позвоночника. Эти удвоения тяжем соединительной ткани связаны с расщепленным участком позвоночника. Он эти дефекты считает остатками canalis neuroentericus, вызывающего как расщелины струны, и, тем самым, корпусов позвонков, так и дающего импульс для возникновения дивертикулов толстой кишки первоначального пищеварительного тракта. Это толкование, вероятно, годится для объяснения лишь некоторых удвоений, но не тех, которые образовались вдоль длинных отделов пищеварительного тракта.
д) По Grob они возникают вследствие порока развития спинной струны. По мере отщепления струны от энтодермы в дорсальном направлении от первичной кишки образуются дивертикулярные наросты, которые наконец могут превратиться в кистозные или трубчатые образования, расположенные всегда на стороне брыжейки и имеющие различную форму. Они могут быть не соединены с позвоночником, возможно расщепленным- гистологический их состав самый различный. Ввиду того, что они по мере развития кишечника вторично перемещаются в дистальном направлении, их находят частично в грудной клетке, а частично в брюшной полости.
Ввиду того, что настоящее пособие занимается исключительно процессами в брюшной полости, в стороне остаются удвоения, встречающиеся в грудной клетке, но отходящие от двенадцатиперстной или тощей кишок и вызывающие появление симптомов двойного типа: в случае растяжения под воздействием кишечных газов и жидкости они могут сдавить сердце, легкие и пищевод (отсюда и перемежающиеся кардиореспирационные признаки), или, возможно, от пищевода (эзофагит, гематемез). Если они содержат желудочную слизистую и сецернируют желудочные соки, то может возникнуть язва с признаками кровотечения, мелены и анемии.
Клиническая картина. Они могут появиться в любом возрасте, но особенно у новорожденных и грудных детей, наиболее часто на первом году жизни.
а) В порядке исключения они не проявляются — у больных нет осложнений.
б) Подчас у больных встречаются перемежающиеся затруднения: неопределенные боли в животе, то и дело рвота, частичное расстройство кишечной проходимости, проявляющееся задержкой стула и неотхождением газов разной степени. Также хроническое или повторяющееся кровотечение из кишечника, при котором, наконец, на первый план выходит мелена с выразительной анемией, в частности у таких удвоений, которые содержат желудочную слизистую и соединены с остальным кишечным аппаратом. Иногда в брюшной полости обнаруживают кистозное образование, свободно подвижное, характер которого могут распознать только при операции, до которой, обычно, нельзя дифференцировать ни брыжеечную кисту, ни тератому, ежели на обзорной рентгенограмме нет кальцификаций. Для исключения возможности наличия гидронефроза часто нельзя обойтись без инфузионной урографии.
в) Некоторые больные поступают в больницу с симптомами острой непроходимости кишечника, чаще всего неполной, частичной: у них коликообразные боли в животе, рвота, расстройство проходимости кишечника, объективно определяемое вздутие живота, видимые на глаз контуры кишечных петель и перистальтика. При пальпации живота подчас прощупывают кистозное, обычно безболезненное образование различной величины и формы, свободно движущееся.
Острый процесс в брюшной полости при удвоении пищеварительного тракта возникает разным способом. Вследствие непосредственного сдавления кишечника закрывается его просвет- другой раз в результате сдавления брыжеечных сосудов возникает некроз соответствующей кишечной петли. Бывает, что киста, в частности измененная воспалительным процессом, трескает и наступает кровотечение в свободную брюшную полость. Кисты меньше размером могут повлечь за собой инвагинацию. Vyborny описал инвагинацию, причиной которой была киста слепой кишки, и закручивание кисты. Иногда в картине болезни могут преобладать симптомы развитого или развивающегося воспаления брюшины в случае перфорации кисты или сильного кровотечения либо в свободную брюшную полость, либо в кишечник.
Правильному установлению диагноза способствует рентгенологическое исследование, сонография или, по необходимости, артериография.
Лечение. Степка кисты тесно прилегает к стенке соответствующего отдела пищеварительного тракта, соединена с ней, у них общие питающие сосуды. При попытке удалить только одну кисту в большинстве случаев расстраивают кровоснабжение кишки, стенка которой может подвергнуться некрозу, хотя (в порядке исключения) было произведено успешное иссечение (Ravitch). В большинстве случаев, однако, необходимо произвести резекцию кистозного образования вместе с соответствующей кишечной петлей с последующим наложением кишечного анастомоза. Раньше довольно часто рекомендовали — в случаях, когда нельзя было действовать радикально — частичную резекцию с маргинализацией и инъецированием склерозирующих растворов или электрокоагуляцию. В настоящее время мы к этим приемам больше не прибегаем. У крупного удвоения двенадцатиперстной кишки Gardner и Hart произвели кистодуоденостомию (1935), ставшую уже классической. Я полагаю, что в случае, когда резекция невозможна или связана со слишком затруднительным и изнуряющим вмешательством, лучше всего подходит способ по Waterston: он удаляет мукозу в удвоении, избегая, таким образом, образования возможных изъязвлепией с последующим кровотечением, и широко соединяет — обычно проксимально и дистально, т. е. двумя "окошечками" — кишечное удвоение с соответствующим отделом пищеварительного тракта.
В случаях удвоения всей толстой кишки больной не раз поражен одновременным удвоением внешних половых органов и нижних мочевых путей. Это очень сложные случаи, требующие детального обследования и лечения- они, однако, не относятся к острым процессам и, поэтому, мы о них не упоминаем.
Прогноз у удвоений более серьезен, чем у остальных двух разновидностей — сальниковых и брыжеечных кист.
Кисты большого сальника (сальниковые)
Такие кисты возникают, вероятно, либо вследствие закупорки лимфатических путей, либо в результате разрастания отщепившегося зачатка лимфатической ткани, не связанной с сосудистой системой. Их величина бывает разной: от незначительных до действительно огромных образований, и форма у них шаровидная или дольчатая. Их стенка очень тонкая и они содержат серозную жидкость- располагаются между обоими листками большого сальника. В ЧССР Kafka описал такую кисту у ребенка 14 и 18 месяцев и Tldskal у 4-летней девочки.
Клиническая картина. Кисты могут быть совершенно бессимптомными. Подчас они вызывают симптомы, сходные с таковыми, которых наблюдают при разного рода медленно растущих внутрибрюшных образованиях, а только в порядке исключения они могут вызвать острую непроходимость или симптомы закручивания или ущемления кисты. Большой величины кистозные образования неоднократно принимали ошибочно за асцит или, в прошлом, за туберкулезный перитонит. В дифференциальной диагностике значение имеет сонографическое и рентгенологическое исследование, так как все образование расположено впереди кишечника, что видно в частности, при боковой проекции.
Лечение очень простое: простое удаление (экстирпация или эксцизия), при котором надо стремиться к сохранению как можно большей части большого сальника.
Прогноз очень хороший.
Брыжеечные кисты
Это — тонкостенные образования, стенки которых не образованы ни мышечной тканью, ни эпителиальным покрытием. Они развиваются между обоими листками брыжейки, чаще всего тонкой, но также толстой кишок. (При такой локализации следовало бы их называть мезоколоническими.) Растут они обычно медленно, достигая разной величины. В отличие от удвоений они совершенно точно отграничены от соответствующей кишечной петли, благодаря чему их можно легко удалить без нарушения целостности кишечной стенки или ее питающих сосудов. Эти кисты встречаются приблизительно в 5 раз чаще, чем кисты большого сальника, а у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Дети составляют почти 1/3 всех больных. Содержимым кисты бывает серозная жидкость и, подчас у кист брыжейки тощей кишки — хилозная жидкость. Они возникают из врожденных закрытых отщепившихся зачатков лимфатической ткани, не связанных с остальной лимфатической системой.
Клиническая картина может проявляться аналогичными, как при удвоениях, симптомами, но не бывает кровотечения в пищеварительную трубку.
При лечении достаточно произвести простую экстирпацию или эксцизию кисты без резекции соответствующей кишечной петли.
Прогноз очень хороший.
Первое описание этого очень редкого заболевания относится по Vaugk соавт. (1948) еще к 1507 году.
Множественные кистозные поражения брыжейки
Вся брыжейка, по крайней мере, ее подавляющая часть, заполнена огромнейшим количеством кист — малюсеньких и больших, либо хилозных, либо лимфатических. Они разной величины: от еле видимых до несколько сантиметровых. Брыжейка отечно увеличена, вследствие чего стала значительно толстой, чему способствует еще сильный фиброз.
Лечение. В большинстве случаев абсолютно невозможно удалить все эти кисты. Обычно это удается только у кист большего размера. Но даже этим путем можно на многие годы вперед улучшить состояние больных. Наконец все равно появляются состояния непроходимости или такое накопление жидкости в кишечнике или в брюшной полости, что гибель неотвратима.
Сохранившийся мочевой проток зародыша и его киста
Мочевой проток развивается на проксимальной части alantois. У зародышей 10—24 мм длины мочевой пузырь доходит нормально до уровня пупка. Затем он спускается вдоль передней брюшной стенки книзу. Во время нисхождения его верхняя часть все больше сужается, образуя тонкий мочевой проток, вначале с просветом, но последний позднее закупоривается. При сохранении этого просвета мочевой пузырь через нега открыт в пупок, из которого то и дело капает моча- при маленьком отверстии она капает в незаметном количестве, орошая только незначительно пупок и его окрестности- при большем просвете через пупок может выходить большинство мочи. Устье мочевого протока выстлано либо кожным покровом, либо красноватой выпавшей слизистой оболочкой.
Это заболевание необходимо дифференциально диагностировать с гранулемой пупка — быстро и хорошо реагирует на лечение нитратом серебра — и с сохранившимся желточным протоком (ductus vitellinus persistens),. который соединен с кишечником, вследствие чего сам характер секретов приводит к правильному диагнозу. Для точного распознавания необходима радиокистограмма: на рентгенограмме в боковой проекции ясно и отчетливо виден сохранившийся мочевой проток, проходящий кпереди и кверху к пупку. Сохранившийся мочевой проток может легко инфицироваться и дополнительно ставить ребенка под угрозу перитонита. Поэтому его надо удалить, как только распознаванием подтверждают предварительный диагноз. Во время операции необходимо действовать так, чтобы не вскрыть брюшину. Именно таким образом лучше всего избегают опасности воспаления брюшины.
Киста мочевого протока образуется при сохранении лишь части мочевого протока и закупорке остальной части. Она выстлана временным эпителием, сходным с эпителием мочевого пузыря. Расположена она впереди брюшины, между пупком и верхней частью мочевого пузыря. При обследовании в глубине под пупком обнаруживают утолщение, которое широко и совершенно заметно соединено с внутренней частью брюшной стенки. Это — заболевание детского возраста, хотя оно описано также у взрослых. Величина утолщения разная: 2—3 — 5 см- больше только в порядке исключения. Нередко эта киста появляется внезапно, быстро даже тогда, когда закупоривается устье между мочевым протоком и мочевым пузырем. В кистах мочевого протока были описаны даже камни. Проток может инфицироваться и повлечь за собой возникновение абсцесса, расположенного в центральной линии в подчревной области.
Для установления диагноза опять важное значение имеет обзорная рентгенограмма живота в боковой проекции: киста ясно определяется впереди брюшины, между ней и передней брюшной стенкой не видны кишки. Кистограмма в боковой проекции показывает, что образование соединено прямо с верхней поверхностью мочевого пузыря.
Лечение заключается в эксцизии.
Ductus vitellinus persistens. Это — соединение между кишечником и пупком, длиной в несколько сантиметров. Из его устья в пупке выделяется неблаговонный секрет, мешающий больному. Если закроют часть этого протока, то образуется киста, соединенная, с одной стороны, с кишечником, а с другой с брюшной стенкой. Подозрение на это заболевание возникает на основе самого характера секрета.
Точной постановке диагноза способствует опять фистулография, при которой в устье в пупке впрыскивают контрастную массу- рентгенограмма покажет соединение с кишечником.
Лечение заключается в эксцизии образования вместе с пупком и в тщательном ушивании брюшной стенки.
