Первичный перитонит - острые процессы в брюшной полости у детей
Видео: 17 сутки после родов.Абсцесс параметрия,Перитонит.
В совместной с Вагес работе "Лечение воспаления брюшины" (1944) мы собрали 1916 случаев перитонитов, поступивших в Чешскую детскую больницу в Праге в период 1902—1942 годов. Первичных среди них было 153, из числа которых погибли 81 (53 %), а из числа перфоративных после аппендицита погибли 282 (16 %).
Смертность затем падает, так что в период 1953—1957 годов из 41 детей, оперированных в моей клинике, погибла только одна больная, т. е. 2,3 % (Koutecky, Kafka, Kubat), а в последнее время мы оперируем без смертных случаев, причем благодаря антибиотикам это заболевание утратило свое ужасающее лицо, став чрезвычайно редким- изменилась также его клиническая картина.
Причиной первичного перитонита наиболее часто является пневмококк, иной раз гемолитический стрептококк, реже еще другой микроб. Девочки им поражаются более часто и кажется, что в некоторых случаях негонорейных вагинитов нельзя исключить возможность, что вступительными воротами стали половые органы. Первичный перитонит некогда являлся довольно часто встречающимся осложнением нефроза, что больше не встречается. Источником инфекции только редко является желудочно-кишечный аппарат- в некоторых случаях были обнаружены серьезные воспалительные изменения во всех слоях кишечника. Упоминают также о трансдиафрагмальном доступе через лимфатические сосуды. Наиболее часто, однако, инфекция попадает в брюшину через кровообращение. На это указывают предыдущие или даже современные инфекции верхних дыхательных путей. Гроссу удалось доказать микробы в гемокультуре в 50 % случаев этого заболевания.
С патолого-анатомической точки зрения обнаруживают разлитые воспалительные изменения на пристеночной и висцеральной брюшине. Вязкий, слизистый экссудат — более вязкий у пневмококковых перитонитов — без запаха. В случае инфекции гемолитическим стрептококком образуются множественные фибринозные налеты. Экссудат позднее приобретает ярко выраженный гнойный характер. Можно встретить также пластические изменения. Лимфатические узлы разросшиеся, увеличены, воспалительно просочившиеся. Ограниченные абсцессы, описуемые некогда (Mikula), сейчас почти не встречаются.
Клиническая картина. В более чем в 2/3 случаев поражены дети дошкольного возраста. Заболевание часто начинается с катара верхних дыхательных путей, ангины- часто встречается пузырьковый лишай (Маzal). Ребенок внезапно начинает жаловаться на боли во всем животе. Они обычно не носят перемещающегося характера от пупка по направлению правой подвздошной области, как это наблюдается при аппендиците. Если маленький ребенок еще не умеет выразить ощущение боли, то он проявляет ее беспокойством, раздражением, криком. Почти всегда быстро появляется рвота. Даже в целой половине случаев появляется понос, на смену которому может прийти запор. Общее состояние в большинстве случаев вызывает впечатление тяжелого инфекционного заболевания с поражением кровообращения- пульс подскакивающий. Лицо обычно бледное, на щеках бывает румянец. В более серьезных случаях может наблюдаться также менингеальное раздражение. При обследовании живота обнаруживают рассеянную боль, часто с максимумом около пупка или в илеоцекальной области, что, конечно, манит поставить диагноз острого аппендицита. Брюшная стенка натянута, но никогда не наблюдается доскообразное затвердение, известное в случаях перфоративных перитонитов.
Некоторые авторы отмечают тестообразное ощущение брюшной стенки при пальпации (Mazal). В картине крови выявляют более 20—30000 лейкоцитов, причем в дифференциальной картине бывает до 90 % нейтрофилов. При стрептококковом перитоните встречается довольно отчетливо выраженная анемия. Мы, однако, наблюдали первичный пневмококковый перитонит у ползунка, который поступил к нам еще в начале заболевания и у которого в картине крови насчитывались 7000 лейкоцитов, а их число увеличилось только по ходу течения болезни. Это, однако, исключительный случай, когда у заболевания еще не было времени полностью развернуться, вследствие чего в картине крови отсутствовал биологический отклик.
С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо дифференцировать, в частности, перитонит на фоне перфорированного аппендикса. Против него выступают следующие отличительные моменты (Jonas, Havel, BeUkova):
| Первичный перитонит | Перитонит на фоне перфорированного аппендикса |
резкое начало | постепенное начало вначале без повышенной температуры |
На основе данного сопоставления я не посмею поставить диагноз первичного перитонита или аппендицита. Ведь клиническая картина очень значительно колеблется, но все же она может послужить своего рода глобальным ориентиром. К счастью в настоящее время правильный оперативный диагноз не является необходимым — достаточно определить, что имеем дело с воспалением брюшины. Конечно, в эпоху до открытия хемотерапевтических средств и антибиотиков он был жизненно важным, так как смертность оперированных в начале болезни была больше, чем у детей, у которых операция откладывалась, причем она сама ограничивалась одним лишь разрезом отграниченного абсцесса.
Оперативное лечение. Из переменного разреза вскрывают брюшинную полость. Удалив гной, не надо забывать отправить его на бактериологический анализ. Если состояние ребенка не слишком тяжелое, можно не бояться приступить к аппендэктомии. В брюшную полость вводят антибиотики, а брюшную стенку ушивают без дренажной трубки. В общем плане назначают пенициллин, а в тяжелых случаях сначала водный раствор путем внутривенного вливания. Конечно, абсолютно необходимо отсасывать при рвоте и ребенка надлежащим способом регидратировать.
Прогноз в настоящее время очень хороший. Мы практически оперируем без смертных случаев. По Havel и ВёНкоъ`а, первичный перитонит исчез из наших протоколов вскрытия. Он начал исчезать даже из наших больниц, но в настоящее время он в более значительной степени начал вновь появляться, на что обращают внимание Spisak и соавт.
