Острые процессы в брюшной полости на фоне врожденных аномалий - острые процессы в брюшной полости у детей
Общие замечания
Рассмотрение острых процессов в брюшной полости в детском возрасте мы начинаем с острых процессов в брюшной полости при врожденных аномалиях. За некоторым исключением, не имеющим большого значения, они носят характер механических острых процессов в брюшной полости. Еще более четверти века тому назад мы эти острые процессы выделили в отдельную, самостоятельную группу, в частности, но следующим причинам:
Речь идет о заболеваниях, причиной которых является общий фактор — врожденная аномалия. Эти заболевания чаще всего поражают детей самого маленького возраста — грудных и, особенно часто, новорожденных детей — составляя для них большую опасность и часто даже причину гибели.
Даже в знаменитых, доскональных учебниках — за несколькими исключениями (Ваиров, Долецкий, Grob, Gross, Jirdsek, Duhamel, Swenson) врожденным острым процессам почти не уделяется внимание, и если они разработаны, то, как правило, не на базе самого важного, то есть собственного опыта и наблюдений. На протяжении последних лет наблюдается на самом деле чрезвычайно быстрый прогресс хирургии, в частности в некоторых ее областях. В связи с этим на первый взгляд кажется, что детская хирургия брюшной полости отстает. Но это далеко не верно. Она развивается, например, в собственно оперативной технике, безукоризненной и мнимо совсем завершенной (например, атрезии).
Если Jirdsek но праву еще 30 лет тому назад жаловался, что летальность вследствие механических острых процессов в брюшной полости на самом деле грозная — причем это намного больше относилось к детскому возрасту —, то сегодня наблюдается заметное улучшение.
В 1954 году мы писали: наблюдая за течением этих заболеваний у новорожденных, мы приходим к весьма печальному выводу. Несмотря на то, что шансы на то, что новорожденный с острой непроходимостью кишечника перенесет операцию, несомненно увеличились, нам хочется добиться большего. Ведь паши диагностические возможности значительно расширились и, наряду с усовершенствованием анестезии, улучшением техники и разработкой новых оперативных методов и доступов, нам огромную помощь оказывает декомпрессия растянутых кишечных петель над препятствием, предупреждение инфекции с помощью эффективных антибиотиков, более совершенная борьба с шоком при непроходимости кишечника, а также ряд вспомогательных лечебных мер, в частности эффективная борьба против обезвоживания организма, а также парентеральное питание.
Почему же тогда эти маленькие дети погибают на пороге своей жизни, почему же у нас столько неудач при лечении врожденных острых процессов в брюшной полости? Причин, разумеется, несколько:
а) среди детей с острыми процессами в брюшной полости, возникшими на почве врожденных аномалий, есть много недоношенных, которые тяжело переносят любое хирургическое вмешательство-
б) у таких детей очень часто одновременно наблюдаются также другие аномалии развития. С хирургической точки зрения трудно справиться с этим фактом, центр тяжести которого должен быть перенесен на акушеров и терапевтов, занимающихся профилактикой беременности и предупреждением преждевременных родов-
в) таких больных часто оперируют слишком поздно вследствие неправильной или запоздалой диагностики-
г) несоответствующее вспомогательное лечение. Еще недавно многие дети погибали, в частности, от шока, воспаления брюшины и респирационных бронхопневмоний (очаговых пневмоний). Некоторые оперированные дети погибали просто от жажды, другие, наоборот, буквально внутренне утонули в солевых растворах, введенных либо неправильно, либо в чрезмерном количестве.
Вот почему мы и решили заняться сводной разработкой этих заболеваний, дополнив ее собственным опытом и сравнив его с данными литературы, на основе чего и выделилась группа врожденных острых процессов в брюшной полости.
Общая диагностика врожденных острых процессов в брюшной полости на фоне врожденных аномалий у детей.
При распознавании острых процессов в брюшной полости мы руководствуемся безукоризненным наставлением Jirdsek, который делит признаки этих заболеваний следующим образом:
- Субъективные симптомы: боли в животе, рвота, нарушение проходимости кишечника.
2. Объективные симптомы:
- общие — пульс, дыхание (температура)
- местные, которые определяются пятью разными способами исследования живота: осмотром, аускультацией, перкуссией, пальпацией и ректальным исследованием.
В принципе и принципиально мы всегда стараемся действовать согласно этим указаниям. У самых маленьких детей, т. е. прежде всего у новорожденных, диагностика затруднена тем, что многие признаки острого процесса в брюшной полости остаются у них скрытными или проявляются слабо или в стертой форме, так что рвота нередко остается единственным из числа субъективных признаков. Но рвота у новорожденных — слишком обычное явление для того, чтобы по ней можно было сразу ориентироваться, причем однозначно. Но если рвота продолжается, если она упорно повторяется и ее нельзя объяснить другими причинами (например, родовой травмой центральной нервной системы или заглоченными околоплодными водами) и, в частности, если к ней присоединяется вздутие живота и в рвотных массах появляется желчь или даже содержимое низких отделов кишечника, то подозрение на острый процесс в брюшной полости имеет все основания. Это подозрение переходит в уверенность, если рвота не прекращается даже тогда, если ребенку не дают ничего через рот и он находится исключительно на парентеральном питании.
О том, что у ребенка боли в животе, можно подчас судить по его общему поведению (беспокойное состояние, страдальческое выражение лица и т. п.), но очень часто этот признак, особенно у новорожденных детей, совершенно ненадежен.
Нарушение проходимости кишечника, классически проявляющееся задержкой газов и стула (у новорожденных мекония) именно у этих, самых маленьких, детей может быть мало выражено. Наоборот, например, при высоко расположенных препятствиях, содержимое кишечника может опорожняться из расположенных ниже препятствия участков. В этих случаях раньше производили пробу Фарбера. заключавшуюся в исследовании мекония под микроскопом и позволяющую обнаружить пли исключить наличие непроходимости, вызванной, например, врожденной атрезией кишечника.
Меконий у нормального новорожденного содержит следующие составные части:
- отмершие клетки слизистой оболочки кишечника;
- различные секреты желудка, кишок, печени, поджелудочной железы;
- вещества, входящие в состав амниотической жидкости, заглоченной ребенком в матке.
Одной из составных частей амниотической жидкости является vernix caseosa — отпавшие и ороговевшие эпителиальные клетки кожи плода и пушковых волос (lanugo).
Меконий новорожденного в норме (рис. 1) содержит множество таких ороговевших клеток, которые прошли по пищеварительному тракту. Их в нем обнаруживают большое количество. Ввиду того, что они происходят из кожи плода, и для того, чтобы попасть в меконий, они должны быть заглочены плодом, их наличие в меконии служит точным доказательством проходимости кишечника. И наоборот, если эти клетки в меконии отсутствуют (рис. 2), то это ясно указывает на наличие атрезии где-то в пищеварительном тракте. Имея определенный опыт, эти клетки можно распознать и без окрашивания, но они становятся намного заметнее, если их окрасить по методу Фарбера:
- из середины испражнений берут кусочек мекония и приготовляют тонкий мазок на покровном стекле;
- препарат на 1—5 минут окунают в эфир для удаления жира, после чего его высушивают;
- на протяжении одной минуты препарат красят генцпанвиолетом Стерлинга;
- смывают под струей воды;
- обесцвечивают кислым спиртом- при этом обесцветится весь препарат за исключением ороговевших эпителиальных клеток, которые остаются темно-синими;
- препарат высушивают и рассматривают под микроскопом.
Пробу Фарбера следует дополнить еще двумя замечаниями:
а) эта проба имеет смысл только тогда, если исследовать меконий, полученный из прямой кишки до его соприкосновения с кожей-
б) при так называемых вторичных атрезиях эпителиальные клетки и пушковые волосы (lanugo) обнаруживаются в меконии также ниже места атрезии.
В настоящее время ввиду других диагностических возможностей (см. ниже) эту пробу в большинстве случаев больше не делают.
Понос в качестве проявления расстройства кишечной непроходимости у грудных детей не имеет практического диагностического значения, так как он может быть следствием самой разной этиологии, вплоть до парентеральной инфекции.
Среди общих объективных признаков (пульс, дыхание, температура) раньше придавалось далеко не такое значение — как обоснованно делается у детей старшего возраста и взрослых — пульсу, но в последнее время ему начинают уделять внимание. Если частота пульса (при нормальных обстоятельствах она
равна 130 — 140/мин) при регулярной регистрации через каждые полчаса начинает постоянно увеличиваться, то это означает, что пораженный механическим препятствием кишечник — например, атрезией, заворотом кишки — становится некротическим. Таким образом, речь идет далеко не о раннем симптоме.
Рис. 1. Нормальный меконий (по Farber).
Рис. 2. Меконий при врожденной атрезии кишок (по Farber).
Из общих признаков приводят еще особое беспокойство, несоразмерную реакцию на нормальное раздражение, а также тонкие отклонения от привычного поведения ребенка. Опытному наблюдателю они подскажут многое, но они не поддаются описанию.
В заблуждение может привести хорошее общее состояние новорожденного ребенка, который после рождения располагает большими биологическими резервами. Ребенок в начале может выглядеть до того хорошо, как будто он совсем не больной. Только тогда, когда его безустанно рвет или когда наступил некроз или перфорация кишечника, наблюдается резкая перемена к худшему и общее, сравнительно неплохое состояние внезапно, без каких-либо предупреждающих предварительных признаков, обрывается.
Кажется, что местные объективные симптомы более важны — по крайней мере на первой стадии заболевания —, чем общие объективные признаки.
Поскольку они при исследовании обнаруживаются также у взрослых или, по крайней мере, у детей старшего возраста, мы о них не упоминаем специально и коснемся их постольку, поскольку они относятся к более определенной разнице в возрасте. Прежде всего, что обнаруживают путем осмотра? При механической непроходимости обычно наблюдается вздутие и растяжение брюшной стенки. Но у новорожденного, в особенности непосредственно после рождения, это вздутие и тем паче растяжение брюшной стенки могут совершенно отсутствовать (например, при врожденной атрезии кишок, если, конечно, ребенком не заглочено большое количество околоплодных вод). Это вздутие живота может появиться только на 2—3 сутки, главным образом в тех случаях, когда ребенка не кормят через рот и у него наблюдается беспрерывная сильная рвота, вследствие чего расположенный выше препятствия участок пищеварительного тракта досконально опорожняется. Поэтому часто и случается, что при исследовании мы вначале находим запавший живот ниже уровня грудной клетки, а растяжение кишечных петель в данное время не замечается.
Аналогичное замечание относится также к контурам кишок и перистальтике: например, при атрезиях двенадцатиперстной кишки она четко определяется в эпигастрической области слева направо. При наличии препятствия в самых нижних отделах пищеварительного тракта она видна по всему животу. Но если заболевание затягивается, то часть кишечника, расположенная над препятствием, растягивается, ее движение ослабевает- тогда не замечают ни очертаний и контуров, ни перистальтики кишечных петель даже в случае явной механической непроходимости. Иногда, наоборот, при нехирургических заболеваниях, например, при энтероколитах и разного рода других кишечных заболеваниях, перистальтика может усилится до того, что очертание и контуры становятся очень заметными и сразу бросаются в глаза. Поэтому бывают случаи, когда производят ненужную лапаротомию, например, при энтероколите, то есть вмешательство для новорожденного далеко не безразличное, или — что намного хуже — механическую непроходимость не оперируют своевременно.
Ректальное исследование новорожденного, у которого заподозрена врожденная непроходимость кишечника, необходимо всегда сочетать с введением в прямую кишку толстого катетера, оставляя его в ней также во время операции. Только таким способом можно надежно убедиться в проходимости самых нижних отделов пищеварительного тракта.
На этом, приблизительно, и исчерпаны наши замечания по поводу того, как нами клинически исследуется живот ребенка. Они являются лишь практическим дополнением, полученным в результате накопленного у постели самых маленьких больных опыта. По нему видно, что если диагностика острых процессов в брюшной полости у взрослых подчас очень затруднительна, то у самых маленьких детей она часто намного труднее. В заключение этого общего раздела надо привести еще следующее:
Рвота у новорожденного — явление совсем не редкое. Но если эта рвота носит постоянный, упорный характер, если она ничем не объяснима, если в рвотных массах обнаруживается желчь или содержимое нижних отделов кишечника, то мы прежде всего должны заподозрить острый процесс в брюшной полости. Это подозрение возрастает, если рвота не прекращается даже после введения исключительно парентерального питания ребенка. Диагноз острого процесса в брюшной полости становится очевидным, если живот вздут, при перкуссии дает тимпанический звук, печень не перкутируется, гладкая кожа живота светлеет, блестит и на ней заметен рисунок расширенных поверхностных вен, исчезает перкуторное притупление печени. К сожалению, к тому времени мы уже — наряду с врожденным препятствием и расстройством проходимости кишечника — имеем дело с перфорацией, пневмоперитонеумом, перитонитом, паралитическими и воспалительными явлениями, присоединившимися к механической непроходимости. Диагноз поставлен, но, к сожалению, слишком поздно, и надежда на сохранение жизни больного значительно уменьшилась. Если стремиться к своевременной постановке диагноза, то необходимо всегда помнить указание, подчеркиваемое Jirasek в отношении взрослых больных и имеющее еще большее значение у детей: из всех симптомов непроходимости наиболее постоянным и наиболее выраженным является рвота. При определенных условиях даже этот единственный признак может послужить показанием к лапаротомии, так как все остальные признаки могут у ребенка подчас отойти на задний план.
Неотъемлемой частью обследования является ректальное исследование- здесь я ссылаюсь на посвященный аппендициту раздел (см. с. 259), в частности на тот, который посвящается болезни Гиршпрунга (с. 171).
Лабораторное исследование, конечно, обязательно, по для диагностики острого процесса в брюшной полости оно не имеет большого значения.
То же самое относится к введению катетера соответствующей толщины в желудок. Оно, прежде всего, помогает исключить или, наоборот, подкрепить подозрение на врожденную атрезию пищевода. Если с помощью введенного в желудок катетера отсасывают чрезвычайно большое количество содержимого желудка (но Zachary более 35 мл) или отсасываемое содержимое зеленого цвета, то мы, по всей вероятности, имеем дело с непроходимостью кишечника.
Следует также упомянуть еще об одном, с точки зрения диагностики важном признаке, а именно о полигидрамнионе (многоводии)- Stefan и Hodr его обнаружили у целой половины врожденных атрезий двенадцатиперстной кишки, Вау—Nilsen и Montzouris у 20 % из 110 случаев атрезии пищеварительного тракта, причем только у детей, страдающих атрезией проксимального отдела пищеварительного тракта. Ehrich его выявил у 15 %, причем тоже только в случае атрезий более высокого расположения. Pollock и Bergin установили, что 27 % детей, во время беременности которых имел место полигидрамнион, страдали врожденными отклонениями. 
Pur. 4. Простой рентгеновский снимок живота в положении головой вниз при механической непроходимости (врожденной атрезии прямой кишки).
Циркуляция околоплодных вод по кишечнику плода сравнительно большого объема. 
Puс. 3. Обзорная рентгенограмма живота при механической непроходимости: внезапная задержка газового содержимого в растянутом кишечнике с изображением уровней.
Приводится, что ребенком в матке матери в течение 24 часов затачивается до 8 литров амниотической жидкости. При непроходимости кишечника образуется гидрамнион — он больше, если препятствие высоко расположено, и меньше, если оно находится ниже. В случае высоко расположенных атрезий околоплодные воды обычно окрашены рефлюкс нон желчью. Pollock и Вег gin при полигидрамнионе принципиально по профилактическим и диагностическим соображениям рекомендуют ввести в желудок новорожденного тонкий зонд с целью исключения или подтверждения наличия атрезии пищевода. Если зонд свободно проходит по пищеводу в желудок и если из последнего аспирируют больше, чем 35 — 50 мл его содержимого, то необходимо немедленно заподозрить высокую непроходимость кишечника.
Рентгенологическое исследование является незаменимой составной частью общего исследования при малейшем подозрении на непроходимость кишок. Оно производится тремя способами:
а) обзорный, простой снимок живота (рис. 3) как в вертикальном, выпрямленном висящем положении, так и в положении головой вниз (Cackovic — Wangensteen—Rice) (рис. 4), а также в других положениях. Внезапной задержки вдутых в кишечник газов в кишечнике должно хватить для диагноза (рис. 5а)- уровни жидкости — поздний признак. 
Рис. 5. а — Обзорная рентгенограмма живота при начинающейся непроходимости кишечника: внезапная задержка газового содержимого (уровни жидкости относятся уже к поздним симптомам)- б — исследование с помощью контрастной массы (врожденная атрезия двенадцатиперстной кишки) в случае полных закупорок не следует проводить.
В этой связи необходимо подчеркнуть, что в результате внедрения сонографии в качестве важного метода распознавания острых процессов в брюшной полости на врожденной основе, в частности, в области самого нижнего отдела пищеварительного тракта (неправильных образований в участке прямая кишка — задний проход), мы в большинстве случаев отказываемся от рентгенологического исследования в положении вниз головой, что более подробно описано на с. 218 главы, посвященной неправильным аноректальным образованиям (см. рис. 116, в)-
б) исследование с контрастной массой недопустимо в случаях острой и полной непроходимости кишечника (рис. 56), так как вследствие может ухудшиться состояние больного, которому угрожает аспирация, а также обычно для этого нет времени. Совершенно по-другому обстоят дела при неполной проходимости, когда такое исследование с контрастной массой считают совершенно необходимым сопутствующим дополнением- введенная масса до операции отсасывается-
в) при картине болезни, которая намекает на небольшую непроходимость кишечника, не обойтись без ирригоскопии. Иногда очень трудно выяснить, имеем ли мы дело с врожденной атрезией самого дистального участка подвздошной или толстой кишки с одной стороны либо с врожденным мегаколоном с другой.
Даже обзорная рентгенограмма не всегда предлагает разрешение проблемы, так как у новорожденных подчас невозможно решить, расширенная ли кишка на снимке тонкая или толстая, хотя (Zachary) некоторые отличительные признаки имеются (с. 64). В таких случаях выручает ирригоскопия, исключающая или подтверждающая наличие болезни Гирншрунга или атрезию самого дистального участка подвздошной или толстой кишок, мекониевого илеуса или патологического расположения слепой кишки при неправильном повороте. У самых маленьких детей для этой цели хорошо зарекомендовал себя гастрографии, обладающий не только контрастностью, а также увлажняющим и гигроскопическим действием, притягивающим и перемещающим воду внутрь пищеварительного аппарата. Это его свойство с одной стороны очень желательно, а именно в тех случаях, когда кишечник буквально закупорен сгущенным, затверделым содержимым (мекониевый илеус). С другой стороны, однако, он таит в себе опасность обезвоживания, способного вызвать у новорожденного состояние шока. Поэтому исследование в помощью гастрографина недопустимо до обеспечения ребенку внутривенного вливания.
В последнее время в подходящих случаях (например, при пилоростенозе, инвагинации, ано-ректальной атрезии, гастро-эзофагическом рефлюксе, травмах внутрибрюшные органов, внутрибрюшных абсцессах и т. д.) производят обследование с помощью ультразвука — сонографию, ставшую возможной благодаря конструкции новых, современных ультразвуковых приборов, дающих более четкое ультразвуковое изображение, уточняя, таким образом, диагностику и расширяя диагностический диапазон сонографии.
По сравнению с рентгенологической скиаскопией и скиаграфией у обследования с помощью ультразвука несколько преимуществ: ребенок не подвергается нагрузке ионизирующей радиации, обследование можно производить подольше и многие патологические состояния изображаются положительно, прямо, в отличие от рентгеновского снимка, на котором они часто изображаются лишь косвенно.
Более того, есть надежды, что в будущем — пожалуй, не очень отдаленном — в подходящих случаях станет возможным обследовать больного с помощью ядерного магнитного резонанса.
По поводу всех способов исследования при острых процессах в брюшной полости необходимо в заключение подчеркнуть следующее: диагноз опирается на тщательно собранный анамнез и добросовестное клиническое обследование. Лабораторные и рентгенологические методы, вопреки их важному значению, а подчас даже их незаменимости, все же находятся на втором плане и служат, с одной стороны, для подтверждения ясного диагноза, а с другой — для обоснования принятия решения в сомнительных, спорных случаях. Наиболее важная для постановки диагноза — клиническая картина болезни.
Оперативные доступы
Прежде детские хирурги придерживались принципа выполнения разреза не но фасциям, а но мышцам, в результате чего предпочтение отдавалось, например, аноректальному разрезу перед параректальным. Анатомические исследования построения передней брюшной стенки, ее нервного обеспечения, а также обширные статистические работы показали, что эти разрезы не подходят, так как они часто приводят к дегисцепции и эвисцерации. Одинаково не подходит обычный параректальный разрез с отведением в срединном направлении прямой мышцы живота, так как он нарушает иннервацию m. recli, что и может повлечь за собой его парез пли грыжу.
В настоящее время наблюдается стремление к применению следующих доступов:
а) Поочередного разреза. Его невыгодой является ограниченный масштаб. Он удовлетворяет всегда при сужении привратника (пилоростенозе), зачастую также при инвагинации.
б) Хорошо заживают также поперечные разрезы, дающие прекрасный доступ и подходящие например для атрезии двенадцатиперстной кишки, обструкционной желтухи, атрезии тонкой кишки. Оперируя новорожденного, необходимо изолировать и перевязать пупочную вену. Дегисценция раны с последующей эвисцерацией встречается очень редко. В последнее время мы прибегаем к поперечному разрезу — в большинстве случаев выше пупка, а по необходимости также ниже него — все чаще.
в) при врожденных острых процессах в брюшной полости, когда предоперационный диагноз не всегда поставлен совершенно точно, подходит также парамедиальный разрез, при котором прямую мышцу живота отодвигают в латеральном направлении. Доступ широкий, а рапа заживает прочно: когда отдаленная в латеральном направлении мышца вернется на свое первоначальное место, она надежно прикрывает шов брюшины и шов апоневроза прямой мышцы живота.
Необходимым требованием, конечно, является падежное крепление ребенка во время операции, а также предупреждение термопотерь.
О собственно оперативном доступе будет упоминаться по необходимости в соответствующих главах. Здесь уместно привести лишь несколько общих замечаний:
а) оперируя новорожденного, у которого пупочный канатик еще по отделился, его удаляют электрокаутером-
б) не имея возможности хорошо и досконально ориентироваться на счет характера патологического отклонения, производят быструю эвентрацию, которую ребенок обычно выносит очень хорошо, без какого-либо шока, так как брыжейка его тонкого кишечника (мезентерий) часто не полностью прикреплена к задней стенке брюшной полости. Лишний раз необходимо подчеркнуть, что аномалии развития из-за своего множества и разнообразия заставляют проделать полную ревизию всего пищеварительного тракта. Никогда не следует ограничиваться одной постановкой диагноза, несмотря даже на то, что он досконально освещает и объясняет сущность заболевания, если не исследована вся брюшная полость-
в) разрез должен быть достаточной длины с целью получения нужного доступа и поля зрения, чтобы без затруднений убедиться в характере патологическо-анатомического процесса-
г) при обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо прежде всего определить, не имеем ли мы дело с перитонитом на почве перфорации- в положительном случае необходимо искать ее место расположения- перфорация чаще всего встречается на подвздошной и, вслед за ней, на двенадцатиперстной кишках-
д) если точный диагноз не поставлен до операции, то следует уделить особое внимание местам так называемых эмбриональных процессов (привратнику, двенадцатиперстной кишке, изгибу двенадцатиперстной и тощей кишок, илеоцекальной области), в которых наиболее часто встречаются врожденные аномалии-
е) выбирают такой оперативный доступ, чтобы раз и навсегда разрешить весь болезненным процесс, избегая по возможности паллиативных хирургических методов и доступов. Нами, например, не выводится кишка наружу и не делаются антепозиции, а производится резекция и накладывается анастомоз, хотя в указанных случаях без колебании накладывается колостома (см. болезнь Гиршпрунга, аноректальные неправильные образования, пороки развития).
Вероятно можно не добавлять и все вновь не подчеркивать, что саман виртуозная операция, выполненная руками самого ловкого хирурга, обречена на пропал, если ребенка не обеспечить и не выхаживать должным образом до операции, во время ее проведения, а также после операции.
