Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки - острые процессы в брюшной полости у детей
Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки (синдром Chilaiditi)
Гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки впервые описана Chilaiditi (1910—1911). В ЧССР этой проблемой занимались RiMicka и Kolbec с Kazda, а также Krause с Mikolajko, которые наблюдали грудных детей в возрасте 3 месяцев.
При синдроме Chilaiditi, иногда напоминающем также острый процесс в брюшной полости, толстая кишка в области печеночной кривизны располагается между печенью и правой диафрагмой. Такая интерпозиция может быть постоянной или временной, полной или частичной. До последнего времени это состояние считали приобретенным (опущение печени, атрофия печени, изменения внутрибрюшного давления при вялости диафрагмы, расширенно нижней апертуры грудной клетки, заболевания желудочно- кишечного аппарата, спайки, расстройства функционирования диафрагмы при заболеваниях легких и т. д.). По ввиду того, что этот синдром наблюдается также у детей, в том числе грудных, в настоящее время полагают, что его причина скорее врожденная, связанная особенно с врожденными аномалиями или дефектами фиксирующего аппарата печени, а именно lig. falciforma hepatis.
Клиническая картина. Гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки иногда не вызывает затруднений, ни осложнений, в результате чего она совсем не проявляется и ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Больные подчас жалуются на приступы повторяющейся боли в надчревье и правом боку. В порядке исключения эти боли приобретают острый, подчас даже коликообразный характер, сопровождаясь тошнотой, срыгиванием, рвотой, а также, хоть и редко, небольшим расстройством кишечной проходимости.
Точное распознавание возможно только при рентгенологическом обследовании живота: под правым отделом диафрагмы обнаруживают воздушный пузырь, толкающий диафрагму кверху и правую дольку печени книзу, иногда в медианном направлении — поэтому и подчас говорят о гепатоптозе. Если на рентгеновском снимке определяются выпуклости, то имеем дело с толстой кишкой. Симптомы на рентгенограмме, однако, могут быть не постоянными — при очередном обследовании может поразить совершенно новый диагноз, не показывающий ничего вне нормы. По одному рентгенологическому обследованию можно теоретически заподозрить даже нарыв под диафрагмой или пневмоперитонию. Истинное состояние покажут анамнез, общее клиническое обследование и, в частности, ирригоскопия или ирригография.
Jackson и Hodson в последнее время подчеркивают, что синдром Chilaiditi у детей встречается чаще, чем полагали. В своей работе они приводят 14 детей, которых рвало, у которых были сильные боли в животе, усиливающиеся особенно под вечер, становящиеся меньше в положении лежа, чем стоя. Первичной причиной они считают аэрофагию, вызвавшую значительное расширение толстой кишки, врожденно чрезвычайно свободной и мобильной. В профилактике они выдвигают требование борьбы против аэрофагии.
Среди наших малочисленных больных, которые поступили в клинику по поводу мнимого острого процесса в брюшной полости, хотя мы встречали более часто детей с хроническими болями или со случайным диагнозом, представляет собой интерес девочка 8 лет, страдавшая на протяжении продолжительного времени неопределенной, не совсем интенсивной болыо живота, вдруг усилившейся и приобретавшей характер колики: у девочки появилось срыгивание и рвота. В клинику она поступила с диагнозом хронического, внезапно обострившегося аппендицита. При обследовании мы установили хорошее общее состояние, без изменений пульса, дыхания и температуры, с небольшим диагнозом в животе, который оказался мягким, только немного рассеянно чувствительным, с негативным диагнозом обследования через прямую кишку. Это исключило возможность воспалительного процесса в животе. Рентгенологическое обследование выявило гепато-диафрагмальную интерпозицию толстой кишки. Состояние пришло в норму самопроизвольно.
Другой интересный случай был ребенок в возрасте 6 недель, который повторно выбрасывал содержимое желудка со рвотными массами. Педиатр и рентгенолог первоначально заподозрили правостороннюю диафрагмальную грыжу, но при операции была выявлена гепато-диафрагмальная интерпозиция желудка без малейшего анатомического отклонения диафрагмы. Желудок вправили в нормальное положение, не фиксируя его- у ребенка с тех пор не появлялись никакие затруднения.
Лечение у больных со случайным диагнозом, не имеющих затруднений, лишнее. Но если, наоборот, приступы боли повторяются, то рекомендуют фиксировать толстую кишку на уровне нижнего края ребер к стеночной брюшине передней брюшной стенки. Мы сами этого ни разу не делали.
