Околоаппендикулярный инфильтрат и околоаппендикулярный абсцесс - осложнения - острые процессы в брюшной полости у детей
Послеоперационные осложнения
- Непроходимость кишечника: а) Паралитическая (рис. 111). Ее причиной является, прежде всего, инфекция брюшины или оперативное вмешательство или расстройство обмена веществ, связанное с понижением уровня хлоридов, калия и кровяных белков. Лечение отчетливо консервативное- основной упор при нем делается на расслабление кишок, достаточную дачу кислорода и соответствующее парентеральное питапие,
Рис. 111. Паралитическая непроходимость кишечника после операции.
при котором организм ни не жаждет, ни не заполняется слишком большим количеством вводимых соляных растворов. Простигмин назначают только тогда, когда совершенно ясно, что нет механической непроходимости кишечника и нет опасности дальнейшего распространения инфекции в брюшную полость. Хорошо действует ректальная трубочка. Энтеростомию мы у детей не накладываем никогда- в большинстве случаев в ней нет смысла, так как она все равно может расслабить лишь небольшой участок кишечника, на который ее только что наложили.
б) Механическая. Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника, вызванная слиянием кишечных петель пластическим фибринозным секретом, а также поверхностными, небольшими спайками. Она появляется сразу в первые дни после операции, наиболее часто до 10 — 14 суток. Появляется она, разумеется, более часто после общих воспалений брюшины и тогда, когда после операции появился более значительный парез кишок. Несмотря на то, что это механическая непроходимость, мы по возможности лечим ее консервативно. Мы производим как следует регидратацию больного, даем ему кислород, вводим ректальную трубочку, назначаем простигмин и, прежде всего, накладываем постоянную декомпрессию желудка и кишечника. Если удастся ликвидировать расширение кишок, то у адгезий нет возможности превратиться в прочные тяжи соединительной ткани- фиброзный секрет превращается в жидкость — необходимый для этого срок оценивают в 4—5 суток, в результате чего механическая непроходимость проходит. Операция такой ранней непроходимости кишечника опасна ввиду возможности нового распространения инфекции- помимо этого, она не сможет избежать появления новых спаек, даже если она выполнена самым бережным способом. Но даже у этой ранней непроходимости не всегда можно обойтись без операции: если состояние ребенка ухудшается вопреки комплексному лечению, если боли в животе усиливаются, приобретая типичный схваткообразный прерывистый характер, и если рентгенологическое исследование выявляет нарастание симптомов, указывающих на механическое препятствие, то можно не придерживаться скрупулезно принципа лечения ранней непроходимости консервативным методом а, наоборот, ребенка следует оперировать.
в) Смешанная. При такой непроходимости присутствуют в разной степени обе остальные составные части — механическая и паралитическая.
Образование спаек является, собственно говоря, только определенным этапом процесса заживания после либо механического, либо химического, либо инфекционного повреждения брюшины. Реакция брюшины обычно пропорциональна степени повреждения, но более важна индивидуальная реакция больного. Образовавшиеся спайки могут полностью резорбироваться. Чрезмерным их образованием реагируют, в частности, те новорожденные (Zdhor), которым после любой лапаротомии угрожает "адгезивная болезнь"- тем более при одновременном перитоните.
Возникновение спаек и сращений наряду с Kazil, Tesar, Zdhor и др. исследовал Jackson через визирку из пластического стекла, помещенную в брюшную стенку собаки. После операционной травмы он наблюдал вначале стаз в капиллярах, которые, расширяясь, становились более проходимыми. Вследствие этого в более значительной мере попадала жидкость в брюшинную полость, а также в стенку кишечника, проявляющую признаки относительной гипоксии, а на сосудах наблюдалась пониженная пульсация. Самым важным фактором для образования сращений является стенка капилляров, у которых замедление кровотока увеличивает их проницаемость и начинается выделение фибрина. Протеолитические энзимы из лейкоцитов, наоборот, разбавляют фибрин, который затем рассасывается. Паралитическая непроходимость присоединяется в период повышенной проницаемости капилляров. При пониженной подвижности кишечника между пораженными неполным параличом кишечными петлями агглютинируется фиброзный экссудат. На первой стадии образуются плоские, мало прочные сращения, которые впоследствии в результате прорастания через капилляры и функционирования фибробластов могут превратиться в прочные тяжи соединительной ткани.
Образование сращений можно предупредить строгой асепсией, физиологическим выполнением операции, при котором со всеми тканями обращаются как можно бережно, не травматизируя их, пользуясь только салфетками и марлей, смоченными теплым физиологическим раствором, и удаляя кровь или экссудат предпочтительно вакуум-отсосом, чем салфетками. Тщательно надо останавливать кровотечение, отдавать предпочтение острой препаровке перед тупой, ограничивать дренирование живота, избегать повреждения серозной оболочки, досконально очищать брюшинную полость и добросовестно ушивать рану. Доступ должен быть широким, обезболивание достаточно глубоким. Много вреда брюшине наносят небольшие лапаротомические разрезы. Шовный материал и инструменты должны быть как можно более тонкие и менее травматизирующие. Целесообразно заимствовать при оперативных вмешательствах в брюшной полости некоторые приемы, оправдавшие себя в неврохирургии, в частности те, которые относятся к остановке кровотечения, отсасыванию и крайне бережному обращению с тканями. Короче, надо действовать в смысле и духе требований физиологического ведения операции по Burian.
Хорошо известна опасность мела из операционных перчаток, которые не должны быть на внешней поверхности покрыты его пылью и при малейшей трещине их необходимо поменять. Опасными являются также антибиотики группы тетрациклина и порошковые сульфонамиды.
Mazal указывает, что в обиходе имеется более сотни самых разных средств для предотвращения послеоперационных сращений. Для этой цели употреблялись, например, околоплодные воды, минеральные, растительные, животные и даже человеческие жиры (например из жировых опухолей- мы с недоказательным результатом применили подкожный жир, удаленный при операции обезитных больных.) Благоприятные результаты могут дать также экстракты из тканевых посевов по Филатову. Помимо этого применялся гепарин, гиалуронидаза (гиаз), илазминоген, плазмин, стрептокиназа, декстран. После более значительной дозы "Liquoid Roche" мы наблюдали очень опасное кровотечение, которое нам едва удалось остановить. В последнее время хвалят гидрокортизоновые средства, вводимые в брюшину, хотя с другой стороны ясно, что это вполне двусечное оружие. Micek, наблюдав, что беременность оказала благоприятное воздействие на адгезивную непроходимость, рекомендует бороться со сращениями в эндокринном направлении и испробовать гормональную терапию.
Пока что ясно, что у нас нет надежного средства, которое могло бы на самом деле предупредить образование сращений. Поэтому в целях профилактики механической непроходимости на фоне хаотических сращений и рекомендуется описанная Noble операция (рис. 112). Ее принцип заключается в том, что (поскольку нельзя предупредить образование новых спаек и сращений) их, по крайней мере, надо ограничить и направить таким образом, чтобы предотвратить возникновение непроходимости кишечника. При операции по Noble после предварительного разрушения больших сращений зигзагообразно, т. е. по-другому сказано, капиллярно, ушивают кишечные петли в пораженном участке (Niederle). Складки на кишечнике начинают с самого дистального отдела и продвигаются в оральном направлении.
Рис. 112. Принцип операции по Noble (объяснение по тексту).
С целью предупреждения зацепки первой складки в малом тазу, ее следует направить кверху. Петли складывают друг к другу, бок о бок, ушивая их тонким рядом серо-мускулярных швов или продолжающим швом около края брыжейки, но, по необходимости, также ближе к выпуклости петель так, чтобы нарушенные поверхности взаимно прикрывались. На расстоянии нескольких сантиметров, не доходя до изгиба, не надо больше шить во избежание образования острого угла, нарушающего перистальтику. Между листками брыжейки образуются своего рода карманы, которые необходимо ушить несколькими швами с целью предупреждения зацепки в них какой-нибудь свободной кишечной петли. Во избежание задержки крови или экссудата в таких карманах их закрывают только в верхней части, а не внизу, где их оставляют открытыми. В случае более значительной потери серозной оболочки кишечника можно произвести комплектную операцию по Noble, образуя складки вдоль всей тонкой кишки.
Частичную операцию производят в том случае, когда потеря висцеральной брюшины ограничена только небольшим участком- иногда таких участков бывает несколько. Тогда необходимо создать всегда минимально 2—4 капилляра с целью предупреждения образования заворота кишок. Операцию начинают со слепой кишки. Первую, направленную кверху складку не ушивают. Первый капилляр должен у взрослого составить около 10 см, второй 13 —15 см, а остальные по 15—22 см до того, как дойти к верхнему отделу тощей кишки, откуда капилляры опять укорачивают. Подшитые друг к другу петли укладывают в живот так, чтобы капилляры располагались приблизительно перпендикулярно к линии фиксации брыжейки. Если сальник имеет достаточную длину, то им прикрывают подшитые друг к другу петли.
Действовать можно также трансмезентериальным доступом по Childs и Phillips, опубликовавшим свой метод в 1960 году. У их метода имеется целый ряд модификаций (McCarthy —Schar/, которые накладывают три шва, Merguet, работающий с удвоенным волокном, Komorovsky и Korcinsky и др.). В принципе, однако, эта модификация заключается в том, что петли тонкой кишки подшивают 2—3 швами трансмезентериально. Операция занимает меньше времени, а также число послеоперационных осложнений (гематомы в мезентерии, сдавление его сосудов) меньше. Энтеропликация была выполнена еще первично при операции перитонита. Она, однако, затягивает операцию, причем при тяжелом состоянии больного имеется опасность образования кишечных свищей вследствие прорезывания швов, и, поэтому, ее не приняли в качестве первичного вмешательства (Вёhounek, 1979).
Операция по Noble и се модификации представляют собой довольно деликатные вмешательства, которые, прежде всего, в детском возрасте, назначались только в порядке исключения. Здесь мы о них упоминаем только ради полноты изложения.
В настоящее время от них в детской хирургии начинают отказываться, переходя в указанных случаях к внутреннему дренированию желудочно-кишечного тракта с помощью длинного зонда Miller —Abbott- в настоящее время этот метод можно считать самой эффективной профилактикой непроходимости вследствие адгезий, как у нас убедительно доказал, например, Fojtik, а также выступившие на XVIII съезде чехословацких детских хирургов с международным участием в июне 1983 года в Праге докладчики.
Этот способ, предложенный первоначально для паралитической непроходимости Device в 1946 году, заключался во введении зонда путем верхней еюностомии. Через гастростомию начали длинный зонд у детей вводить Reifferscheid и Philip (1965). За ними последовал целый ряд других авторов таких, как, например, Долецкий (1976) и в ЧССР Fojtik (1980). Полученные на основе этого метода обоими авторами результаты на самом деле отличные.
В настоящее время нет сомнений в том, что зондирование всей тонкой кишки с помощью длинного зонда, вероятно, эффективный способ и, сравнительно, безопасный метод, хотя, например, Eckert и соавт. (1978) наблюдали кровотечение из желудочно-кишечного тракта вследствие разъедания сосудов и из трещины в слизистой оболочке, а также связанный с давлением некроз верхнего отдела тощей кишки. Длинный зонд, проведенный сквозь всю тонкую кишку, эффективно расслабляет кишечник. Благодаря постоянному отсасыванию накопляющегося содержимого уменьшается опасное расширение кишечника, его стенка лучше снабжается кровью, перистальтика восстанавливается и приводящие к образованию адгезий между петлями условия исчезают. Более того, введенный длинный зонд предохраняет лишенную серозного покрытия кишечную петлю перед возможным кишечным анастомозом (Suruga успешно применяет данный метод в качестве профилактики внезапной непроходимости кишечника у новорожденных после операции врожденной атрезии кишок). Сверх того, он, благодаря своей упругости, предупреждает острую коленчатость кишечных петель, их взаимное переплетение или заворот. Если уже начнут образоваться сращения, то не стихийно, а под наблюдением.
Для зондирования применяют зонд из поливинила, длина которого зависит от возраста ребенка — 1,5— 3 м, диаметром 8 хар у новорожденного, 10 хар — у маленьких, и 15 хар — у детей более старшего возраста. Боковые отверстия вырезают
на расстоянии 10 —15 см друг от друга, причем первое отверстие на введенном зонде находится в желудке, а последнее — в концовой петле подвздошной кишки. Зонд вводят из гастростомии, с помощью катетера Nelaton его проводят сквозь всю тонкую кишку и коротенькой цекостомией выводят наружу в накопительный пузырь. Верхний конец зонда вытягивают с помощью назо-гастрического зонда, предварительно введенного в нос, и из носа наружу, где его закрепляют. Назо-гастрический зонд на протяжении еще нескольких суток оставляют на месте, так как вдоль введенного длинного зонда в течение первых дней после его введения кишечное содержимое рефлюксом забрасывается в желудок.
Необходимо следить за тем, чтобы петли тонкой кишки не скопились вокруг зонда при его протягивании. Нет смысла пытаться расположить в животе уже прозондированные петли, так как постоянное местоположение им придает, в частности, radix mesenterii, а также упругость зонда, который, более того, предупреждает образование коленчатости кишок. Кишечное содержимое начинает через зонд выходить в накопительный пузырь 1 —2 сутки спустя. Его количество измеряют, не возмещая его потерь. Дачу жидкости через рог начинают в момент, когда слышна перистальтика и когда отойдут газы.
Продолжительность зондирования: у маленьких детей зонд удаляют около 10-х суток, а у детей более старшего возраста — около 10 —18-х суток, в среднем через две недели. Удаление зонда, не представляющее собой ничего особо приятного для ребенка, обязаны производить очень бережно, нежно подтягивая, на протяжении около пяти минут. Свищ в слепой кишке самопроизвольно закрывается
через 3—8 недель. Оперативное закрытие свища производят только в порядке исключения, скорее всего в тех случаях, когда он слишком широко наложен.
На основе опыта многочисленных авторов — Fojtik (1980), Гузаев, Долецкий (1976), Морашев (1977), Мипго и Jones (1978) — с более чем 250 больных кажется, что этот способ является вкладом в предупреждение образования ранней послеоперационной непроходимости. Данный метод более бережен и, вероятно, намного более безопасен по сравнению, например, с выше описанными кишечными складками по методу Noble, Childs, Philips, McCarthy или Schafer. Полученные до настоящего времени результаты обнадеживают, но их истинная ценность будет выявлена только в будущем на основе новых результатов.
Поздняя послеоперационная механическая непроходимость (рис. 113а, б). При ранней послеоперационной непроходимости, хоть она и механическая, мы часто не оперируем, а стараемся лечить ее консервативно. Но позднюю послеоперационную непроходимость, возникающую через недели, месяцы и годы после операции, необходимо оперировать всегда, причем, по срочным показаниям! Непроходимость вызвана прочным фиброзным тяжем или несколькими тяжами. Ишемия и гангрена удавленной петли наступает быстро.
Рис. 113. а — Поздняя послеоперационная механическая непроходимость кишечника, требующая неотложной операции — обзорная рентгенограмма- и — сделанный во время операции снимок.
Если к нам поступает ребенок с прерывистыми болями, внезапно появившимися, в животе, если у него рвота и газы да стул не отходят, причем у него на животе рубец после проделанной операции живота — при этом можно не всегда иметь дело с состояниями, у которых ясно, что рубец заживал вторично —, то мы должны прежде всего заподозрить возможную острую непроходимость кишечника, вызванную ущемлением кишечной петли прочным тяжем соединительной ткани. Боли бывают раз совершенно типичные, коликообразные, резкие, прерывистые, вследствие чего диагноз как будто наяву. Другой раз — вероятно тогда, когда ущемленная петля то и дело высвобождается из зажима —, боли не выступают остро, причем рвота может временно на более продолжительное или короткое время стихать. В таком случае заподозревают скорее колику кишечника, запор, испорченный, растроенный желудок, теряя, таким образом, дорогостоящее время, за которое кишечник поражается гангреной и жизнь ребенка находится под угрозой.
Мы рассматривали случай заболевания ребенка в пионерском лагере. Добросовестный врач просидел у постели ребенка с болями в животе и рвотой всю ночь. Он бережно и тщательно выхаживал ребенка, следил за ним, поил чаем. На утро затруднения прошли. Врач успокоился в связи с тем, что в лагере уже было несколько случаев поноса. На следующую ночь, однако, осложнения возобновились с полной силой. Ребенок уговорил врача не отправлять ею в больницу — мол, он чувствует себя лучше. Вследствие этого он поступил в хирургическое отделение больницы только утром и вскоре погиб. У него на вскрытии выявили гангрену кондового отдела подвздошной кишки, ущемленной тяжем соединительной ткани. Трагедию рассматривал суд. Одним из числа главных, хоть и немых, но тем более красноречивых свидетелей был рубец после аппендэктомии, выполненной за несколько лет до этого, после аппендэктомии по поводу простого воспаления червеобразного отростка.
Осматривая и обследуя живот никогда нельзя пропустить, проглядеть рубец после прежде выполненной операции. Если его находят, то первым диагнозом — если не доказать другое — должна быть абсолютно машинально поздняя послеоперационная непроходимость кишечника вследствие спаек или сращений, требующая неотложной операции по срочным показаниям.
Мы подразделили механическую послеоперационную непроходимость на раннюю и позднюю. Mazal пользуется делением Mathieu и Lardennois, подразделяя острую послеоперационную непроходимость на срочную, через несколько дней (не позднее недели после операции), раннюю — (после первой недели), и, наконец, позднюю — через месяц, месяцы и годы после операции. Хорошо зарекомендовало себя деление, введенное Kukula. Предел между острой, срочной и ранней непроходимостями кишечника нам кажется слишком кратковременным.
- Внутрибрюшинный нарыв: В послеоперационное время после прогрессировавшего аппендицита, в частности, после гноящегося перитонита, в брюшинной полости может подчас образоваться инфильтрат, состоящий преимущественно из отечно просочившихся кишечных петель без настоящего гноя, а другой раз настоящий абсцесс. Он наиболее часто ограничивается нижними отделами живота, малым тазом, дугласовым пространством. Его надо заподозрить, если после операции не проходит повышенная температура, если она, наоборот, даже повышается, или если она носит септический характер. Его можно выявить путем бережной пальпации. Подчас сначала его наличие можно скорее только чувствовать, чем обнаружить. При консервативном лечении он может досконально рассосаться. Если у больного постоянно повышенная температура, если она повышается и носит даже септический характер, если обнаружить флюктуацию, если появляется острая непроходимость кишечника вследствие ущемления пораженной воспалительным процессом кишечной петли, то остается только операция, хотя при внутрибрюшинном нарыве с симптомами непроходимости можно иногда выжидать после надлежащей декомпрессии кишечных петель зондом до наступления самопроизвольного расслабления.
Нарыв в дугласовом пространстве проявляется неприятными тенезмами, слизистыми поносами или расслаблением сфинктеров заднего прохода- он доказуем путем пальпации через прямую кишку. Он может рассосаться, самопроизвольно опорожниться в прямую кишку (в порядке исключения во влагалище), но также, к сожалению, в брюшинную полость. Произвести его рассечение через прямую кишку может только опытный, осторожный хирург, причем только убедительно убедившийся в наличии флюктуации. При этом необходимо иметь в виду то, что создающим при обследовании
через прямую кишку впечатление флюктуирующего нарыва явлением: может, на самом деле, быть фиксированная кишечная петля, задержавшаяся в малом тазу. Поэтому, например, Gross предпочитает проникать к такого рода абсцессам трансабдоминальным доступом.
Поддиафрагмальные нарывы встречаются сейчас гораздо реже. Наряду с дачей антибиотиков в этом плане положительно зарекомендовало себя приведение больного после операции в полусидячее положение. Если они вообще встречаются, то у детей они наиболее часто поражают надпеченочную область. Общие симптомы вызваны токсемией, а среди локальных самым важным является боль, локализованная больным в верхней половине живота, на крае ребер или в области 12-го ребра в поясничной области. Решающим для распознавания является рентгенологическое исследование: наряду с ограниченной подвижностью диафрагмы и ее повышенным состоянием обнаруживают снижение яркости печеночной тени, заслонение нижней части грудной полости и, в частности, уровень жидкости с газом ниже диафрагмы. Лечение заключается в разрезе — при нем не должны заразить ни плевральную полость, ни непораженную брюшинную полость —, а также в дренировании- через, дренажную трубку вводят антибиотики.
