Основные направления терапии диабетического кетоацидоза

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ БРИТАНСКИМ ОБЩЕСТВОМ ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Убедитесь, что дыхательные пути проходимы, а если ребенок в коме, установите дыхательную трубку.
2. Если ребенок в коме или возникла неоднократная рвота, установите назогастральный зонд, аспирируйте содержимое желудка и оставьте открытый дренаж.
3. Дайте кислород.
4. Установите внутривенную канюлю и возьмите образцы крови (см. ниже).
5. В случае шока (тахикардия, слабый пульс, гипотензия) введите 10 мл/кг 4,5% альбумина так быстро, насколько это возможно, при необходимости - повторить.

Диагностика диабетического кетоацидоза основывается на высоких показателях глюкозы капиллярной крови и наличии ацидоза и дегидратации. Проводится исследование глюкозы крови и мочи, электролитов, газового состава крови, общий анализ крови с подсчетом клеток, анализ мочи с ее посевом и определением чувствительности к антибиотикам, по показаниям - другие исследования, если имеется температурная реакция, например, посев крови, рентген-исследование органов грудной клетки, исследование спинномозговой жидкости и т.п.
Если взвешивание ребенка невозможно из-за тяжести состояния, учитывайте результаты последнего взвешивания либо определите вес по таблицам.
Контроль за сердечной деятельностью.
Установите кардиальный монитор для контроля над зубцами Т (гипокалиемия может привести к нарушениям сердечного ритма).
Отметьте степень дегидратации: легкая (3%) - клинически выражается в сухости слизистых, сниженном тургоре кожи- средняя (5-10 %) - все вышеизложенное плюс запавшие глаза и сниженный капиллярный возврат- тяжелая (10%, шок) - сниженная перфузия тканей, малый быстрый пульс, снижение артериального давления.
Если ребенок встревожен либо, наоборот, вялый, необходимо провести неврологическое обследование. Если наступает кома, либо наблюдаются другие неврологические нарушения, следует перевести ребенка в отделение интенсивной терапии, приступить к терапии отека мозга.
Убедитесь, что сестринскому персоналу даны исчерпывающие инструкции, особое внимание уделить следующему:

1. Строгий контроль за водным балансом, анализ каждой выделяемой порции мочи.
2. Измерение глюкозы капиллярной крови каждый час
3. Осмотр невропатолога каждый час
4. Немедленный рапорт о возникновении головной боли либо любых симптомов нарушенного сознания или изменений в поведении.
5. Докладывать о любых изменениях на ЭКГ, особенно об изменениях зубца Т.
6. 2-кратное взвешивание за сутки.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Объем жидкостей

На этой стадии шок уже должен быть купирован. Если нет, в течение 30 минут вводится 10 мл/кг 4,5% альбумина. Затем высчитывается количество требуемой жидкости следующим образом: нормальная потребность в жидкости + дефицит, где дефицит (литры) = дегидратация (%) х вес тела (кг). Чтобы избежать перенасыщения организма жидкостью, что может быть фактором риска для возникновения отека мозга, дефицит нужно высчитывать исходя из условия, что пациент дегидратирован не более чем на 10%. Объем альбумина, который вводился при реанимации, не следует учитывать. Нормы суточной потребности в жидкостях приводятся в Таблице А1. Сложите суточную потребность и дефицит и разделите результат на 24, чтобы равномерно распределить полученное количество жидкости в течение суток. Этот объем должен вводиться в течение 60 минут.
Таблица А1 Рекомендуемая суточная потребность в жидкостях

В начале используют физиологический раствор. Как только глюкоза крови падает
до 12 ммоль/л, далее вводят 0,45% натрия хлорид-5% декстрозу.

СОДА

Введение соды требуется редко. Сохранение ацидоза обычно свидетельствует о неэффективности реанимационных мероприятий. Соду целесообразно назначать лишь в случаях глубокого ацидоза (рН<6,9) и шока с недостаточностью кровообращения. Максимальный объем в миллилитрах 8,4% натрия бикарбоната
для полукоррекции ацидоза рассчитывают согласно формуле:(1/3 веса тела х щелочной дефицит] / 2, и это количество вводится в течение 60 минут.

Видео: Точечная Диагностика Тянь Анмо

КАЛИЙ

Введение калия следует начинать незамедлительно, пока ожидается анурия или регистрируются остроконечные зубцы Т на ЭКГ. Следует добавлять 20 ммоль калия к каждым 500 мл жидкости. Необходимо измерять электролиты плазмы через 3 часа после начала реанимации, и затем - по крайней мере каждые четыре часа, коррегируя соответственно количество вводимого калия. Используйте кардиальный монитор и следите за изменениями зубцов Т.

ИНСУЛИН

Приготовьте раствор, содержащий 1 ЕД/мл человеческого инсулина (например, из Актрапида, Ново-Нордиск, Басингстоук, Великобритания), добавив шприцом 50 ЕД (0,5мл) инсулина к 50 мл физиологического раствора. Используя Y-образный переходник, начинайте инфузию инсулина параллельно с уже вводимыми жидкостями. Не следует добавлять инсулин непосредственно во вводимые жидкости. Раствор должен вводиться со скоростью 0,1 (ЕД/кг)/час (0,1 (мл/кг)/час).

1. Если уровни глюкозы снижаются более, чем на 5 ммоль/л в час, следует снизить скорость введения инсулина до 0,05 (ЕД/кг)/час.
2. Как только глюкоза крови снижается до 12 ммоль/л и начато введение декстроз-содержащих растворов, под контролем глюкозы крови следует уменьшать скорость введения инсулина.
3. Не прекращать инфузию инсулина до тех пор, пока вводится декстроза, поскольку инсулин необходим для прекращения продукции кетоновых тел. Если уровень глюкозы падает ниже 7 ммоль /л, следует скорее увеличить количество вводимой глюкозы, чем прекратить инсулинотерапию.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1. Следует избегать катетеризации мочевого пузыря, однако она может оказаться целесообразной у детей с нарушенным сознанием.
2. Документирование водного баланса является чрезвычайно важным. Должен проводиться лабораторный анализ каждой порции мочи и тщательно измерено ее количество. Любое поступление жидкости должно быть учтено (включая питье). Если продолжается массивный диурез, поступление жидкости необходимо увеличить, чтобы сохранить равновесие.
3. Через 2 часа после начала реанимации должна быть взята биохимия крови, рН крови и измерен уровень глюкозы крови, а затем - по крайней мере, через каждые четыре часа. Корректируйте состав жидкостей и скорость их введения в соответствии с полученными результатами электролитов плазмы. Если ацидоз не скорректирован, реанимация является неадекватной, что требует дальнейшего введения альбумина.
4. Если уровень глюкозы падает быстрее, чем на 5 ммоль/час несмотря на снижение скорости инфузии инсулина, следует замедлить скорость внутривенной заместительной терапии жидкостями, поэтому регидратация будет проведена в течение 48, а не 24 часов.
5. Если уровень глюкозы крови вновь начинает повышаться, выходя из-под контроля, как только начинается инфузия декстроз-содержащих растворов, не следует продолжать дальнейшую терапию большими объемами гипотонических солевых растворов. Ребенка необходимо повторно обследовать (сепсис или другое патологическое состояние?), проконсультироваться с ведущими специалистами и решить вопрос о необходимости повторить весь протокол сначала.

ВОЗВРАТ К ПОДКОЖНОМУ ВВЕДЕНИЮ ИНСУЛИНА

Продолжайте инфузию жидкостей и инсулина до тех пор, пока у ребенка не произойдет полное и стойкое восстановление водно-солевого баланса. Если тошнота и рвота прекратились, нет причин отказывать ребенку в еде и питье, даже во время внутривенных вливаний. Когда ребенок достаточно гидратирован и способен переносить обычный режим питания, можно возобновить подкожное введение инсулина. Не следует ожидать полного исчезновения кетоновых тел до начала подкожной инсулинотерапии.
Первая подкожная инъекция вводится за 30 минут до прекращения внутривенного инсулина для предотвращения «рикошета» гипергликемии. У ребенка с впервые установленным диагнозом диабета следует начинать с 0,5 ЕД на килограмм массы тела в день.

ОТЕК МОЗГА.

Клиника отека мозга включает в себя головную боль, замешательство, раздражительность, нарушение сознания, маленькие зрачки, увеличение артериального давления, замедление пульса, отек и воспаление соска зрительного нерва, нарушения дыхательной функции.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Не допускать гипогликемии.
2. Ввести маннитол 0,5 г/кг немедленно. (2,5 мл/кг 20% маннитола вводятся в течение 10 -15 минут)
3. Уменьшить введение жидкостей до 2/3 от рассчитанных величин и восстанавливать дефицит жидкости в течение 72, а не 24 часов
4. Ребенка необходимо перевести в палату интенсивной терапии (если он еще находится не там)
5. Ребенка необходимо интубировать и, если есть необходимость, провести гипервентиляцию, чтобы уменьшить концентрацию СО2 в крови.
6. Информируйте нейрохирургов.
7. С помощью компьютерного сканирования исключите другие диагнозы (тромбозы, геморрагии, инфаркты мозга).
8. Требуется мониторинг внутричерепного давления.
9. Повторное введение маннитола (каждые 6 часов) должно проводиться под контролем внутричерепного давления.