Техника радикальной операции по свенсону-хиату-исакову - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Первый этап. Производят срединную лапаротомию. По вскрытии брюшины выводят наружу сигмовидную и нисходящую кишки и осматривают  их для установления аганглионарной зоны и места воронкообразного перехода в расширенную часть, определяют степень расширения вышележащих отделов толстой кишки.

Рис. 60. Рассечение брюшины по пузырно - прямокишечной складке справа, огибая прямую кишку спереди и переходя на левую сторону брыжейки.

Для удобства на края операционной раны, лучше в нижней ее части, накладывают швы-держалки через все слон передней брюшной стенки, за эти швы оттягивают нижний край разреза и улучшают обзор.
Измеряют длину и ширину аганглионарной зоны, воронкообразного перехода и расширенной части. Осмотр аганглионарной зоны и проксимальных отделов толстой кишки позволяет установить степень вторичных изменений в расширенной части (гипертрофия стенки, рубцовые изменения),з подвижность и длину брыжейки сигмовидной и нисходящей кишок, характер сосудистых аркад, что очень важно для выбора проксимального уровня резекции толстой кишки. В случаях, когда нисходящая (реже сигмовидная) кишка плотно фиксирована эмбриональными рубцами к париетальной брюшине в области левого латерального канала, производят рассечение рубцов и мобилизацию фиксированной части толстой кишки, которую отграничивают большими салфетками. Выбор места резекции в. расширенной части зависит от ряда условий. Резекцию производят на 7—10 см выше аганглионарной зоны, т. е. воронкообразное расширение должно входить в резецируемый отдел толстой кишки.
Если характер сосудистых аркад и длина брыжейки позволяют выполнить более высокую резекцию в расширенной части толстой кишки, то это является благоприятным моментом. Более широкая резекция показана у детей старше 5 лет, когда вторичные изменения в расширенном отделе значительно выражены. После выбора проксимального уровня резекции производят мобилизацию дистально расположенных отделов толстой кишки (чаще сигмовидной) с перевязкой сосудов брыжейки шелком. Перед мобилизацией еще раз проверяют длину проксимальных отделов для свободного низведения. Резецируемый отдел мобилизуют по краю толстой кишки, сохраняя аркады первого порядка, которые составлены анастомозирующими между собой соседними ободочными артериями. Мы не производим предварительной перевязки сосудов сигмовидной кишки на расстоянии, максимально сохраняя аркады брыжейки.
Когда мобилизация сигмовидной кишки произведена до ее тазовой пасти, в брюшину в области пузырно-прямокишечного углубления вводят 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Валик, образовавшийся после этого, окружает верхнюю часть прямой кишки в виде подковы, оттесняя кпереди заднюю стенку мочевого пузыря.

Этот прием облегчает рассечение брюшины, которое производят по пузырно-прямокпшечной складке справа, огибая прямую кишку спереди и переходя па левую сторону брыжейки кишки (рис. 60).

Рис. 61. Прямая кишка мобилизована в задне-боковых отделах до уровня внутреннего сфинктера.

После рассечения листки брюшины легко отделяются от подлежащих тканей и на передний листок, который переходит на заднюю стенку мочевого пузыря (матки), накладывают два длинных шва-держалки, благодаря чему свободно производят мобилизацию тазовой части сигмовидной кишки и перевязывают сосуды прямой кишки раздельно с обеих сторон после тупого их выделения. В ретроректальное пространство вводят 50—100 мл 0,25% раствора новокаина, причем вкол иглы проводят строго параллельно прямой кишке, как можно ближе к ее стенке. Проведение иглы вниз нужно сопровождать одновременным введением новокаина.
Образование новокаинового «инфильтрата» по задней л боковым стенкам прямой кишки способствует ее мобилизации и создает блокаду рефлексогенных зон.
Одним из наиболее трудных моментов операции является мобилизация передней стенки прямой кишки- она должна быть мобилизована в дистальном направлении низко, на 2—3 см выше заднепроходного отверстия.
Этот этап операции требует большой осторожности при отделении мочеточников, семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Кроме того, манипуляции в области стенки мочевого пузыря и его шейки иногда приводят к дизурическим явлениям в послеоперационном периоде за счет временного нарушения иннервации пузыря.
Мы изменили эту часть операции Свенсона. Мобилизацию прямой кишки в задне-боковых отделах мы производим на 1,5—2 см выше заднепроходного отверстия, т. е. до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки (рис. 61).
В области передней стенки прямую кишку мобилизуют только до места расположения .мочеточников и семявыносящих протоков. Таким образом, мобилизацию прямой кишки выполняют в передне-заднем косом направлении, в основном тупым путем, по самой ее стенке, что позволяет избежать перевязки сосудов в ретроректальном пространстве и травматизации нервного аппарата. Степень мобилизации прямой кишки в дистальном направлении проверяет пальцем ассистент через заднепроходное отверстие.

Рис. 62 Проксимальный уровень резекции толстой кишки обозначен контрольными швами, разделившими ее окружность на четыре равных сегмента.

После мобилизации прямой кишки в передне-заднем косом направлении остаются фиксированными сзади лишь небольшой ее участок на 1,5—2 см выше ануса и передняя стенка, предлежащая к мочевому пузырю (матке). После осмотра мобилизованной прямой кишки в ретро-ректальное пространство для окончательного гемостаза вводят марлевый тампон, который удаляют  в начале второго этана операции.
По окончании мобилизации резецируемого сегмента (аганглионарная зона и часть расширенной толстой кишки) еще раз проверяют возможность свободного, без натяжения брыжейки, низведения проксимальных отделов толстой кишки до уровня заднепроходного отверстия. Если нет уверенности в свободном низведении, производят дополнительную мобилизацию расширенного отдела толстой кишки за счет перевязки нескольких краевых сосудов.
Для окончательного установления уровня резекции необходимо убедиться в хорошей пульсации сосудов на границе мобилизованной части толстой кишки (временное пережатие сосудистой ножки, определение пульсации на ощупь и на глаз). После этого, отступив на 1—2 см проксимальнее ее, на кишку накладывают четыре временных, контрольных шва: первый — на брыжеечный край кишки, второй — на свободный- два последующих шва — боковые, делят окружность расширенного отдела толстой кишки на четыре равных сегмента (рис. 62). Граница наложенных временных швов является тем местом, до которого должна быть низведена через заднепроходное отверстие толстая кишка. Кроме того, эти швы определяют уровень будущего анастомоза в расширенном отделе толстой кишки и позволяют равномерно совместить разные по диаметру отрезки расширенной толстой кишки и узкой части оставшейся фиксированной прямой. Четыре временных шва па расширенный отдел толстой кишки накладывают в косом направлении, соответственно передне-заднему косому направлению при мобилизации прямой кишки. Шов, наложенный па брыжеечный кран, располагают дистальнее по отношению к шву, наложенному на свободный край кишки. Это устраняет чрезмерное натяжение брыжейки при эвагинации толстой кишки до уровня предполагаемого анастомоза. Низведение брыжеечного края всегда труднее и опаснее, чем свободного.
На этом заканчивают первый этап операции. Мобилизованную толстую кишку укладывают в брюшную полость, которую закрывают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.

Второй этап выполняют со стороны промежности. Хирург пальцами растягивает сфинктер заднего прохода. Эту манипуляцию выполняют постепенно, в течение некоторого времени, и сопровождают круговыми движениями пальцев, что позволяет избежать разрывов слизистой в области заднего прохода. Ассистент снимает салфетку с брюшной полости, выводит наружу мобилизованную часть толстой кишки и извлекает из ретроректального пространства введенный ранее марлевый тампон.

рис. 63. Низведение расширенной части толстой кишки до уровня контрольных швов (второй этап операция).

Перед эвагинацией проверяют гемостаз в ретроректальном пространстве, а мобилизованной части толстой кишки придают правильное положение — брыжеечный край располагают строго кзади. Петли тонкого кишечника отодвигают вправо (опасность ущемления их низведенной толстой кишкой) .
Через растянутый задний проход хирург вводит длинный корнцанг или геморроидальные щипцы, с помощью которых захватывает стенку аганглионарной зоны с таким расчетом, чтобы первоначально произошла эвагинация узкой части в узкую. Этот прием значительно облегчает в последующем низведение через задний проход расширенного отдела толстой кишки. Одномоментная эвагинация расширенной части в аганглионарную зону трудна, нередко требует повторных манипуляций и иногда может привести к разрыву стенки кишки. Процесс ввертывания контролирует ассистент со стороны брюшной полости (правильное положение брыжеечного края).
Когда эвагинация аганглионарной зоны произведена через задний проход, слизистую прямой кишки, вывернутую наружу, тщательно обмывают раствором сулемы (1 : 1000), кожу промежности повторно обрабатывают 3% йодом со спиртом и операционное поле отграничивают стерильным материалом. В результате вывертывания образуется как бы два цилиндра: наружный — вывернутая наружу слизистой прямая кишка, и внутренний — узкая часть сигмовидной кишки.
На передней стенке вывернутой прямой кишки, отступя на 1 —1,5 см от слизисто-кожной складки заднепроходного отверстия, делают продольный разрез длиной 6—8 см через все слои до ввернутой в нее части сигмовидной кишки. В конце продольного разреза прямую кишку пересекают поперек и из нее выкраивают 3 лоскута, которые на концах прошивают швами-держалками. Раскраивание прямой кишки на лоскуты значительно облегчает сшивание двух неравных окружностей — узкой, фиксированной части прямой кишки и широкого конца низведенной кишки. После этого за выведенную ранее узкую часть сигмовидной кишки легко производят низведение остальной части мобилизованной толстой кишки до уровня наложенных 4 контрольных швов (рис. 63).  Проверяют правильность положения брыжеечного края низведенной кишки в области заднепроходного отверстия и в брюшной полости. Кроме того, проверяют, достаточно ли свободен, без натяжения брыжейки, низведенный проксимальный отдел толстой кишки, сохранена ли пульсация сосудов. Если отмечается хотя бы небольшое натяжение брыжейки, низведенная кишка должна быть несколько подтянута в брюшную полость. Это всегда возможно, так как контрольные швы накладывают на 1-2 см проксимальнее границы мобилизации кишки.

Рис. 64. Схема мобилизации прямой кишки в передне-заднем косом направлении и положение косого анастомоза. 1 — мочевой пузырь- 2 — левый семявыносящий проток- 3 — левый мочеточник- 4 — семенные пузырьки- 5 — углубление пузырно-прямокишечное- 6 — резецируемый отдел- 7 — остающаяся часть прямой кишки.

Затем накладывают первый ряд тонких (№ 0) узловых шелковых швов на серозно-мышечный слой расширенного отдела низведенной кишки (чаще сигмовидной или нисходящей) и мышечный слой остающейся части прямой кишки. Для более равномерного распределения двух окружностей прямой и толстой кишок сначала накладывают четыре фиксирующих шва соответственно четырем временным контрольным швам, которые срезают. Между фиксирующими швами накладывают остальные узловые швы на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга. Лучше начинать наложение швов с нижней полуокружности толстой кишки.
Когда закончено наложение первого ряда узловых швов, отступив от них на 0,5 см, проводят в поперечном направлении через все слон разрез низведенной расширенной толстой кишки и срезают один из боковых лоскутов прямой кишки. Накладывают второй ряд топких (№ 0) узловых шелковых швов через все слои толстой и прямой кишок. Затем поэтапно срезают оставшиеся два лоскута прямой кишки и избыток низведенной толстой кишки с одновременным наложением швов второго ряда. Особенно тщательно ушивают тот участок, где на низведенной кишке располагается брыжейка. Законченный двухэтажный анастомоз свободно вправляют в полость малого таза.
После вправления в полость малого таза анастомоз располагается по задней стенке на расстоянии 2—3 см, по передней — на расстоянии 5 — 6 см выше заднепроходного отверстия, т. е. в результате предложенных изменений операции Свенсона создается косой анастомоз. Это позволяет избежать сужений в области анастомоза, которые иногда возникают при его поперечном направлении вследствие несоответствия расширенного проксимального конца толстой кишки и узкого дистального отрезка прямой кишки.
Одновременно с наложением анастомоза ассистент заканчивает операцию в брюшной полости. Передний листок брюшины рассеченной пузырно-прямокишечной складки, взятый в начале операции па швы-держалки, подшивают кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной толстой кишки, тем самым отграничивая полость малого таза, где располагается анастомоз, от брюшной полости. Вновь создают пузырно-прямокишечное углубление. Нижний край брыжейки низведенной кишки осторожно подшивают узловыми кетгутовыми швами к задне-боковой стенке брюшной полости, что ликвидирует образовавшееся при мобилизации окно в брыжейке. В полость малого таза и в брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. Катетер из мочевого пузыря не удаляют ввиду возможности временной атонии пузыря.
Таким образом, операция состоит в возможно низком иссечении прямой кишки и резекции всей аганглионарной зоны вместе с воронкообразным переходом ее в расширенную часть. Если позволяют условия операции, резекция должна быть выполнена выше, т. е. удаляется часть расширенной и гипертрофированной толстой кишки. Особенности описанной модификации заключаются во внебрюшинном наложении косого анастомоза путем двухмоментной эвагинации мобилизованной части толстой кишки через заднепроходное отверстие (рис. 04).
Операция Дюамеля. Duhamel, положив в основу идею Swenson, предложил в 1956 г. новую операцию, состоящую в ретроректальном и трансанальном низведении толстой кишки. Техника ее также хорошо известна. По мнению автора, его способ упрощает технику Swenson, предупреждает повреждение иннервации мочевого пузыря и внутренних половых органов, а также возможную недостаточность анастомоза.
Операция Дюамеля получила признание и широкое распространение во всем мире. Вместе с тем в классическом варианте она не удовлетворяет многих хирургов. Имеется немало сообщений о возможности тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных техникой вмешательства: недержание кала, нарушение функции мочевого пузыря и др. В связи с этим предложено несколько модификаций, устраняющих недостатки метода.
Grob (1959) во избежание повреждения сфинктеров заднего прохода рекомендует начинать мобилизацию слизистого слоя задней стенки прямой кишки выше внутреннего сфинктера с последующим наложением анастомоза по Дюамелю. Martin и Altemeier (1982) отмечают, что после операции по Дюамелю часть перегородки в области анастомоза сохраняется- образуется слепой мешок, в котором скапливается кал, что способствует утрате ощущения позыва на дефекацию. Задержка кала может вызвать пролежни и несостоятельность анастомоза. Для устранения этих явлений авторы производят разрез по задней стенке прямой кишки на 2—3 см выше сфинктеров, а зажимы накладывают на всю длину стенки культи прямой кишки. После отпадения зажимов «шпора» исчезает. Такой же методики придерживаются Robert, Soper и Miller (1966).
Г. А. Баиров внес новые существенные детали в операцию Дюамеля. Приводим его модификацию.