Организация проктологической операции и оперативная техника - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Анализируя причины неудачных исходов после коррекции пороков развития толстой кишки у детей, мы пришли к выводу, что наряду с такими объективными факторами, как запоздалое поступление больного, невозможность выполнения в полном объеме дооперационной подготовки, отсутствие квалифицированного анестезиолога и др., немаловажное значение приобретает нарушение правил оперативного вмешательства, разработанных детскими хирургами. В этой связи остановимся на некоторых общих принципах, имеющих непосредственное отношение к проведению проктологических операций.
Перед операцией у хирургов и его помощников должно быть четкое представление о характере патологии, например о высоте атрезии прямой кишки, протяженности свищевого хода, локализации и распространенности зоны аганглиоза при болезни Гиршпрунга. В этом случае операция выполняется не с «закрытыми глазами»- оперирующий врач ясно себе представляет, на что он идет, какие трудности могут встретиться по ходу вмешательства, предугадывает возможные отклонения от намеченного плана операции и разрабатывает его варианты. Важно также заранее решить вопрос: какой вариант оперативного пособия — паллиативный или радикальный — следует применить в каждом конкретном случае, если речь идет о неотложном вмешательстве? Хирург руководствуется состоянием больного и личным опытом. В тяжелых случаях, осложненных родовой травмой, сопутствующими аномалиями, при запоздалой диагностике, недостаточном личном опыте в детской проктологии безусловно следует остановить выбор на паллиативной операции, заключающейся в наложении противоестественного заднего прохода, или колостомы. Как показывает опыт, в осложненных случаях радикальная операция обусловливает высокую летальность, а выполненная недостаточно опытным хирургом
приводит к частым осложнениям и, что особенно неприятно, к нарушению и даже разрушению важных анатомических структур промежности и таза- это дает практически безнадежными последующие попытки хирургической коррекции порока развития в смысле обеспечения нормальной функции.
Рис. 15. Набор специальных дуг и ногодержателей для фиксации ног при проктологических операциях.
При неотложных состояниях, связанных с атрезией толстой кишки, большое значение имеет фактор времени. Однако в детской хирургии понятия экстренности и неотложности неидентичны. Когда больной поступает ночью, дежурный хирург ограничен во времени, в его распоряжении нет достаточного количества персонала, поэтому лучше отложить вмешательство до утра, особенно если предстоит сложная операция. Брюшнопромежностные операции требуют четкой организации. К операции готовятся пять врачей: хирург и четыре ассистента. Брюшную стадию вмешательства хирург выполняет с двумя помощниками. По окончании работы в брюшной полости оперирующий хирург переходит на промежность, где ему помогают два других ассистента, а первые заканчивают вмешательство со стороны брюшной полости. Таким образом, в заключительной стадии операции работают две бригады хирургов, что значительно сокращает продолжительность операции и время пребывания ребенка под наркозом. Для брюшной и промежностной стадий операции инструментарий готовят на отдельных столиках. Подачу инструментария обеспечивает вначале одна операционная сестра, а на заключительной стадии, когда работают две бригады хирургов, подключается вторая операционная сестра.
Выполнение большинства проктологических операций требует специального подбора инструментов, рабочие части которых должны быть малых размеров. Таким требованиям вполне удовлетворяет инструментарий, применяемый в сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, офтальмологии и дающий возможность манипулировать в глубине узкой раны.
Положение больного на операционном столе во всех случаях должно обеспечивать хороший обзор и свободу манипуляций в области промежности. Ребенка укладывают на спину, ноги фиксируют в поднятом и несколько разведенном состоянии- под тазовый конец туловища подкладывают небольшой валик (положение по Тренделенбургу).
Рис. 16. Схема положения больного на операционном столе при брюшнопромежностных вмешательствах.
а — исходное положение (брюшной этап операции)- б — положение на завершающем (промежностном) этапе.
Фиксация ног имеет свои особенности у детей различного возраста. У новорожденных и грудных детей голени бинтуют марлевыми бинтами, за которые подвешивают ноги к дуге. У детей от 1 года до 5—7 лет наклеивают на голени широкие лампасные полосы липкого пластыря, за которые ноги подвешивают к дуге больших размеров (в операционной должны иметься дуги 3—4 размеров) (рис. 15).
Для детей более старшего возраста пригодны ногодержатели, применяемые у взрослых.
Во время брюшнопромежностных вмешательств целесообразно, как показал наш опыт, менять положение больного. Для брюшной стадии операции ребенка укладывают со слегка спущенными ногами, а в невыгодное с анестезиологической точки зрения положение по Тренделенбургу его переводят перед началом промежностной стадии (рис. 16, а, б).
Оперативный доступ выбирают в зависимости от объема и характера предполагаемого вмешательства. Обратим внимание на одну существенную деталь. При комбинированном доступе у больных с аноректальными аномалиями обычно рекомендуют начинать операцию с промежностного доступа, мотивируя ото тем, что в некоторых случаях удается низвести кишку, не вскрывая брюшной полости. Данное положение, на наш взгляд, ошибочно. Хирургу в таких случаях приходится трижды менять рабочее место, что может привести к нарушению асептики. Самое же главное состоит в том, что практические врачи, начиная операцию с промежностного доступа, часто допускают психологическую ошибку- обнаружив слепой конец кишки даже на большой глубине, настойчиво стараются ограничиться промежностной операцией. В результате после операции создается неизбежное натяжение по линии швов, прорезывание их, подтягивание кишки вверх и рубцевание вновь созданного анального отверстия. Поэтому, когда определены показания к брюшнопромежностной операции, целесообразно сразу же начинать вмешательство с абдоминального доступа.
Существуют разные мнения о выборе абдоминального доступа: трансректальный разрез слева (Swenson), косопоперечный разрез слева с пересечением прямой мышцы живота (Hiatt), срединная лапаротомия (Gross). Последнюю мы считаем наиболее рациональной, обеспечивающей свободный доступ. Это особенно важно у маленьких детей, у которых паренхиматозные органы брюшной полости относительно крупнее, чем у взрослых, а брюшная полость малых размеров. Кроме того, в ходе операции возникает необходимость визуального контроля и осмотра всей толстой кишки при пороках ее развития.
Что касается промежностного разреза, то здесь необходимо учитывать, следующее. Циркулярные раны у детей склонны к особо быстрому сужению. Диаметр заднепроходного отверстия обычно рассчитывается хирургом соответственно с возрастной нормой — 1 — 1,5 см. Такой разрез несомненно мал, он должен быть на 50% шире нормы (Swenson). Но при этом совершенно необходимо дозировать глубину разреза, с тем чтобы не рассечь сохранившиеся волокна наружного сфинктера. Острым путем «с запасом» рассекают только кожу, а волокна сфинктера раздвигают тупо, очень осторожно и никоим образом не форсируя. Небрежное обращение с недоразвитым сфинктером приводит к полной утрате им функции. Если определить коротко действия хирурга на промежности при аноректальных аномалиях, то такое определение выразится в словах: щажение и еще раз щажение!
Важнейшей особенностью и отличительной чертой многих проктологических операций при пороках развития толстой кишки является их реконструктивно-пластический характер. «Из ничего» приходится создавать орган, обеспечивать его нормальную физиологическую функцию, подчиняя свои действия «архитектурно-анатомическому» принципу. Эти действия складываются из многих деталей, которые характеризуют оператора и его индивидуальные качества.
Обращение с тканями ребенка требует особой нежности и деликатности. Всякая, даже мелкая дополнительная травма может ухудшить результаты операции. Поэтому действия хирурга и его ассистента в момент вмешательства не должны наносить такой травмы. Грубый захват тканей пинцетами или зажимами Кохера не должен иметь места. Для разведения краев раны пользуются преимущественно острыми крючками- с целью тракции или фиксации краев раны наиболее щадящим является применение временных нитей-держалок.
Препаровку тканей предпочтительнее производить острым путем- там, где необходима тупая препаровка, ее осуществляют нежными деликатными движениями, стараясь не выходить из требуемого анатомического слоя. При этом крайне важно иметь перед глазами «сухое поле», что помогает не выйти из слоя.
При выполнении гемостаза применяют тонкие зажимы типа кривых москитов, которые накладывают на кровоточащий сосуд с минимальным захватом окружающих тканей. Лигирование производят тонким капроном.
Рану зашивают без натяжения краев. Это особенно важно при проктопластике по поводу аноректальных аномалий. Швы, соединяющие кишку с кожей, накладывают редкие, нити выбирают топкие и завязывают их не туго, а лишь до сближения краев. Низведенная на промежность кишка имеет тенденцию подтягиваться вверх, поэтому рекомендуют оставить некоторый (1 —1,5 см) избыток ее. На основании значительного опыта мы убедились в преимуществе принципа оставления на 19—20 суток после операции низведенной кишки длиной 3—5 см за пределами анального отверстия. В первые дни неотсеченная кишка несколько подтягивается, а затем приживает без натяжения. Избыток удаляют вторым этапом. Такая методика исключает расхождение швов и до некоторой степени способствует профилактике рубцовых стриктур. Помимо улучшения условий приживления стенки кишки к коже, имеет значение и то обстоятельство, что выступающая из анального отверстия культя кишки является своего рода бужом a demeur, постепенно растягивающим волокна наружного сфинктера.
Защита раны у ребенка стандартными клеол-марлевыми наклейками и повязками неудобна: наклейка смачивается мочой и отстает, загрязняется. Более удобно смазывание линии швов пастой такого состава: Brill, gruni, Sp. vini 90% aa 2,0- Formalini, 10,0- 01. Ricini 5,0- Collodii 100,0. Образующаяся пленка герметична, а главное удобна.
Техника оперативных приемов для каждого порока развития будет приведена в специальных разделах. Здесь коснемся некоторых соображений относительно брюшнопромежностных вмешательств и техники колостомии.
При хирургической коррекции пороков развития толстой кишки, связанной с брюшнопромежностным доступом, возникают определенные типичные трудности. Манипуляции по выделению кишки в тазу, где имеются многообразные и сложные топографо-анатомические взаимоотношения органов и систем, могут осложниться нарушением кровоснабжения к иннервации, повреждением мышц тазового дна, что обусловливает тяжелые осложнения в послеоперационном периоде: недержание кала и мочи, выпадение прямой кишки, рубцовый стеноз анального отверстия и др. В отличие от наиболее распространенных в настоящее время методов брюшнопромежностных вмешательств так называемая интраректальная брюшнопромежностная проктопластика во многом лишена указанных недостатков. Основной принцип ее состоит в демукозацин прямой кишки с последующим низведением на промежность ободочной кишки через естественный аноректальный канал (Romualdi, 1959- Rehbein, 1959- Soave, 1963). Наш опыт показал, что данная методика должна занять ведущее место в хирургии аноректальных аномалий, при которых показан брюшнопромежностный доступ. Вместе с тем следует подчеркнуть, что интраректальная проктопластика как таковая не решает всех вопросов, связанных с проблемой послеоперационных осложнений, в частности с недержанием кала. R этом отношении большое значение имеет низведение кишки в центре петли лонно-прямокишечной мышцы, на чем подробнее остановимся в специальной части.
Колостомия относится к разряду паллиативных вмешательств, необходимость в которой может возникнуть при любом пороке развития толстой кишки. Единого мнения о показаниях к ней не существует. Некоторые авторы применяют ее довольно широко, другие — по более ограниченным показаниям. Свои соображения па этот счет мы излагали выше и еще вернемся к ним в последующих главах. Мы отдаем предпочтение наложению противоестественного заднего прохода и выполняем эту операцию следующим способом.
Обезболивание общее. Небольшим размером в соответствии с выбранным уровнем наложения anus praeternaturalis послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки- в брыжейке ее проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с каждой стороны. Редкими тонкими швами «двустволку» фиксируют послойно к брюшине, мышцам, коже, а сверху прикрывают повязкой с нейтральным жиром. Стеклянную трубку, фиксированную резиновой трубкой в виде «баранки», оставляют на 18—20 дней.
Просвет кишки вскрывают по истечении 20—24 часов, когда произойдет рыхлое склеивание тканей. Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Разрез скальпелем выполняют без анестезин, в косом направлении, примерно под углом 45° к длиннику кишки на 23 ее окружности, оставляя брыжеечный кран. Через некоторое время края кишки, постепенно выворачиваясь, срастаются с кожей.
Стому устраняют, когда отпадает необходимость в противоестественном заднем проходе. Приведенная выше техника наложения позволяет производить закрытие anus praeternaturalis внебрюшинным способом: приводящий и отводящий концы выделяют до брюшины, освежают их края и накладывают на кишку двухрядный шов в поперечном направлении, не вскрывая брюшину. Рану послойно зашивают наглухо, предварительно засыпав к нее сухие антибиотики. Из 12 больных, которым мы накладывали противоестественный задний проход, лишь в одном случае при его закрытии понадобилось вскрыть брюшную полость.
Уход за колостомой требует пристального внимания, особенно в первое время. Для уменьшения раздражения кожи вокруг свища ее покрывают толстым слоем пасты Лассара в окружности 8 —10 см от свища или постоянно смазывают нейтральным жиром. Сверху свищ прикрывают повязкой, которую часто меняют. Если свищ наложен ненадолго, нет необходимости в калоприемнике. Палатная сестра или ухаживающие за ребенком лица привыкают к режиму работы свища и в соответствии с этим меняют повязки. В случаях, когда больного выписывают домой с противоестественным задним проходом, необходимо подобрать соответствующий возрасту калоприемник.
