Операция по соаве-ленюшкину при болезни гиршпрунга - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ
Операцию осуществляют в два этапа с интервалом в 15—20 дней.
Первый этап — основной и состоит из двух стадий: абдоминальной и промежностной. К операции готовятся четыре хирурга. Со стороны брюшной полости ее начинает хирург с двумя ассистентами. По окончании абдоминальной стадии вмешательства хирург приступает к выполнению промежностной стадии с третьим ассистентом, а два первых помощника заканчивают одновременно операцию со стороны брюшной полости. Это .значительно сокращает время операции. При выборе оперативного доступа мы предпочитаем широкую срединную лапаротомию.
Больной лежит на операционном столе с опущенными нижними конечностями (см. рис. 16), что обеспечивает более легкий доступ к ректальному каналу. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер, фиксируют его полоской лейкопластыря к бедру и отводят мочу в подвешенный к операционному столу флакон. Кожу брюшной стенки и промежности обрабатывают 3% йодной настойкой и спиртом.
Абдоминальная стадия. По вскрытии брюшной полости петли тонких кишок отгораживают влажными марлевыми салфетками, оставляя в поле зрения левую половину толстой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки и пресакральное пространство вводят по 50—70 мл 0,25% раствора новокаина, чем создают блокаду рефлексогенных зон. Еще раз тщательно осматривают толстую кишку, устанавливают локализацию и протяженность аганглионарной зоны, определяют подвижность и длину брыжейки и характер сосудистых аркад, намечают проксимальный уровень резекции.
Затем начинают подготовку толстой кишки к резекции и низведению вышележащего отдела для замещения резецируемого участка. Рассекают эмбриональные спайки, которыми в большинстве случаев левая половина ободочной кишки фиксирована к париетальной брюшине. Мобилизацию резецируемого отдела производят ближе к краю кишки, а замещающей кишечной петли — ближе к корню брыжейки, сохраняя сосудистые аркады максимально для обеспечения хорошего кровоснабжения низведенной кишки.
Мы всегда стараемся сохранить верхнюю ректальную артерию, так как вместе с ней проходят нервные ветви из нижнего надчревного и среднего
геморроидального сплетений, иннервирующие мочевой пузырь, среднюю и частично нижнюю треть прямой кишки (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1948). Поэтому мобилизацию начинаем на 5—8 см выше переходной складки брюшины.

Рис. 67. Рассечение серозно-мышечного слоя. На дне раны видна сеть сосудов подслизистого слоя.
Во время мобилизации ободочной кишки, перевязывают и пересекают различные крупные сосуды в зависимости от длины аганглионарной зоны. При ректальной форме болезни Гиршпрунга чаще бывает достаточно пересечь сигмовидные артерии, при ректосигмоидальной и сегментарной формах — дополнительно левую, толстокишечную артерию- при субтотальной форме уже возникает необходимость пересечения средней, а при тотальной —и правой толстокишечных артерий.
После подготовки кишки к резекции и низведению у дистальной границы мобилизованной кишки (7—10 см выше переходной складки брюшины) в бессосудистой зоне делают поперечный разрез серозно-мышечного слоя сигмовидной кишки (рис. 67). На этом этапе очень, важно точно войти в подслизистый слой. Ориентиром служит характерный вид оболочек: края серозно-мышечного футляра на разрезе представляются белесоватыми, а подслизистый слой имеет темно-вишневую окраску. Иногда полезно осмотреть дно раны после первого разреза через лупу: видна сеть кровеносных сосудов. Когда имеется уверенность, что разрез сделан до нужного слоя, начинают осторожное разделение слоев. Для этой цели мы пользуемся брашнами длинных изогнутых ножниц из торакального набора инструментов (рис. 68).
Перед тем как производить разрез серозно-мышечного слоя, Soave рекомендует инфильтрировать стенку кишки раствором новокаина. В начале своей работы мы так и поступали, но в дальнейшем отказались от этого приема ввиду того, что после инфильтрации стенка кишки набухает и анатомические отношения слоев нарушаются, ощущение тканей пропадает. Это отрицательный момент, так как в случае непопадания в нужный слой или выхода из него вторично отыскать ого крайне затруднительно.
Начав, таким образом, отслойку, па края серозно-мышечного футляра накладывают две нити-держалки у углов разреза. Осматривают внутреннюю поверхность футляра и убеждаются в правильности плоскости отслойки: изнутри отчетливо должны быть видны белесоватые циркулярные мышечные волокна. Затем отслойку производят в боковых направлениях маленькими препаровочными тупферами, постепенно продолжают рассечение серозно-мышечного слоя в ту и другую стороны — и так до соединения линии разреза на задней стенке (рис. 69).
По мере освобождения края серозно-мышечного футляра на него накладывают нити-держалки, всего 6—8 (рис. 70, а, б), за которые осуществляют легкую тракцию. Держалки обеспечивают удобство демукозации и визуальный контроль за проводимыми манипуляциями.

Рис. 68. Начало демукозации ректосигмоидного отдела с помощью длинных ножниц.

Рис. 69. Следующий этап демукозации с помощью препаровочных тупферов.

Рис. 70. Циркулярная отслойка серозно-мышечного слоя закончена. На его края наложены нити-держалки. а — схема- б — фотография во время операции.

Завершение демукозации — основной, наиболее ответственный и трудный этап операции. При болезни Гиршпрунга трудности усугубляются тем, что имеется выраженный склероз подслизистого слоя. Успешное осуществление демукозации облегчается при соблюдении определенных правил. Прежде всего — это хороший обзор, «панорамность» операционного поля, которое должно быть сухим. Один ассистент обеспечивает хорошую видимость слоев легким потягиванием за держалки, другой непрерывно осушает поле салфетками или электроотсосом. Движения хирурга должны быть нежными, все манипуляции под визуальным контролем. Частично острым путем, частично тупым (препаровочные тупфера, указательный палец) производят отслойку преимущественно поперечными, а не продольными движениями. Сзади и по боковым поверхностям отслойка происходит легче- поэтому в этих местах продольные движения допустимы для проделывания канала, а но направлению к передней поверхности от проделанного канала движения должны быть поперечными (циркулярными) . Сращение слоев наиболее выражено на месте перехода сигмовидной кишки в прямую- в этом месте манипуляции выполняют особенно осторожно, так как легко можно выйти из слоя или повредить целостность слизистой оболочки.
Опыт показал, что первый ряд нитей-держалок оправдывает свое назначение при демукозации до уровня начальной части прямой кишки, далее ими все труднее обеспечивать тракцию тканей. Поэтому мы на уровне переходной складки брюшины накладываем второй ряд держалок за мышечный слой прямой кишки. При переходе на демукозации ампулярной части прямой кишки маленькие препаровочные тупферы целесообразно слюнить на средние.
Чем длиннее аганглионарная зона и чем старше ребенок, тем труднее демукозация, в особенности в случаях, когда длительное время в просвете кишки находились каловые камин, обусловившие ишемию и «микронекроз». Повреждение целостности слизистой оболочки в таких ситуациях практически неизбежно.
Среди оперированных нами больных повреждение слизистой оболочки (обычно однократное) имело место в 15 случаях. Само по себе повреждение слизистой оболочки не нарушает хода операции. Место повреждения обходят со всех сторон, дефект ушивают. Тщательно выполненные профилактические меры, проведенные в дооперационном периоде и в ходе операции, исключат при этом возможность серьезных последствий. При многократных повреждениях целесообразно перейти на другую методику. В наших наблюдениях такая ситуация не возникла ни разу, но она вполне реальна.
Демукозации заканчивают на 2—2,5 см выше слизисто-кожного перехода, т. е. примерно на уровне внутреннего сфинктера (рис. 71, а, б). Точно определить этот уровень позволяют несколько приемов. Один из них, который рекомендуем мы, — нащупывание последнего копчикового позвонка через ректальный карман со стороны брюшной полости. Линия демукозации должна совпадать с краем этого позвонка. Soave рекомендует встречное введение пальцев через анальное отверстие и ректальный, канал.
Всегда надо стараться закончить демукозации на указанном уровне. Отступление от этого правила впоследствии может привести к возникновению осложнений. При недостаточной (высокой) мобилизации слизистой оболочки впоследствии может возникнуть стеноз прямой кишки, а при избыточной (низкой) — недержание кала вследствие разрушения рецепторов, заложенных в области анальной слизистой оболочки.

Рис, 71. Ректосигмоидальный отдел демукозирован до уровня внутреннего сфинктера.
а — схема- б — фотография во время операции.

Рис. 72. Ректосигмоидальный отдел и часть мобилизованной ободочной кишки эвагинированы через заднепроходное отверстие. а— схема (стрелками указана отделенная слизистая оболочка)- б — фотография во время операции.

Промежностная стадия. Ия исходного положения больного переводят в положение с поднятыми и разведенными нижними конечностями. Промежность еще раз обрабатывают 3% йодной настойкой и спиртом, прямую кишку санируют марлевыми тупферами, смоченными раствором сулемы (1:1000). Расширяют заднепроходное отверстие, вводят изогнутый корнцанг и захватывают стенку кишки. Со стороны брюшной полости ассистенты за держалки разводят в стороны края серозно-мышечного футляра для удобства эвагинации и контроля за правильным положением брыжеечного края низведенной ободочной кишки. Хирург производит эвагинации) кишки через заднепроходное отверстие, в результате чего образуются два цилиндра: наружный, состоящий из мобилизованной слизистой оболочки, и внутренний, состоящий из низведенной кишки со всеми слоями (рис. 72, а, б).

Рис. 73. Начало внебрюшинной резекции ректосигмоидального отдела: рассечение наружного цилиндра.
Вывернутую кишку обрабатывают раствором сулемы и приступают к внебрюшинной резекции ее. Отступя 3 — 4 см от кожно-слизистого перехода циркулярно рассекают наружный цилиндр (вывернутую слизистую оболочку) (рис. 73). Внутренний цилиндр (низведенную ободочную кишку) подтягивают до заранее сделанной метки (рис. 74). На этом этапе еще раз проверяют достаточность уровня демукозации.
Признаком правильно выполненной мобилизации слизистой оболочки прямой кишки является хорошая видимость ее терминального отдела, включающего морганьевы валики (рис. 75).
Если морганьевы валики не видны и имеется глубокий карман у ос новация эвагината, мобилизация проведена недостаточно. В таком случае ее дополняют со стороны промежности: пальцем проникают в межфутлярное пространство и (лучше под контролем зрения) доводят демукозации до нужного уровня.
Терминальная часть вывернутой слизистой оболочки прямой кишки в виде «муфты» охватывает внутренний цилиндр. Край этой «муфты» фиксируют несколькими кетгутовыми швами к серозной оболочке выведенной ободочной кишки (рис. 76, а, б). Избыток выведенной кишки отсекают с оставлением свободновисящей культи длиной до 6—7 см (рис. 77). В просвет кишки через культю вводят толстый резиновый (желудочный) зонд, на котором край культи туго перевязывают марлевой полоской (рис. 78). Толстой шелковой нитью зонд подшивают к краю культи.
Перевязке культи на резиновой трубке мы придаем большое значение. Этим облегчается и становится надежнее гемостаз. Но главное достоинство

Рис. 74. Наружный цилиндр пересечен. Осталась «муфта» из слизистой оболочки, охватывающая внутренний цилиндр.
этого приема в том, что в первые дни культя и расположенный выше отдел кишки слегка отсекают и растягивают газами, что способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2—3 суток.

Рис. 75. Признак правильно выполненной демукозации: при потягивании за край «муфты» хорошо видны морганьевы крипты и валики.
В тех случаях, когда во время демукозации повреждается слизистая оболочка и ректальный карман инфицируется содержимым толстой кишки, осуществляют меры профилактики нагноений:            1) выполняют тщательный гемостаз, применяя салфетки с перекисью водорода:  2) внутреннюю поверхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическими растворами или настойкой йода- 3) перед низведением кишки в ректальный карман засыпают сухие антибиотики широкого спектра действия, лучше из группы неомицинов- 4) межфутлярное пространство дренируют со стороны промежности: между «муфтой» и выведенной кишкой по задней поверхности проводят резиновую полоску или тонкую полихлорвиниловую трубку для орошения растворами антибиотиков.
Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо.
В случае повреждения слизистой и инфицирования брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят ниппельную трубку для интраперитонеальных инъекций антибиотиков.
В среднем операция продолжается 1,5—2,5 часа. Наиболее трудный этан — отслойка серозномышечного слоя от слизистой оболочки — занимает больше всего времени (1 — 1,5 часа).
Кровопотеря составляет от 400 до 900 мл. В процессе операции осуществляют строгий контроль за кровопотерей и возмещают ее.

Второй этап операции состоит в отсечении оставленной культи. Через 15 — 20 дней после первого этапа образуется спонтанный анастомоз (рис. 79) выведенную кишку отсекают.

Рис. 76. Подшивание края «муфты» к серозномышечной оболочке выведенной кишки. а—схема (заштрихована удаляемая часть кишки)- б—фотография но время операции.


Рис. 77. Заключительный этап внебрюшинной резекции кишки. Отсечение избытка кишки с оставлением культи ее за пределами заднего прохода.
Рис. 78. В просвет кишки введен резиновый желудочный зонд, на котором край культи туго перевязан марлевой полоской.

Рис. 79. Вид культи через 15—20 суток после первого этапа операции- «муфта» прочно срослась с серозной оболочкой культи.
Для полного восстановления непрерывности слоев мы разработали методику ступенчатого отсечения.
Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой культи с захватом 2 —3 мм «муфты» рис. 80, а, б), а слизистую оболочку культи рассекают, настолько же отступя к периферии.
Освобождаются два края слизистой оболочки: один от «муфты», другой от отсеченной кишки. Эти края соединяют редкими кетгутовыми швами (рис. 81, а, б). Анастомоз тотчас, реже в течение ближайших суток, погружается за пределы анального капала. Устанавливаются анатомические взаимоотношения, близкие к нормальным (рис. 82). Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть нашей модификации сводится к следующему.
После мобилизации толстой кишки и демукозации ректосигмоидального отдела до уровня внутреннего сфинктера производят эвагинационную резекцию толстой кишки.
Исключается необходимость дополнительного разреза слизистой оболочки прямой кишки и ее встречной мобилизации со стороны заднего прохода. Данный прием упрощает операцию и делает ее более асептичной.
Терминальную часть эвагинированной слизистой оболочки прямой кишки сохраняют и в виде «муфты» фиксируют кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной ободочной кишки. Этот новый оперативный прием создает герметизм, в то время как при классической методике ректальный канал свободно сообщается с наружной средой, что способствует инфицированию пространства между цилиндрами. Сохранение анальной и части ректальной слизистой оболочки при нашей модификации обеспечивает хорошую функцию сфинктеров, так как не разрушаются рецепторы.
Отсечение выведенной кишки производят не просто ближе к анальному отверстию, а ступенчато, причем «муфта» играет важную роль. Этот новый прием анатомичнее: восстанавливается непрерывность слоев, что также способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Рис. 80. Второй этап операции— ступенчатое отсечение культи. Рассечен серозно-мышечный слои с захватом края «муфты» у верхнего края морга ньепых валико r. а — схема- б— фотография во время операции.

Рис. 81. Заключительная часть второго этапа — наложение узловых кетгутовых типов между краями «муфты» и слизистой оболочкой культи. а — схема- б — фотография во время операции.

Рис. 82. Схема топографо-анатомических взаимоотношений после операции по Соаве — Лёнюшкину.
1 — низведенная ободочная кишка- 2 — оставшийся серозно-мышечный футляр после демукозации ректосигмоидального отдела- 3 — брюшина- 4 - внутренний сфинктер- .5 - наружный сфинктер и леваторы заднего прохода.