Функция толстой кишки - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Физиологическая роль кишечника состоит в эвакуации пищевого химуса, поступившего из желудка, дальнейшем его переваривании кишечными соками, всасывании питательных веществ и выделении токсических веществ и шлаков из организма (М. А. Гржибовский, 1904- Browne, Robertson, 1935- Е. П. Глинская, А. А. Рогова, 1935- К. М. Быков, 1940—1957- Е. Б. Бабский, 1947- И. И. Разенков, 1948- И. П. Павлов, 1929- А. Г. Гукасян, 1959, и др.).
Пищеварительная функция кишечника, особенно секреторная и всасывательная, находится в тесной взаимосвязи с двигательной функцией. В толстой кишке, как и в тонкой, различают три вида движений: 1) перистальтические, заключающиеся в ритмических сокращениях кольцевой мускулатуры- 2) маятникообразные, выражающиеся в ритмическом удлинении и укорочении, одновременно охватывающие часть кишечника- 3) колебания тонуса — длительные изменения длины и просвета отдельных участков кишечника. Перистальтика является основным видом движения и стимулируется главным образом механическим раздражением стенки плотными веществами, особенно клетчаткой. Другим фактором, влияющим на перистальтику, является химический состав пищи: кислая реакция пищевого химуса ускоряет перистальтику, щелочная замедляет ее. На перистальтику кишок оказывают влияние и гормональные факторы. Раздражение блуждающего нерва усиливает сокращения кишечника и повышает тонус, а раздражение симпатического нерва угнетает перистальтику и понижает тонус кишечной стенки. В толстой кишке наблюдаются антиперистальтические движения, способствующие лучшему всасыванию воды и формированию каловых масс. У взрослого человека за сутки через баугиниеву заслонку проходит около 4000 мл химуса, из которого формируется 120—200 г каловых масс.
При длине толстой кишки 0,5—0,7 м содержимое ее проходит этот путь за 2—4 часа- при длине толстой кишки 1,2—1,5 м содержимое продвигается к прямой кишке за 12—18 часов, т. о. в 10 раз медленнее. У детей время прохождения пищевой кашицы по кишечнику обычно короче, чем у взрослых, и колеблется в широких пределах: у новорожденных — от 4 до 18 часов, у более старших детей — до 1 суток. При искусственном вскармливании продолжительность кишечного переваривания значительно удлиняется и может достигать 48 часов (А. Ф. Тур, 1955).
Сформированные каловые массы скапливаются в дистальном отделе толстой кишки. За этим следует важный физиологический акт — дефекация.
А. М. Аминев выдвинул оригинальную теорию дефекации, основные положения которой сводятся к следующему: 1) прямая кишка является главным резервуаром, где скапливаются каловые массы- по мере ее заполнении и при достаточном раздражении рецепторов появляется позыв на дефекацию- наиболее чувствительны к наполнению каловыми массами дистальные отделы прямой кишки — ампула и зона морганиевых валиков и крипт- 2) вышележащие отделы толстой кишки — сигмовидная и др. — в норме не являются областями, где возникает рефлекторный позыв на низ- 3) у людей имеется два основных типа дефекации: одномоментная и двухмоментная, причем двухмоментная является не только вариантом нормы, но и преддверием патологии, так как может способствовать развитию некоторых заболеваний прямой кишки.
По нашему мнению, теорию А. М. Аминева следует принять за основу современного понимания физиологии прямой кишки. Выскажем, однако, некоторые соображения на этот счет. По видимому, считать зону сигмовидной кишки областью, где не может возникать нормальный рефлекторный позыв на дефекацию, — значит оставлять неясными многие вопросы, связанные с хирургией этой области, в том числе и главным образом с хирургией пороков развития толстой кишки. В таком случае нельзя ожидать, в частности, хороших функциональных результатов после операций удаления ректосигмоидального отдела и тем более после проктопластики в связи с атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки. Однако опыт показывает обратное, и в этом мы видим проявление резервных возможностей кишечника и организма в целом, проявление резервных физиологических, а не патологических кортико-висцеральных связей, отражающих общность иннервации сигмовидной и прямой кишок. Иначе чем же объяснить нормальную дефекацию у лиц с удаленной или вновь созданной прямой кишкой?
Детский возраст характеризуется не установившимися нервнорефлекторными связями, поэтому механизм дефекации вырабатывается постепенно, в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Каловые массы постепенно скапливаются в сигмовидной кишке и порционно проходят в прямую через сигморектальный сфинктер, являющийся своего рода «незапертой дверью» (в отличие от наружного сфинктера заднепроходного отверстия — «замкнутой двери»). Раздражение степки сигмовидной кишки выше сфинктера и в зоне сфинктера вызывает определенные ощущения, близко напоминающие позыв на дефекацию. Это — своего рода «первый звонок», характер отклика на который и закладывает основу типов дефекации. По-видимому, у большинства людей этот «звонок» настолько слаб, что не вызывает острого позыва на дефекацию. В этих случаях первоначальное раздражение быстро угасает, и каловые массы начинают заполнять прямую кишку. По мере ее заполнения, повышения давления в ней и раздражения рецепторов ампулярной части и зоны морганиевых крипт и валиков возникает окончательный позыв, так сказать, раздается второй, окончательный и настойчивый «звонок», и человек открывает «замкнутую дверь», т. е. совершает акт дефекации. При такой схеме вырабатывается одномоментный тип дефекации,
У меньшего числа здоровых людей желание «открыть дверь» появляется уже после «первою звонка», и если это повторяется часто, вырабатывается двухмоментный (и более) тип дефекации. При сравнительно полном заполнении прямой кишки такой двухмоментный тип практически ничем не отличается от одномоментного. Однако слабое наполнение прямой кишки и недостаточное раздражение ее рецепторов постепенно автоматически вводят в действие скрытые резервные механизмы, т. е. сигморектальный сфинктер берет на себя не свойственную ему роль «замкнутой двери», а вышележащие — его роль. Таким образом, в результате привычки проявляются скрытые кортикорефлекторные связи, извращается нормальный физиологический механизм, у человека вырабатывается «затяжная дефекация», которую и можно назвать «преддверием патологии».
Несомненно, нормой следует считать одно- и в строгом смысле двухмоментный тип дефекации. Особенно важно воспитывать правильный тип дефекации у детей. К сожалению, в детских коллективах этому вопросу совершенно не уделяют внимания. Мы наблюдали десятки детей с недержанием кала вследствие систематического подавления рефлекса на дефекацию, обусловленного застенчивостью, занятостью туалетной комнаты и просто невнимательностью персонала.
Мы сочли необходимым подробнее остановиться на механизме дефекации потому, что в работах, посвященных порокам развития толстой кишки у детей, он не находит освещения, несмотря на его большую теоретическую и практическую значимость.
Участие толстой кишки в пищеварении по сравнению с тонкой значительно снижено. В проксимальном ее отделе переваривание химуса происходит под влиянием ферментов тонкой кишки, а также собственных — щелочной фосфатазы, пептидазы, липазы и амилазы. Под влиянием бактериальной флоры частично перевариваются целлюлоза и пектин. В результате сложных процессов пищеварения высокомолекулярные вещества пищи распадаются на более простые водорастворимые соединения, способные к диффузии, т. е. всасыванию.
Всасывание пищевых веществ происходит в основном в тонкой кишке. В течение 5—8 часов из химуса через железистый аппарат слизистой оболочки поступают все вещества, способные усваиваться организмом. К. М. Быков полагает, что глубоких качественных отличий между всасыванием в толстой и тонкой кишках не существует. Всасывание воды происходит в основном в начальном отделе толстой кишки. Перистальтические и антиперистальтические движения толстой кишки в нормальных физиологических условиях длительно поддерживают высокое гидростатическое давление, способствуя этим переходу воды в кровь. В тонкую кишку на крови поступает ряд веществ, которые, перейдя в толстую кишку, всасываются обратно. Здесь всасываются: глюкоза, жир и жирные кислоты, аминокислоты, соли кальция, калия, натрия, магния, моносахариды, каротиноидные и все жирорастворимые витамины, спирт.
Существуют разногласия в вопросе о том, происходит ли всасывание в дистальных отделах толстой кишки, в частности в прямой. А. Г. Гукасян (1959) отрицает такую возможность. Однако еще в средние века применяли интраректальный путь введения некоторых лекарственных веществ — жаропонижающих лекарственных средств, отвара коры хинного дерева для лечения болотной лихорадки и др. Н. И. Пирогов в 1847 г. разработал интраректальный путь введения эфира как средства для наркоза. М. А. Гржибовский (1904), проводя многочисленные наблюдения на детях грудного возраста, отметил, что всасывание различных лекарственных средств из прямой кишки происходит очень быстро. С. В. Бинемсон (1937) установил хорошую всасываемость введенной в прямую кишку утильной крови и ее компонентов — липидов, гормонов, пигментов, солей.
Но нашему мнению, основанному на клинических наблюдениях, прямая кишка обладает значительно выраженной всасывательной способностью при дефиците в организме воды (эксикозе), поэтому интраректальный капельный способ введения жидкости является одним из действенных методов борьбы с этим состоянием. Как только потребность удовлетворяется, всасывание заметно ослабевает. Это — одно из проявлений скрытых резервных возможностей организма, т. е. регуляции.
Через слизистую оболочку толстой кишки выделяются в свою очередь в значительном количестве жирные кислоты, холестерин и другие вещества. Установлено, что соли тяжелых металлов, введенные per os, всасываются в тонкой кишке и выделяются частично почками, частично толстой кишкой.
Важную роль в химических процессах толстой кишки играет нормальная кишечная флора. Положительное значение ее для организма человека связано в основном с ферментативными, витаминосинтезирующими и защитными свойствами. Попутно отметим, что это не исключает положения о вредном ее действии при определенных условиях, в частности возникновение гнойно-воспалительных заболеваний как «аутоинфекции сенсибилизированного организма» (И. В. Давыдовский).
Ферментативные свойства кишечной палочки и других микробов изучены довольно детально. Установлено их участие в расщеплении клетчатки, полипептидов, аминокислот. Разложение белков под влиянием микробов идет по тому же типу, что и расщепление их пищеварительными ферментами, и организм частично использует продукты микробного белкового распада в те моменты, когда они еще не оказались разложенными до конечных продуктов. В результате сбраживания углеводов и расщепления белков микробной флорой образуются кислоты (масляная, молочная, уксусная), газы (метан, углекислый газ, водород и др.), а также токсические продукты — птомаины, пуресцил, индол, скатол, которые связываются в печени и удаляются. Конечные продукты распада также могут иметь положительное значение. Например, индол, скатол и аммиак в малых дозах оказывают возбуждающее действие на мышцы.
Витаминосинтезирующая роль микробов известна давно. К настоящему времени установлена способность основных микробов нормальной микрофлоры кишечника синтезировать витамины группы В, С и К (Л. Г. Перетц, Н. И. Грязнова, Г. И. Агибалова, 1945), способствовать усвоению железа.
Защитная функция микробов выражается в способности подавлял жизнедеятельность патогенных и гнилостных микробов, в частности дрожжевых грибков, а также иммунизации организма в процессе индивидуальной жизни. Твердо установлена антагонистическая активность кишечной палочки по отношению к дизентерийным палочкам всех видов, тифо-паратифозным микробам, стафилококкам, стрептококкам, холерным вибрионам, палочкам сибирской язвы, патогенным анаэробам, палочкам дифтерии, туберкулеза, чумы, протею, сенным палочкам и некоторым другим патогенным и гнилостным микроорганизмам.
При нарушениях процесса пищеварения, связанного с различными заболеваниями толстой кишки, развиваются вторичные изменения. Так, при недостаточном расщеплении белков иногда могут всасываться отдельные поли- и дипептиды, вызывающие сенсибилизацию организма. При этом происходит выработка антител с развитием аллергических реакций. Накопление токсических продуктов при запорах вызывает интоксикацию. Применение лекарственных веществ, угнетающе действующих на кишечную флору, способствует развитию витаминной недостаточности- назначение минеральных масел (вазелина) в качестве слабительного средства затрудняет всасывание витамина Е. В итоге обеднение организма витаминами и белками изменяют трофику тканей, ведет к их дегенерации и некоторым другим общим изменениям в организме, с которыми хирург должен считаться.
