Болезнь гиршпрунга - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Видео: Алеша Гемеджиев

Частота болезни Гиршпрунга окончательно не установлена. Статистические данные за последние 10—15 лет значительно изменились. Если ранее считалось, что частота заболевания составляет 1:20 000—1:30 000 (Воdian, 1951), то в последние годы она определяется как 1:2000—1:5000 (Paquot, 1966- Swenson, 1968), что обусловлено, по-видимому, более ранней и точной диагностикой. Среди мальчиков заболеваемость выше, чем среди девочек, примерно в 4—5 раз.
В настоящее время болезнь Гиршпрунга относят к порокам развития наследственной этнологии. Частота болезни у братьев пробанда в среднем близка к 5%, но возрастает при более длинном аганглионарной участке толстой кишки (до 15—20% в случае, если пробанд мальчик).

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Основным элементом в патогенезе болезни Гиршпрунга являются изменения в гистоструктуре интрамурального нервного аппарата на определенном отрезке толстой кишки. Следовательно, болезнь связана с нарушениями автономной симпатической и парасимпатической иннервации. Установлению закономерности морфологических изменений стенки толстой кишки предшествовали четыре десятилетия, в течение которых накапливался фактический материал.
Tittel (1901) впервые обратил внимание на то, что клетки в ганглиях ауэрбаховского сплетения при болезни Гиршпрунга были не везде одинаковы по количеству и строению, и это, по мнению автора, обусловливало нарушение перистальтики толстой кишки.
Dalla Valle (1920, 1924) у 2 больных нашел расширение всей ободочной кишки, за исключением сигмовидной, которая оказалась суженной. При гистологическом исследовании в расширенной части ауэрбаховское сплетение оказалось по строению нормальным, а в суженной части сигмовидной кишки ганглиозные клетки обнаружены не были. Аналогичные данные были получены Cameron (1928), Pеrrot и Danon (1935), а затем Tiffin, Caandler и Faber (1940), которые объяснили связь нарушения  структуры ауэрбаховского сплетении кишечной стенки с нарушением функции кишки следующим образом: вследствие указанных отклонений кишка теряет способность расслабляться (ахалазия), а отсутствие нормальной перистальтической волны делает невозможным продвижение содержимого кишечника через вовлеченный в процесс сегмент кишки.
Перечисленные сообщения не привлекали должного внимания клиницистов до конца 40-х годов. Основным объектом исследований оставалась расширенная часть кишки, в которой хирурги видели основную причину болезни. Полностью изменилась точка зрения на патогенез болезни Гиршпрунга с появлением в печати работ Ehrenpreis (1946) и особенно Whitehouse и Kernohan (1948). Эти авторы изучили автономную иннервацию толстой кишки у 11 больных в возрасте от 8 месяцев до 29 лет, имевших симптомы врожденного мегаколон, и установили, что при болезни Гиршпрунга зона полного аганглиоза постепенно переходит в нормальное строение парасимпатического сплетения в проксимальных отделах толстой кишки. Свои исследования Whitehousc и Kernohan сопоставили с имевшимися в литературе данными и пришли к выводу, что патологический процесс в ауэрбаховском сплетении дистального отдела толстой кишки играет основную роль в патогенезе болезни, Гиршпрунга. Аналогичный вывод сделали Zuelger и Wilson (1948) на основании собственных исследований у 11 новорожденных детей. При этом в одном случае они отметили наличие сегментарного аганглиоза в области селезеночного угла при нормальном строении дистальных отделов толстой кишки. Без достаточного основания эта форма аганглиоза впоследствии была выделена как самостоятельная нозологическая единица с названием «болезнь Зульцера — Нильсона», или «Прасека — Зульцера — Нильсона» (В. Тошовский, О. Вихнтил, 1957). Одновременно Swenson и Bill (1948) сообщили о повой операции — резекции ректосигмоидального отдела при болезни Гиршпрунга. Авторы высказали убеждение, что причина заболевания кроется в суженной части толстой кишки, располагающейся дистальнее расширенного участка- гистологическими исследованиями они подтвердили факт аганглиоза в ауэрбаховском сплетении суженного сегмента.
Появление перечисленных работ изменило подход к морфологическому изучению кишечника при болезни Гиршпрунга: основной акцент стали делать на изучении узкой дистальной части,
Интересные гистохимические исследования стенки толстой кишки при болезни Гиршпрунга приводят Ehrеnprcis, Norberg и Wirsen (1968). При помощи флюоресцентного метода, допускающего избирательную видимость адренергических нервных окончаний, авторы исследовали препараты удаленной во время операции кишки у 10 больных и установили, что в гистологически нормальных сегментах имеются синаптические разветвления вокруг интрамуральных ганглиев (как и у нескольких видов животных, предварительно изученных авторами). В аганглионарной зоне адренергических синапсов найдено не было. Авторы пришли к выводу, что при болезни) Гиршпрунга прервана передача парасимпатических и симпатических воздействий к аганглионарному участку. Функциональная деинервация является основным признаком дистального аганглиоза.
Следует отметить, что в первое время большинство исследователей основное значение придавали изучению ауэрбаховского сплетения. Считалось, что в аганглионарной зоне в связи с дефицитом парасимпатической иннервации преобладает тонус симпатической, вследствие чего кишка спастически сокращена. Проведенные нами (Ю. Ф. Исаков) исследования внесли существенные коррективы в это положение. Морфологические исследования заключались в следующем:1) изучение гистологической структуры ауэрбаховского сплетения при болезни Гиршпрунга на протяжении дистальной узкой части, в месте перехода узкой части в расширенную и в расширенной части толстой кишки- 2) изучение состояния нервных волокон и периферической глин- 3) выяснение микроморфологических изменений в интрамуральных ганглиях в зависимости от длительности заболевания, т. е. в различные возрастные периоды- 4) исследование мейснеровского сплетения и наступающих в нем изменений- 5) исследование мышечной оболочки толстой кишки, ее продольного и циркулярного слоев с точки зрения изменений, которые наступают в денервированном органе в динамике заболевания- 6) изучение состояния слизистой оболочки II подслизистого слоя.
В процессе работы мы сопоставляли данные морфологических исследований с клиническими наблюдениями, что позволило прийти к ряду важных выводов.
Объектом исследования служила резецированная часть толстой кишки — вся суженная (аганглионарная) зона и часть расширенной кишки. Как правило, это была прямая кишка, вся или значительная часть сигмовидной кишки и нередко вышележащие отделы толстой кишки. Чтобы получить наиболее полные и достоверные данные из тотальных препаратов: для исследования, брали материал на протяжении всей удаленной части толстой кишки (рис. 21). Это позволило, в отличие от предпринятых ранее работ, изучить все основные ингредиенты межмышечного сплетения и мышечной оболочки при болезни Гиршпрунга.

Рис, 21. Часть толстой кишки, удаленная при операции (а, б).
Белые полосы — участки, взятые для гистологического исследования.
Полученные данные изучения гистоструктуры ауэрбаховского сплетения при болезни Гиршпрунга сопоставляли с гистологической картиной нервного сплетения толстой кишки трупов детей, у которых отсутствовали клинические и морфологические признаки поражения желудочно-кишечного тракта.
Методы гистологической обработки следующие: импрегнация азотно-кислым серебром (но способу Билыновского— Грос), окраска гематоксилин-эозином и гематоксилин-пикрофуксином (по способу ван Гизона).
Исследование обзорных препаратов показало, что стенка удаленного отрезка толстой кишки, суженной части и расширенной зоны состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Составные части слизистой оболочки суженного отдела — эпителий, основа и taenia muscularis mucosae — различаются хорошо. Однако слизистая оболочка в расширенной зоне разрыхлена, богата выделяющими слизь элементами и утолщена.
Уже на обзорных препаратах выявляется отсутствие в суженной части кишки узлов межмышечного ауэрбаховского и подслизистого мейснеровского сплетений. На месте первого в прослойке соединительной ткани между круговым и продольным слоем мышц располагаются участки, занятые большим количеством мелких клеток с богатыми хроматином ядрами, т. е. участки глии бывших узлов. Нейронов среди этих клеток нет.
Это отсутствие нейронов в межмышечном сплетении суженной части кишки отмечается у детей всех возрастов, оперированных нами но поводу болезни Гиршпрунга (рис. 22—24).
В ряде случаев в межмышечном слое соединительной ткани, где в норме расположены узлы ауэрбаховского сплетения, нет и глиозных скоплений, а видны только светлые участки, построенные из нежноволокнистой субстанции с овальными, ориентированными в одном направлении ядрами — нервные стволы и стволики.
В суженной части кишки в подслизистом сплетении нервных узлов не видно. При исследовании препаратов всех возрастных групп подслизистая оболочка представляет собой соединительнотканный слой, более или менее склерозированный, с расширенными кровеносными сосудами и без каких бы то ни было признаков нервных узлов. На их месте располагаются лишь тонкие стволики безмякотных нервных волокон (рис. 25).
На специально импрегнированных препаратах изменения нервного аппарата в суженной части кишки выступают особенно отчетливо. Отмечается нарушение общей архитектоники обоих сплетений. Ауэрбаховское сплетение характеризуется наличием только нервных стволов.

Рис. 22. Микрофотография аганглионарной (суженной) зоны больного ребенка 9 месяцев. Место ауэрбаховского сплетения. Нейронов нет.
Увеличение: ок. х10, об. Х10.


Рис. 23. Микрофотография аганглионарной (суженной) зоны больного ребенка 2 лет, Место ауэрбаховского сплетения.
Нейронов нет. Увеличение:        ок.х10.
об. X10.
Рис. 24. Микрофотография аганглионарной (сушенной) зоны больного 19 лет. Место ауэрбаховского сплетения. Нейронов нет.
Увеличение:      ок. Х10,
об. Х10.

Рис. 25. Микрофотография аганглионарной (суженной) зоны больного 12 лот. Подслизистая оболочка. На месте мейснеровского сплетения располагаются тонкие стволики безмякотных нервных волокон.
Нейронов нет. Увеличение:        ок. Х10, об.

Рис. 26. Микрофотография аганглионарной (суженной) зоны больного 6 лет. Ауэрбаховское сплетение характеризуется только наличием нервных стволиков.
Увеличение:      ок. Х10. об.

Рис. 27. Микрофотография аганглионарной (суженной) зоны больного 11 лет. Область ауэрбаховского сплетения: Узлов нет.
Увеличение, ок. Х10, об Х10.

Эти стволы большей частью крупны, не образуют типичных сплетений, а имеют ход, обычный для нервов, расположенных в соединительной ткани (рис. 26,27). Распадаясь на ветви, они в отдельных местах образуют структуры, сходные с ауэрбаховским сплетением, но не включают в себя нервных узлов.
На импрегнированных препаратах еще лучше, чем на обзорных, видно, что в месте узлов иногда лежат скопления клеток глии. В этом случае на препаратах можно заметить только пути нервных волокон с продольно ориентированными шванновскими ядрами их оболочек (рис. 28). Лишь в очень редких случаях нам приходилось видеть в межмышечном сплетении суженной части кишки отдельные нейроны. Это обычно крупные, клетки без синаптических аппаратов, с резко дезорганизованным фибриллярным аппаратом цитоплазмы и с ядрами неправильной формы, часто пикнотическими (рис. 29).
Как указано выше, нервные стволы межмышечного соединительного слоя ветвятся, разбиваясь при этом на мелкие стволы и стволики, и распространяются на всю мышечную оболочку. В ней самые мелкие нервные стволики и отдельные нервные волокна входят в контакт с тканевыми элементами.
Касаясь функциональной морфологии нервных образований суженной части удаленной кишки, необходимо подчеркнуть преобладание среди них чувствительных нервных волокон. Это обычно мякотные волокна среднего калибра, которые входят в область мышечных слоев и здесь образуют пространные окончания чувствительного типа (рис. 30).
К чувствительным волокнам описанных выше нервных сплетений в разных количествах примешиваются волокна со специфической морфологической характеристикой. Это безмякотные волокна, обладающие типичными признаками вегетативных (построение по типу кабелей). Они лишь в небольшом количестве разветвляются в мышечной оболочке кишки. Основным местом их разветвлений и окончаний являются кровеносные сосуды с мышечными элементами в стенке. Здесь они и образуют типичные для двигательной иннервации сосудов кабельные сплетения из очень тонких варикозных цилиндров, погруженных в шванновскую цитоплазму и тесно прилегающих своими конечными волоконцами к мышечным клеткам сосудов taenia media. Эти околососудистые сплетения не обладают никакими патологическими чертами.
В подслизистом сплетении нервный аппарат также представлен идущими вдоль сосудов нервными стволами. Никаких ганглионарных скоплений по ходу этих стволов в местах их ветвлений пли пересечений друг с другом не обнаружено.
Мы указывали, что над суженной зоной толстой кишки всегда располагается расширенная часть. Степень расширения ее может достигать значительных размеров. Анализ состояния нервного аппарата стенки кишки в расширенной зоне показал отчетливое различие между ней и описанной выше суженной частью. Это различие в первую очередь выражалось в наличии в расширенной зоне интрамуральных нервных сплетений. Так, ауэрбаховское сплетение, во-первых, сохраняло нормальную архитектонику, во-вторых, содержало в своем составе нервные узлы (рис. 31). В этих узлах в нормальных соотношениях с клетками и нервными волокнами располагаются нейроны (рис. 32), которые, сохраняя в общем присущую им в норме структуру — отростчатость, фибриллярность цитоплазмы, круглое светлое ядро, нередко обладают патологическими качествами. В ряде случаев они гипераргентофильны, сморщены (рис. 33), часто у них плохо имирегннруются отростки.
Рис, 28. Микрофотография аганглионарной зоны больного 13 лет. Узлов нет. Нервные волокна с продольно ориентированными шванновскими ядрами их оболочек.

Рис. 29. Микрофотография аганглионарной зоны больной 3 месяцев. Нейроны без синаптических аппаратов, с резко дезорганизованным фибриллярным аппаратом.



Рис. 30. Микрофотография аганглионарной зоны больного 11 лет. Мякотные волокна среднего калибра с окончаниями чувствительного типа.

Рис. 31. Микрофотография расширенной зоны больного 7 лет. Ауэрбаховское  сплетение сохраняет нормальную архитектонику. Видны нервные узлы. Увеличение:       ок. XI0, об.
Х10.


Рис. 32. Микрофотография расширенной зоны больного 13 лет. В узлах в нормальных соотношениях с клетками и нервными волокнами располагаются нейроны. Увеличение:                      ок. Х10, об-X 15.
Рис. 33. Микрофотография переходной зоны больного 7 лет. Нейроны изменены, гипертрофированы, сморщены, плохо импрегнируются отростки. Увеличение: ок. х10, об. Х100

Рис. 34. Микрофотография пограничной с аганглионарной зоной части кишки больной 8 лет. Аганглионарные поля. Увеличение:                ок. Х10, об.
X10.

Рис, 35. Микрофотография пограничной части кишки у той же больной. Среди нейронов узлов патологически измененные клетки. Увеличение, ок. Х10, об.

Х45.

Рис. 36. Микрофотография аганглионарной зоны больной 2 лет. Изменения мышечных элементов. Увеличение:      ок. Х10,
об. XI00.

В участках расширенной ионы кишки, пограничных с суженной, наряду с нормальными узлами интрамуральных сплетений отмечаются и аганглионарные поля (рис. 34). Среди нейронов узлов обнаруживаются и патологически измененные нервные клетки — диффузно имнрегнирующиеся и иакуолизированные (рис. 35).
По мере перехода расширенной зоны кишки в нормальную (в проксимальном направлении) наблюдается все большая нормализация строения интрамуральных сплетений. Их нервноволокнистые и нервноклеточные компоненты приобретают вид, совершенно типичный для их нормального строения.
Сходны с указанными выше изменениями ауэрбаховского сплетения в расширенной л переходной зоне, кишки изменения и в мейсснеровском сплетении.
Подводя итог наблюдения над интрамуральными нервными приборами удаляемой при операции части кишки, нужно подчеркнуть резкое нарушение структуры ауэрбаховского и мейснеровского сплетений в ее суженной (аганглионарной) зоне, дефицит их в переходной зоне и нормальную архитектонику и нормальные соотношения нервноволокнистых и нервноклеточных их компонентов в расширенной зоне.
Нарушение структуры сплетений в суженной зоне кишки выражается в отсутствии в них узлов и соответственно преганглионарных волокон. На месте каждого сплетения остается по существу только спинальный чувствительный компонент его, т. е. нервные стволы, состоящие из чувствительных волокон — отростков спинномозговых чувствительных узлов. К этим волокнам в небольшом количестве примыкают постганглионарные симпатические нервные волокна. О функциональной природе тех и других свидетельствуют их концевые приборы: рецепторы у первых и двигательные сплетения на сосудах у вторых. Дефицит в сплетениях выражается в уменьшении количества узлов и в изменениях нейронов там, где они сохранились.
Отмечая, в общем, сохранность нормальной архитектоники и нормального строения сплетений в расширенной части, необходимо отметить патологические изменения, которые обнаруживаются в ряде нейронов. То обстоятельство, что соотношения нервных волокон и нервных клеток в узлах не нарушены, заставляет допустить вторичный характер патологических изменений в нейронах.
На импрегнированных препаратах видно, что локализация патологических феноменов не ограничена нервным аппаратом. Эти изменения обнаруживаются и в других тканевых компонентах удаленного отдела кишечника.
Все тканевые изменения удаляемой при операции части кишечника прослежены нами на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и гематоксилин-пикрофуксином. Анализ этих изменений позволяет сделать ряд выводов в отношении их характера, динамики и возможного исхода. Сопоставление же тканевых изменений с изменениями в нервном аппарате дает нам право говорить и о причинах этих изменений.
Мы уже указывали, что во всех изученных случаях удаленные отделы толстой кишки сохраняют свойственное им в норме количество и соотношение слоев стенки. Однако в каждом из них мы обнаружили патологические изменения. Особенно резко измененной оказалась мышечная оболочка аганглионарной зоны. Отчетливые изменения обнаруживаются и taenia muscularis mucosae. Она местами истончена и имеет черты нарушения внутренней структуры. Эти последние касаются ее мышечных элементов. Отмечается появление в ней участков, где клеточная структура и ядра исчезли, а сами участки имеют вид гомогенных зернистых, иногда волокнистых полей (рис. 36). Говоря об этих изменениях, надо также отметить, что ядра теряют ориентированное расположение, форму и внутреннюю структуру. Они истончаются, причудливо перегибаются, подвергаются вакуолизации и лизису. Наиболее серьезные патологические изменения обнаруживаются в собственной мышечной оболочке аганглионарной части кишки. Эти изменения настолько выражены и настолько массивны, что видны даже при самом поверхностном просмотре препаратов. Более глубокий анализ позволяет сделать заключение об их сущности и динамике.
В собственной мышечной оболочке аганглионарной зоны кишки оба мышечных слоя (круговой и продольный) качественно не отличались друг от друга. Однако выражены эти изменения в гораздо большей степени в наружном, т. е. продольном, слое. При изучении препаратов было подмечено два обстоятельства: во-первых, сущность изменений мышечных клеток сводилась к гибели ядер и связанных с этим изменении цитоплазмы- во-вторых, у старших детей изменения носили более тяжелый характер, чем у детей младшего возраста. Указанные два обстоятельства привели нас к выводу, что описание изменений целесообразно вести, взяв за критерий состояние ядер мышечных клеток. Это позволит составить представление о динамике процесса и о тяжести поражения кишечника оперированного ребенка.
Используя данный критерий, можно сказать, что признаки поражения того или иного мышечного слоя выражаются в резком перераспределении ядер мышечных клеток. Благодаря этому в мышечных слоях начинают чередоваться ядерные и безъядерные участки. Иногда в ядерных участках количество ядер оказывается очень большим. На этой стадии изменений ядра резко вытянуты, но сохраняют свою внутреннюю структуру (рис. 37). Затем в ядрах параллельно развиваются два процесса: в части из них
наблюдается вакуолизация (рис. 38), за счет которой они и гибнут. Другая группа ядер претерпевает резкие изменения конфигурации.   Они теряют присущий им в норме тургор и приобретают вид длинных перекрученных мешочков. Вслед за этим ядра подвергаются лизису или пикнозу с последующим лизисом. В результате этого к тем безъядерным участкам мышечной оболочки, которые возникли за счет перемещения ядер, прибавляются другие, вторично безъядерные, обязанные своим появлением гибели ядер. Собственный мышечный слой превращается в слой, почти полностью лишенный ядер.
Параллельно с изменениями в ядрах мышечных клеток развиваются изменения и в их цитоплазме. Они появляются тогда, когда мышечные клетки, еще структурированные, содержат ядра и выражаются в появлении в цитоплазме большого количества крупных вакуолей, причем в некоторые из них оказываются погруженными ядра. Вакуолизированные участки цитоплазмы перемешиваются с гомогенизированными, и это придает ткани собственной мышечной оболочки кишки, особенно ее наружному продольному слою, чрезвычайно своеобразный вспененный вид (рис. 39). Перемещение ядер и образование безъядерных территорий хорошо видны уже на этой стадии. В дальнейшем, по мере гибели ядер, наблюдается все большее гомогенизирование цитоплазмы мышечных клеток, одновременно потеря ими границ и слияние в сплошные безъядерные слои, в которых лишь с трудом угадывается бывшая клеточная архитектоника.

Рис. 37. Микрофотография аганглионарной зоны больной 8 лет. Признаки поражения мышечного слоя.



Рис. 38. Микрофотография аганглионарной зоны больной 7 лет. Изменения в ядрах мышечных клеток.
Увеличение:       ок. Х10,
об. XI00.
Рис. 39. Микрофотография аганглионарной зоны больного 7 лет. Изменения в цитоплазме мышечных клеток.