Лечение атрезий заднего прохода - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
После тщательного обследования больного и установления точного диагноза врачу предстоит выбрать правильную тактическую линию. Педиатр родильного дома должен немедленно направить ребенка в хирургическое отделение или обеспечить квалифицированную консультацию. Аноректальные пороки развития обсуждаемой группы корригируются только хирургическим путем. Операцию выполняют в первые часы и дни жизни больного или, реже, в более поздние сроки.
Выбор срока оперативного вмешательства относится к числу наиболее важных тактических вопросов.
В период новорожденности, в первые часы и дни жизни операция абсолютно показана при несообщающихся (простых) формах атрезий. То же относится к узким (точечным) промежностным свищам.
В специальной литературе можно встретить различные мнения относительно срока оперативного лечения при атрезиях со свищом в мочевую систему. В работах прежних лет рекомендуют отложить операцию на несколько дней и даже больше. Однако большинством современных хирургов этот вопрос безоговорочно решен в пользу раннего вмешательства. И это правильно, ибо узкий свищ не обеспечивает опорожнение кишечника, консервативное пособие (например, клизма) невозможна, а откладывание операции даже на несколько дней грозит восходящей инфекцией мочевых путей.
Таким образом, при всех формах простой атрезии, узком промежностном свище и атрезии со свищом в мочевую систему оперативное лечение производят в первые часы и дни жизни больного, т. е. в неотложном порядке, в большинстве случаев по витальным показаниям.
Перед хирургом может возникнуть вопрос: выполнить сразу радикальную операцию или расчленить лечение на три этапа: колостомия — радикальная операция — устранение калового свища? Вопрос решается в каждом случае индивидуально. Предпочтительнее радикальный вариант, однако при некоторых ситуациях оптимально сначала наложение противоестественного заднего прохода. Эта операция показана безусловно: а) при тяжелом общем состоянии, обусловленном поздним поступлением новорожденного к хирургу, осложнениями или сопутствующими пороками развития- б) при недостаточном опыте хирурга в выполнении проктологических операций, особенно при высокой атрезии.
Противоестественный задний проход накладывают с учетом характера предстоящей радикальной операции и высоты атрезии. В случаях низкого расположения слепого конца прямой кишки оправдана колостомия слева на начальную часть сигмовидной кишки- дистальный отрезок кишечника имеет достаточную длину и впоследствии может быть свободно низведен даже при брюшнопромежностной операции. Однако при высоко расположенной атрезированной прямой кишке для ее последующего низведения требуется мобилизация более обширного участка и левосторонняя колостомия сильно затруднит операцию- поэтому свищ накладывают па правую половину толстой кишки.
Как только состояние ребенка улучшится, необходимо тщательно отмыть меконий из слепого отрезка и эту процедуру повторять, иначе могут сформироваться плотные «камни», иногда вызывающие пролежни. Приведем соответствующее наблюдение.
Мальчик Р. поступил в отделение новорожденных в возрасте 3 суток по поводу высокой атрезии примой кишки. Местные хирурги пытались выполнить радикальную операцию через промежность, но не нашли конца кишки. Состояние ребенка средней тяжести. Выраженных явлений пневмонии нет. /Кивот резко вздут, напряжен, брюшная стенка слегка отечна. В области промежности имеется рана глубиной 6—7 см с признаками инфицирования. Учитывая изложенное, решено ограничиться правосторонней колостомией.
После колостомии мальчик начал быстро поправляться, и в возрасте 1 месяца переведен в общесоматическое грудное отделение. К 3-месячному возрасту вес его 5600 г- ребенок активный, бодрый.
Через некоторое время состояние больного ухудшилось. Он стал терять вес, плохо брал грудь и внешне производил впечатление септического больного. В анализах крови отмечен лейкоцитоз (18 500), сдвиг влево лейкоцитарной формулы. При анализе мочи выявлена гематурия. Пальпаторно в нижней половине брюшной полости, больше слева, определялось малоподвижное болезненное опухолевидной образование размером 6x7 см. Решено, что это воспалительный инфильтрат, образовавшийся, возможно, вокруг инородного тела, оставленного при наложении колостомы. Ребенок оперирован. На операции обнаружены 2 плотных, темного цвета «камня» в слепом конце кишки, один из которых вызвал пролежень стенки кишки, прилегающей к мочевому пузырю. Камни удалены. Выполнена брюшнопромежкостная проктопластика. Настудило выздоровление.
Этот пример иллюстрирует опасность недостаточно тщательного опорожнения слепого «мешка», которое в таких случаях необходимо производить периодически с помощью сифонных клизм через стому.
Признавая целесообразность колостомии и лечения по «трехэтапной методике» в определенных ситуациях, необходимо подчеркнуть, что к ним следует относиться с осторожностью при наличии соустья с мочевой системой. Дело в том, что при этом постоянно происходит попадание мочи в кишку, где она накапливается в слепом «мешке» и происходит ее всасывание. Вследствие этого у больного может развиться гиперхлоремия. На подобную опасность указывают Tank и Wattes (1966), Shepard и Kiesewetter (1968). Поэтому радикальное вмешательство у таких больных производят как можно раньше.
В более позднем возрасте оперативное вмешательство выполняют у девочек при свищах в половую систему, а также при широких промежностных свищах. Мы полностью разделяем точку зрения М. М. Басса и Н. Б. Ситковского (1968) о том, что таких больных с первых дней жизни необходимо взять на диспансерный учет, контролируя правильность консервативного лечения.
Об оптимальных сроках выполнения радикальной операции при свищах в половую систему в литературе имеются разногласия, суть которых сводится к одному: сокращать ли срок вмешательства до раннего грудного возраста? По нашему мнению, возраст как таковой не может быть решающим критерием. Хирург руководствуется тенденцией клинического течения заболевания, учитывает потенциальные опасности откладывания операции, но в то же время не оставляет без внимания техническую сторону вопроса. Поясним эту мысль.
Тенденция клинического течения определяется тем, насколько существующий свищ компенсирует функцию отсутствующего анального отверстия. В зависимости от вариаций диаметра свища болезнь может протекать в стойко компенсированной стадии или же рано проявляется склонность к декомпенсации. В первом случае компенсация поддерживается легко и простыми средствами — операция может быть отложена. Во втором случае более или менее регулярное опорожнение кишечника стоит больших усилий — операция кажется необходимой. Мы отрицательно относимся к бужированию свища, ибо в результате этой процедуры наступает развитие рубцовой ткани вокруг отверстия и оно еще более суживается.
Потенциальные опасности откладывания операции выражаются в наступающих вторичных изменениях в организме больного. Наблюдения показывают, что у детей с выраженным субкомпенсированным и декомпрессированным течением заболевания наступает постепенное расширение проксимальных отделов толстой кишки с выраженной атонией. Развивается вторичный мегаколон, отмечаются поражение печени, дисбактериоз кишечника, анемия, гипотрофия и т. п. В запущенных случаях возникает необходимость резекции большого участка толстой кишки. Следовательно, операция показана до того, как эти явления разовьются.
Оба отмеченных выше момента взаимосвязаны, путчем при компенсированном течении вторичные изменения наступают поздно, к 3—4 годам жизни, а при субкомпенсированном и декомпенсированном — значительно раньше, иногда в первые месяцы жизни. Казалось бы, в этом последнем случае необходимость ранней операции не вызывает сомнений. Однако есть еще одно существенное соображение.
Операции, произведенные в более позднем возрасте, дают лучшие непосредственные и отдаленные результаты, чем вмешательства, произведенные у маленьких детей. Дети самого младшего возраста значительно хуже переносят операционную травму. Чрезвычайно тесные пространственные соотношения в ране еще более усложняют и без того технически нередко очень трудное вмешательство. Более или менее свободные манипуляции в ране без риска повреждения соседних анатомических образований возможны в возрасте после года.
Таким образом, по техническим соображениям операцию лучше выполнить после первого года жизни больного. Так и поступают, когда свищ широкий. При узких высоких свищах, особенно впадающих во влагалище, с одной стороны, необходимо раннее оперативное пособие, с другой — радикальная операция в раннем возрасте нежелательна, ибо она трудна. В этих случаях, по нашему глубокому убеждению, хирург находит оптимальный вариант в паллиативной операции — колостомии, т. е. в «трехэтапной методике». Эта операция показана также в случаях позднего поступления больного с выраженными вторичными изменениями (мегаколон).
Подготовку к операции при атрезиях проводят в зависимости от сроков поступления (возраста) больного и его общего состояния. 11а данном вопросе мы останавливались в «Общей части». Подчеркнем, что продуманный и четко реализованный план подготовки во многом определяет исходы радикального хирургического лечения.
Особого внимания требуют дети периода новорожденности и грудного возраста.
Обезболивание проктологических операций также освещено в «Общей части». Местная анестезия по А. В. Вишневскому находит применение по ограниченным показаниям (например, при наложении колостомы у больного, находящегося в тяжелом состоянии). Масочный наркоз применяют лишь при промежностном доступе или закрытии колостомы- в случаях комбинированного подхода через брюшную полость методом выбора является общая анестезия с интубацией трахеи.
Выбор метода операции играет решающую роль в вопросе хирургического лечения атрезий. Дифференцировка и совершенствование оперативных приемов прошли сложный путь, который еще нельзя считать завершенным.
До середины прошлого столетия основным методом лечения атрезий прямой кишки была проктотомия, при которой рассекали промежность и слепой карман кишки с оставлением его в первоначальном положении, что часто приводило к вторичному заращению промежности.
Шагом вперед явилось предложение X. X, Саломона (1840), который при атрезии со свищом в преддверие влагалища успешно осуществил анопластику. При этой операции рассекают все ткани промежности от свища до центра обычного расположения заднего прохода и слизистую оболочку подшивают к коже.
Принципиально новым видом вмешательства явилась промежностная проктопластика. При ней замещают атрезированный анальный канал предварительно мобилизованной частью прямой кишки с восстановлением анального отверстия на естественном месте (Diffenbach, 1845- Amussat, 1845- Rizzoli, 1885- Stone, 1934). При этом в случаях свищевых форм у девочек предусматривалось простое перемещение свищевого отверстия.
Новым шагом вперед явилось предложение резецировать дистальный конец атрезированной кишки (Arnheim, 1951- Potts, 1954- Benson, 1962), ибо морфологическими исследованиями установлена неполноценность всех слоев этого участка на протяжении от 1,5 до 3 см (Swenson, 1959- Parcullainen, 1960- А. Г. Пугачев, 1964- Т. И. Концелидзе, 1971). Широкое распространение получила операция Поттса при атрезиях со свищом в преддверие влагалища у девочек. В отечественной литературе данный метод популяризирует Н. Б. Ситконский, который, однако, именует его методом Стоуна. Изучение подлинников убедило нас в том, что это — различные методы. Усовершенствованным вариантом операции Стоуна является операция но Бенсону, выгодно отличающаяся от других щадящим отношением к наружному сфинктеру и мышцам тазового дна, а также отсутствием дополнительных разрезов на промежности, к которым справедливо критически относятся многие хирурги. Аналогичным методом пользуется Г. А. Баиров (1968).
Существенно отличается от ранее предложенных методов промежностной проктопластики прн атрезии с ректовестибулярным свищом методика, предложенная Swenson и Dmiellan (1967). Авторы избирают место для будущего анального отверстия несколько кпереди от обычного, игнорируя наружный сфинктер (его пересекают). Основное внимание они обращают на то, чтобы оттянуть кзади и вниз леваторы, нижний край которых подшивают к коже. По мнению авторов, лонно-прямокишечная мышца опускается до уровня анального канала и заменяет неполноценный наружный сфинктер.
Далеко не во всех случаях и не при всех видах атрезий осуществимо вмешательство промежностным доступом. Так, например, при высоком расположении слепого конца кишки просто невозможно низвести ее через промежностный доступ.
Это обстоятельств побудило хирургов разработать новые оперативные приемы. Возникла комбинированная проктопластика, при которой для подхода к кишке пользуются двумя — тремя доступами.
Разработке и совершенствованию деталей оперативной техники при различных формах атрезий посвящены работы Pellerin (1957), И. К. Мурашова (1957), Н. С. Ситковского (1961—1970), Л. А. Ворохобова, А. Г. Пугачева (1962), Г. А. Баирова (1963—1970), Soave (1970), Е. А. Островского (1970), А. С. Осмоловского (1971), Т. И. Концелпдзе (1971) и других отечественных и зарубежных детских хирургов.
Мы использовали различные методики: до 1964 г. придерживались общепринятой тактики и оперативной техники, а начиная с 1965 г. несколько изменили подход и в последнее время руководствуемся следующей схемой.
- При прикрытом анальном отверстии, когда имеется тонкая пленка, отделяющая просвет кишки от наружной среды, достаточно крестообразного рассечения или овального иссечения этой пленки с гемостазом. Необходимости в наложении швов не возникает. Дополнительного лечения в виде бужирования не проводят, ибо узкая циркулярная рана эпителизируется быстрее, чем возникает стриктура.
- При атрезии анального канала, т. е. при высоте атрезии до 2 см, показана промежностная проктопластика типа Диффенбаха. Основным элементом ее является анопластика, определяющая в дальнейшем функцию вновь созданного заднего прохода. Действия хирурга должны быть направлены к тому, чтобы максимально сохранить сфинктерный аппарат, создать анатомически правильное анальное отверстие. В этой связи в технику вмешательства внесены изменения (рис. 125).
Выбор места разреза па промежности имеет важное значение. Обычно рекомендуют палочкой с йодной настойкой наметить две перпендикулярные линии: одну по срединному шву сверху вниз, другую в горизонтальном направлении, соединяющую седалищные бугры. Место пересечения линий будет центром анального отверстия (Gross, 1958- А. Г. Пугачев, 1964).
Наши наблюдения показали, что данный ориентир является весьма ценным. 
Рис. 125. Схема промежностной проктопластики по Диффеыбаху - модификация Лёнюшкина.
а — крестообразный разрез кожи над областью наружного сфинктера- б — выведение мобилизованной кишки наружу- в — подшивание кожных лоскутов к стенке выведенной кишки- г — ступенчатое отсечение избытка кишки после нарастания кожной «муфты»- д — сшивание края «муфты» со слизистой оболочкой прямой кишки.
Однако в ряде случаев наружный сфинктер смещен кпереди и указанный ориентир оказывается неточным. Поэтому мы считаем совершенно необходимым определить анальный рефлекс и выбирать место разреза с учетом локализации сфинктера.
Разрез чаще всего применяют вертикальный протяженностью 2,5— 3 см. При этом обычно рассекают сразу все ткани до обнаружения слепого конца кишки. По мнению С. А. Родкина (1952), И. К. Мурашова (1957) и др., продольно рассеченный сфинктер после заживления сохраняет свою функцию. С этим согласиться нельзя.
Мы предпочитаем делать крестообразный разрез над центром сфинктера длиной каждый 2—2,5 см и в отличие от распространенных методик считаем недопустимым рассекать все ткани, в особенности сфинктерную мышцу. После нанесения только кожного разреза на глубину 0,2—0,3 см образовавшиеся 4 лоскута кожи осторожно отводят в стороны за нити-держалки и ножницами удаляют избыток жировой клетчатки с лоскутов и дна раны. На дне раны становятся видимыми нежные волокна сфинктера. Угловой зажим осторожно вводят в центральную часть сфинктера и медленно раздвигают его, лучше с помощью расширителей Гегара. Данную манипуляцию производят никоим образом не форсированно, в направлении несколько кпереди.
Выделение и мобилизацию кишки начинают после обнаружения ее слепого конца. Иногда этому помогает тонкий тяж, расположенный в центре сфинктера и прикрепленный к куполу слепого мешка. Главное на данном этапе — попасть в центр петли лонно-прямокишечной мышцы.
В отличие от многих хирургов мы не считаем целесообразным начинать мобилизацию кишки по крестцу и выполнять мобилизацию пальцем на этом этапе, ибо данный прием не способствует проведению кишки внутри лонно-прямокишечной мышцы, а манипуляции пальцем наносят непоправимую травму нежным мышцам тазового дна. Лучше под контролем введенного в уретру металлического катетера у мальчиков (или тонкого бужа в вагину у девочек) осторожно, преимущественно острым путем, выделить переднюю и боковые стенки, и затем заднюю, также с помощью хирургического инструмента (ножницы, зажимы). Это позволяет максимально сохранить лонно-прямокишечную мышцу и низвести кишку в центре ее. При этом не следует опасаться узости канала в мышцах- достаточно, чтобы диаметр тоннеля был 2—2,5 см.
Низведение и подшивание кишки осуществляют, когда конец ее свободно выступает за пределы кожного разреза не менее чем на 2 см. Мы считаем оптимальным избыток в 3—4 см. При этом в отличие от принятых методик считаем целесообразным оставить избыток свободно висящим, а не подшивать край кишки к краю кожного разреза.
Выведенную кишку за наружную оболочку подшивают к окружающим тканям единичными кетгутовыми швами, а к выступающей культе фиксируют 4 кожных лоскута, образованных при первичном разрезе. Затем просвет кишки вскрывают. Нередко вскрытие просвета происходит в процессе выделения кишки и в рану изливается меконий, что может иметь отрицательное влияние па дальнейшее заживление.
Оставление свободновисящей культи, по нашим наблюдениям, имеет большие преимущества, главное из которых — профилактика расхождения краев раны с последующим рубцеванием заднего прохода. В первые дни кишка в силу обычной тенденции несколько сокращается, а затем без натяжения приживает. Каловые массы по культе отводятся на некоторое расстояние и не загрязняют линию швов, что также благоприятно сказывается на заживлении.
Избыток кишки отсекают через 18—20 дней или несколько позже (при короткой культе). На культю от кожных лоскутов за этот срок нарастает своеобразный «хоботок», или «кожная муфта», которую мы используем для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю «муфты» наносят на глубину до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отпрепаровывают внутрь на расстояние 1,5— 2 см и там пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с краем «муфты», которую вворачивают внутрь анального канала. Таким образом, производят ступенчатое отсечение культи, как при нашей модификации операции Соаве, но внутреннюю слизистую оболочку пересекают не к периферии от разреза на культе, а к центру.
При данной модификации вновь образованное анальное отверстие анатомически приближается к нормальному, а благодаря кожной части анального канала сохраняются лучшая чувствительность и анальный контроль.
- При атрезии анального канала и прямой кишки, т. е. при высоте атрезии больше 2 см, мы, как и многие хирурги, считаем непоказанной промежностную операцию, ибо при высокой атрезии невозможно без непоправимой травмы достаточно мобилизовать кишку. Кроме того, как показали морфологические исследования, при высоких атрезиях слепой мешок на протяжении 1—3 см не имеет нормальной структуры и подлежит удалению, что невозможно осуществить через промежностный доступ. В этих случаях находит применение комбинированная брюшнопромежностная проктопластики. Среди существующих вариантов ее мы отдаем предпочтение интраректальной операции по Ромуальди—Ребейну и выполняем ее следующим образом.
Разрез начинают с промежности, отыскивают и расширяют волокна наружного сфинктера, как было изложено выше. Однако мы считаем ошибочной попытку отыскать слепой конец кишки. Хирург нередко совершает в таких случаях «психологическую ошибку»: обнаружив высоко расположенный конец кишки, старается во что бы то ни стало закончить операцию промежностным доступом- надо отметить, что низвести кишку часто удается, по с большим натяжением. В итоге остается неудаленным неполноценный дистальный отрезок ее, по линии швов создается натяжение и край кишки подтягивается вверх, что обусловливает неудовлетворительные функциональные результаты лечения. Поэтому психологическая настроенность всегда должна быть на лапаротомию. Первоначальный ориентировочный разрез прикрывают стерильной салфеткой, и хирург переходит на доступ через брюшную полость.
Рис. 126. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластики (схема). Сигмовидная кишка рассечена, начата демукозация дистальной части толстой кишки.
Лапаротомия срединным или парамедианным разрезом от лобка до мечевидного отростка. Широко вскрыв брюшную полость, оценивают состояние толстой кишки, характер ее кровоснабжения, после чего мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки с расчетом сохранения хорошего питания участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. После окончания мобилизации сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Центральный конец отводят в сторону, с периферического снимают зажим и опорожняют слепой карман от мекония. Пинцетами берут слизистую и серозно-мышечную оболочку периферического края пересеченной кишки и отделяют их друг от друга.
Демукозацию кишки, расположенной в тазу, осуществляют пальцем и маленькими препаровочными тупферамн после наложения нитей-держалок на края серозно-мышечного футляра и перевязки слизистого цилиндра (рис. 126), осторожно потягивая за последний. Отделение слизистой оболочки происходит сравнительно легко. Выделенную слизистую оболочку удаляют, остается демукозированный ректальный канал с сохранившимися мышечными слоями и неповрежденными окружающими анатомическими образованиями. Низведение мобилизованной сигмовидной кишки выполняют после окончательного проделывания тоннеля и соединения ректального канала с разрезом на промежности.
Предложено несколько приемов, облегчающих отыскание центра «пращи» в случаях, когда слепой конец кишки расположен выше ее.
Рис. 127. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластики (схема). Демукозация завершена. Прием для отыскания петли лонно прямокишечной мышцы и низведения кишки в центре ее в случае высокой атрезии (по Helibein).
а — пальпаторное отыскание без дополнительных разрезов- б — отыскание и расширение петли через дополнительный крестцовый доступ.
Некоторые хирурги предпочитают пользоваться дополнительным доступом со стороны крестца, другие возражают против данного приема ввиду особой травматичности операции. Мы пользуемся приемом, рекомендованным Behbein: правый указательный палец вводят в ректальный карман, а левый—в промежностную рану- сближая пальцы, нащупывают рыхлое пространство в центре мышцы, соответствующее местоположению прямой кишки в нормальном состоянии (рис. 127, а). При этом стараются идти не по крестцу, как это чаще принято, а, наоборот, как можно ближе кпереди. Во избежание повреждения уретры хирург контролирует свои действия при помощи введенного в уретру металлического катетера у мальчиков или тонкого бужа в вагину у девочек.
Растягивание мышцы и расширение тоннеля делают постепенно и не форсированно во избежание повреждения мышц.
Через проделанный тоннель конец мобилизованной сигмовидной кишки низводят на промежность (рис. 128), где избыток резецируют, а участок в 3—4 см оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты и через 18—20 суток отсекают, как это было описано выше при промежностной проктопластике.
Интраректальная операция имеет неоспоримые преимущества перед другими вариантами брюшнопромежностных вмешательств, в частности перед широко распространенной операцией по Мак—Лсоду—Рудсу. Технически она не сложнее, легко осуществима у детей любого возраста и не может встретить с этой стороны возражений- она выгодно отличается большей физиологичностью и меньшей травматичностью. При интраректальной операции значительно меньше повреждаются иннервация и кровоснабжение тазовых органов, их анатомическая целостность- кишку низводят на большем протяжении через естественный аноректальный канал и сохраняют практически нормальные топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей. Демукозация менее травматична, чем выделение всех слоев кишки. Н. К. Сапожков (1920) отмечал, что у взрослых больных процесс демукозации прямой кишки происходит без боли.
Рис. 128. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластики (схема). Низведение кишки па промежность через демукозированный цилиндр центр петли лонно-прямокишечной мышцы.
- При изолированной атрезии прямой кишки с нормально сформированным анальным отверстием операцию выбирают в зависимости от уровня атрезии. В случаях низкого уровня (1,5—2 см) и небольшого диастаза между слепыми концами возможно применение промежуточного доступа.
Анальное отверстие расширяют крючками или несколькими толстыми нитями, наложенными через толщу кожи. Внутрисфинктерно наносят циркулярный разрез и по возможности широко мобилизуют конец прямой кишки тупо и острым путем- за край ее осуществляют легкую тракцию с помощью зажимов Алиса. Дистальную атрезированную часть резецируют, край кишки подшивают через все слои к краю первоначального циркулярного разреза. В случаях высокой атрезии прямой кишки показано применение брюшнопромежностного доступа.
При лапаротомии мобилизуют сигмовидную кишку. Рассекают циркулярно переходную складку брюшины и выделяют кишку до места атрезии, где ее пересекают, и культю прямой кишки дополнительно ушивают наглухо. Затем освобождают заднюю стенку прямой кишки по крестцу и в дальнейшем действуют, как при операции Дюамоля, применяемой при болезни Гиршпрунга, или по классическому варианту операции Свенсона при той же патологии.
- При атрезии со свищом в мочевую систему хирурги, имеющие большой опыт коррекции аноректальных пороков развития, решительно высказываются за брюшпопромежностный доступ (Gross, 1953- Nicolai, 1957- Swenson, Donnelan, 1967, и др.). Мы полностью разделяем их точку зрения и считаем брюшнопромежностную проктопластику в интраректальной варианте методом выбора независимо от локализации свища.
Техника операции напоминает таковую при простой атрезии (см. стр. 200), но усложняется тем, что приходится иметь дело со свищом, впадающим в мочевой пузырь или уретру. В этой связи имеются некоторые особенности техники.
На этапе демукозации кишки мы всегда стараемся обойти со всех сторон слизистую оболочку свищевого хода, слегка мобилизовать ее на протяжении свища и затем перевязать (рис. 129).
Рис. 129. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластики при наличии высокого свища в мочевую систему (схема). Отделенную слизистую оболочку перевязывают на месте перехода в свищ (указано стрелкой).
Это обычно удается при высоких свищах в мочевой пузырь или простатическую часть уретры.
При низко расположенных свищах в мембранозную часть уретры этот прием технически невозможен и слизистую оболочку просто отделяют тупо от места соустья, т. е. отрывают.
Операцию заканчивают проведением сигмовидной кишки через центр лонно-прямокишечной мышцы. Подчеркнем, что оставление кишки в виде свободновисящей культи при данной патологии имеет особо важное значение: служит хорошей профилактикой рецидива свища. В просвет кишки мы вставляем резиновую трубку, на которой крепко перевязываем конец выведенной кишки. По трубке отходят кал и газы, но часть последних скапливается в терминальном отделе кишечника и растягивает его, в том числе и культю. Благодаря этому стенка выведенной кишки плотно прилегает к месту свища, надежно прикрывает его и способствует быстрому и гладкому заживлению свища, как и сращению низведенной кишки с мышечным футляром прямой.
Если не удастся перевязать слизистую оболочку у места соустья и есть опасность затекания мочи в межфутлярное пространство, обязательно накладывают эпицистостому с последующим активным отсасыванием мочи, а через уретру проводят тонкую полиэтиленовую трубку a demeure сроком на 13—15 дней. За это время свищ закрывается, и эпицистостому ликвидируют. Если же во время операции удалось перевязать слизистую оболочку свищевого хода, надобности в эпицистостоме нет.
Отсечение выведенной кишки производят в те же сроки и такими же приемами, как при промежностной операции.
Таким образом, при описанной выше методике сохраняются все преимущества интраректальной операции. Свищ не пересекают и не отделяют от кишки с последующим ушиванием дефекта уретры, как это предусмотрено при обычной брюшнопромежностной проктопластика по методу Мак—Леода—Рудса. В этом щадящая сторона метода. По справедливому утверждению автора метода интраректальной проктопластики Romualdi, свищ только потому свищ, что выстлан слизистой оболочкой, а лишенный последней, он склонен к самостоятельному заживлению. Этому способствует прилегание здоровой стенки низведенной кишки.
- При атрезии со свищом в половую систему у девочек могут быть показаны брюшнопромежностная и промежностная операции.
Брюшнопромежностная проктопластика находит применение при ректовагинальных свищах и в некоторых случаях при вестибулярных с длинным свищевым ходом и высоко расположенным слепым концом прямой кишки. Предпочтительнее интраректальный вариант.
Рис. 130. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластики при свище в половую систему (схема) Терминальную часть отделенной слизистой оболочки эвагинируют через свищевое отверстие и перевязывают снаружи.
Техника операции принципиально сходна с техникой при простой атрезии и атрезии с мочевыми соустьями, но в то же время имеет некоторые отличия.
Начинают операцию с промежностного разреза и проделывания хода в центре сфинктера, как при промежностной проктопластике у больных с простой атрезией. При атом тщательно исследуют анальный рефлекс и зону сфинктера предварительно помечают красящим веществом (метиленовая синяя, бриллиантовая зеленая).
На брюшной стадии операции после мобилизации кишок определяют зону резекции, либо чаще всего у таких больных имеется вторичный мегаколон. Поскольку операцию выполняют не у новорожденных, а у детей более старшего возраста, сигмовидную кишку но пересекают в брюшной полости во избежание инфицирования. Производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя, как при операции Соаве, и демукозируют дистальный отрезок толстой кишки вплоть до самого конца свищевого хода. Следует отметить, что процесс демукозации происходит намного легче, чем при болезни Гиршпрунга, правда, с несколько большей кровопотерей.
После окончания демукозации свободную слизистую оболочку пересекают между двумя лигатурами, обе культи обрабатывают крепкой йодной настойкой. Резецируют по показаниям часть сигмовидной кишки. Терминальный конец освобожденной слизистой оболочки эвагинируют через наружное свищевое отверстие, перевязывают шелковой лигатурой и отсекают (рис. 130). Демукозированный канал па мосте свища затем облитерируется.
Заключительная часть операции состоит в проведении мобилизованной кишки через лонно-прямокишечную мышцу и центральную часть наружного сфинктера. Центр «пуборектальной пращи» определяют, как было указано выше. Перед низведением кишки стенку оставшегося мышечного футляра прямой кишки обрабатывают антисептическим раствором с целью профилактики нагноения, засыпают сухие антибиотики. В случаях инфицирования раны содержимым толстой кишки дополнительно дренируют ректальный канал через промежность тонкой резиновой трубкой.
Выведенную кишку оставляют в виде свободной культи длиной 3— 5 см. В просвет кишки вводят газоотводную трубку, на которой край культи крепко перевязывают марлевой полоской. Трубку удаляют па 3—6-е сутки. Если больному предварительно накладывали каловый свищ, трубку не вставляют.
Отсечение выведенной кишки производят через 18 — 20 суток по методике. описанной выше при атрезии анального канала.
Рис. 131. Схема операции по Стоуну — Бенсону при атрезии с ректовестибулярным свищом.
а — продольный разрез на промежности на месте естественного расположения заднего прохода- свищевое отверстие окаймляют поперечным разрезом- б — через поперечный разрез мобилизуют стенку кишки как можно выше, до брюшины дугласово пространства, не повреждая мышц тазового дна, затем конец кишки выводят в рану на промежности, где свищевой ход резецируют- в — край кишки подшивают к краю кожного разреза, рану на месте свища ушивают послойно.
Промежностная проктопластика показана при атрезии заднего прохода с ректовестибулярным свищом небольшой протяженности и низким (до 2 см) расположением слепого конца прямой кишки. Мы апробировали разные методики и считаем наилучшей операцию типа Стоуна—Бенсона (рис. 131).
Перед операцией тщательно исследуют анальный рефлекс, зону расположения наружного сфинктера отмечают закрашиванием ее метиленовой синькой, бриллиантовой зеленью.
Разрез вначале делают вокруг свищевого отверстия по краю его слизистой оболочки и расширяют в стороны на 1—2 см. Край свища берут на нити-держалки (всего 4) для осуществления тракции. В этот момент очень важно попасть в нужный слой: тогда выделение кишки происходит без особого труда.
Выделение свищевого хода и мобилизацию кишки начинают, когда убеждаются, что нужный слой найден. Хорошим ориентиром является характерный белесоватый цвет наружной оболочки свища. Длинными ножницами тупо и остро начинают отделять заднюю стенку. Близко к ней прилежат мышечные волокна, которые стараются не повредить. Затем отделяют боковые стенки и в последнюю очередь — переднюю стенку. В этом месте следует работать особенно осторожно, так как в интимной близости к стенке свища находится стенка влагалища. Последнюю отделяют преимущественно острым путем и с помощью гидравлической препаровки. Показателем достаточной мобилизации служит обнаружение в глубине раны брюшинной складки пространства Дугласа.
Создание анального отверстия начинают после окончания мобилизации прямой кишки. Наносят овальный разрез протяженностью 2 — 2,5 см с иссечением небольшого участка кожи над центром наружного сфинктера. Волокна последнего осторожно раздвигают инструментом, а затем отверстие медленно расширяют гегаровскими бужами до диаметра 1,5 — 2 см. Через созданный канал проводят инструмент сразу вперед к ране половой щели, захватывают лонно-прямокишечную мышцу и оттягивают ее кзади плавными движениями. После этого образуется канал, через который за держалки переводят конец мобилизованной прямой кишки на промежность. Здесь свищ резецируют и край здоровой кишки подшивают двумя рядами швов к тканям промежности: первый ряд на мышечную оболочку кишки и мышцы промежности, второй ряд на край кишки и край кожного разреза.
Рис. 132. Схема операции Саломона в модификации Лонюшкина при промежностных свищах. а — в свищевое отверстие вводят желобоватый зонд, конец которого упирается в заднюю стенку кишки, но не далее задней полуокружности наружного сфинктера- б— по зонду рассекают все ткани- в — слизистую оболочку свищевого хода иссекают до стенки кишки- г — рану на промежности ушивают- слизистую оболочку кишки подшивают к краю кожного разреза.
Приведенная методика является наиболее щадящей по сравнению с аналогичными методами Диффенбаха, Арнхейма, Поттса и др. В частности, она имеет преимущество перед известной операцией Риццоли благодаря сохранению кожного мостика между ранами половой щели и промежности. Это способствует профилактике рецидива свища.
7. При атрезии со свищом на промежность необходимо учитывать, что данная патология всегда сопровождается низким расположением слепого конца кишки. По сути дела имеет место прикрытие анального отверстия гипертрофированным срединным швом промежности. Мышца наружного сфинктера, во всяком случае ее глубокие порции, окружают часть сохранившегося анального канала. Иногда у новорожденного ребенка достаточно бывает произвести расширение свищевого отверстия инструментом или катетером, и отхождение мекония становится удовлетворительным. Если это не удается, а также в более старшем возрасте мы считаем показанным простейший вариант вмешательства — операцию по Саломону, рекомендованную им, правда, по другому поводу (атрезии с ректовестибулярным свищом). Эта операция по прямому назначению в настоящее время никем не применяется, но при промежностных свищах, по нашему мнению, она оптимальна.
Приводим описание данной методики с некоторыми изменениями. В свищевое отверстие вводят детский «женский» уретральный катетер клювом к поверхности кожи, натягивают ткани промежности и но катетеру рассекают заднюю стенку свища до центра предварительно отмеченного сфинктера. В отличие от предложения автора, слизистую оболочку свищевого хода не подшивают сразу же к коже на всем протяжении свища, а выделяют стенку свища и иссекают (рис. 132). Ткани по ходу свища послойно сшивают. Край кишки на передней стенке П-образным швом подшивают к тканям через все слои- на задней и боковых стенках редкими швами подшивают слизистую оболочку к краю кожного разреза.
Приведенная методика оправдана не только при коротких, но и длинных свищах, открывающихся на мошонке.
