Дифференциальный диагноз и лечение врожденных сужений заднего прохода - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Дифференциальный диагноз
Иногда за врожденное сужение заднепроходного отверстия ошибочно принимают промежностный свищ при атрезии анального отверстия, в особенности если свищевое отверстие расположено вблизи места нормального положения заднего прохода. Необходимо тщательно исследовать анальный рефлекс: при атрезии с промежностным свищом отчетливо видно, что отверстие расположено вне сфинктера.
Стеноз прямой кишки иногда приходится дифференцировать с пресакральными дермоидными кистами и тератомами, болезнью Гиршпрунга. Диагностические ошибки в этих случаях являются следствием недостаточного и невнимательного исследования.
Лечение.
Лечение врожденных сужений анального отверстия и прямой кишки в литературе освещено скудно. В большинстве крупных работ данная группа аномалий не выделена в самостоятельную, поэтому трудно судить о применявшихся методах лечения.
Среди консервативных методов распространено бужирование (Brenneman, 1927- Brown, Schoen, 1950), которое производят пальцем или специальными бужами. Попытки оперативного пособия при врожденных стриктурах анального отверстия делали еще в средние века. Одно из первых сообщений успешного лечения аноректальных аномалий касается именно стриктуры заднего прохода, при которой суживающее кольцо рассекали скальпелем и в последующем проводили бужирование (Sivord). Со второй половины XIX столетия широкое распространение получили промежностная и брюшнопромежностная проктопластика при атрезиях прямой кишки. Аналогичными методами устраняют и стриктуру (Hartmann, 1924- Baron, 1953- Stephens, 1963- М. М. Басс, Н. Б. Ситковекий, 1968- Г. А. Баиров, Т. С. Яковлева, 1968). А. М. Аминев (1969) в числе прочих приводит еще два метода: рассечение места сужения в продольном направлении с последующим зашиванием раны (ран) в поперечном направлении, а также резекцию кишки вместе со стенозирующим рубцом.
Проведенные нами наблюдения показали, что рано диагностированную мембранозную форму стеноза заднего прохода с успехом можно лечить бужированием. Удобны для этой цели расширители Гегара. Бужирование проводят ежедневно в 1—2 сеанса. Обильно смазанный вазелиновым маслом буж осторожно проводят через суженное отверстие и оставляют в прямой кишке на 10—15 минут. Вначале берут тот номер бужа, который без особого насилия преодолевает препятствие, а когда буж начинает проходить свободно, переходят на следующий номер и т. д. Целесообразно сочетать бужирование с диатермией анальной области или электрофорезом с йодистым калием. Ощутимые результаты наблюдаются через 3—6 месяцев систематического лечения.
Среди наших больных у 18 детей стриктура устранена консервативно, хирургического вмешательства не потребовалось. Это были в основном дети грудного и ясельного возраста. В качестве иллюстрации приводим одно из наблюдений.
Наташа Ш. осмотрена в консультации в возрасте 6 месяцев. Родители жаловались па затрудненный акт дефекации у ребенка с первых недель жизни, систематические запоры- применение клизмы всегда проходило с трудом, так как наконечник было трудно ввести через анальное отверстие. Запоры особенно усилились в последние дни, что совпало с введением прикорма.
Состояние девочки при поступлении удовлетворительное. Живот умеренно вздут, безболезнен. В левой половине пальпируется расширенная толстая кишка, заполненная калом. При осмотре промежности внешне отклонений от нормы не отмечается, однако при попытке ввести палец в прямую кишку обнаружено препятствие па уровне анального канала, не пропускающее кончик пальца. Удалось провести расширитель Гегара № 7. Диагностирован врожденный стеноз заднего прохода и назначено бужирование, которому обучена мать ребенка. Каждые 2 месяца рекомендован курс электрофореза с йодистым калием — 10—12 сеансов. Через 3 месяца с момента начала лечения появился самостоятельный стул, но временами имели место запоры. Через место стеноза проходит буж № 12. Рекомендовано бужировать 2 раза в неделю и постепенно перейти на один сеанс в неделю.
Через 13 месяцев осмотрена повторно. Стул регулярный самостоятельный, свободно проходит буж № 18- анальный канал пропускает палец, ткани эластичны. Наступило выздоровление.
Анальная стриктура — молодое, эмбрионального происхождения образование, которое при раннем лечении устраняется, как это видно из приведенного наблюдения. Однако в постнатальном периоде это образование стареет и подвергается дальнейшему рубцеванию, грубеет. Поэтому в случаях запоздалой обращаемости к врачу стриктура значительно труднее поддается лечению бужированием. Тем не менее лечение всегда целесообразно начинать с бужирования, но если оно в продолжение 1—2 месяцев, безуспешно, ставят показания к оперативному лечению. Последнее тем нужнее, чем резче выражен мегаколон.
Оперировано 13 детей в возрасте от 1 года до 5 лет- у 6 из них имелась стриктура анального отверстия, у 4 изолированное сужение прямой кишки, у 3 сужение анального канала и части прямой кишки. Применялись 4 различных метода оперативного вмешательства в зависимости не только от локализации, но и характера стенозирующего кольца.
При низко расположенных стриктурах с неплотным и нешироким кольцом мы ограничивались продольным рассечением места стеноза с последующим зашиванием раны в поперечном направлении.
Подготовка к операции обычная: клизма накануне и в день операции. Операцию выполняют под масочным наркозом.
Рассечение стриктуры мы предпочитаем делать в передней полуокружности, что позволяет максимально сохранить замыкательный аппарат. У мальчиков в уретру вводят металлический катетер с целью профилактики случайного ее повреждения. Разрез проникает до мышечных волокон наружного сфинктера. Кожу отпрепаровывают в боковых направлениях с частью подкожной клетчатки и, после того как отверстие становится достаточно широким, накладывают один ряд кетгутовых швов на края разреза в поперечном направлении. Линию швов покрывают настой.
После операции больного укладывают с подвешенными на гамачках ногами, следят за тщательным туалетом анальной области. Питание — обычное для возраста.
При резкой степени анальной стриктуры, когда имеется плотный широкий рубец, описанная операция невыполнима. В таких случаях наиболее приемлемым вариантом хирургического вмешательства является иссечение стенозирующего кольца со стороны промежности по Гартману (рис. 103).
Данную операцию мы считаем показанной при высоте стеноза не более 2—2,5 см.
Подготовка к операции обычная. Тщательно исследуют анальный рефлекс и определяют зону наружного сфинктера. Разрез вокруг суженного отверстия делают с таким расчетом, чтобы он располагался внутри волокон сфинктера. Фиброзное кольцо берут на нити-держалки- осуществляя с помощью держалок тракцию, выделяют стенозпрованный участок строго по стенке до уровня, где начинается нормальная кишка. Последнюю мобилизуют несколько вверх, чтобы край нормальной кишки без натяжения доходил до края кожного разреза. Конгломерат рубцовой ткани иссекают- стенку мобилизованной кишки подшивают единичными кетгутовыми швами к волокнам сфинктера, а кран кишки соединяют с краем кожного разреза узловыми капроновыми швами.
Режим после операции — обычный для проктологических больных.
При высоких сужениях, захватывающих прямую кишку (при высоте более 3 см), промежностные операции не оправданы: невозможно мобилизовать кишку настолько, чтобы нормальный край ее без натяжения мог быть подшит к краю кожного разреза. Поэтому при данной разновидности врожденных сужений применяют более сложный метод — брюшнопромежностную проктопластику.
На технике этого вмешательства мы подробнее остановимся позже, в разделе «Атрезии». Отметим лишь, что перед радикальной операцией у больных с резко затрудненным актом дефекации, явлениями калового завала и выраженным вторичным мегаколон, что обычно наблюдается при позднем обращении, целесообразно наложить противоестественный задний проход на правую половину толстой кишки. Основную операцию выполняют после соответствующей подготовки и улучшения состояния больного.
При изолированной стриктуре прямой кишки всегда сложнее остановить выбор на оптимальном варианте вмешательства. При сравнительно низко расположенной мембранозной форме стриктуры, вероятно, окажется приемлемым продольное рассечение с поперечным швом раны.
Рис. 103. Схема операции Гартмана при плотной широкой анальной стриктуре.
а — циркулярный разрез вокруг стенозированного отверстия без повреждения волокон наружного сфинктера- б — мобилизация прямой кишки на 4—4,5 см и резекция стенозированного участка- в — подшивание края кишки к краю кожного разреза.
Однако в наших наблюдениях суживающее кольцо почти всегда было плотным, широким и эту операцию выполнить было невозможно.
Кроме того, у больных имеется обычно вторичный значительно выраженный мегаколон. Поэтому операцией выбора является резекция ректосигмоидного отдела.
Результаты оперативного лечения.
Послеоперационный период протекал гладко у 16 оперированных больных. Все они выписаны на 10—12-е сутки после операции с удовлетворительными результатами. В отдаленные сроки функция кишечника нормальная, запоров нет, кал и газы дети удерживают хорошо.
Осложнения послеоперационного периода имели место в двух наблюдениях.
У одной девочки, 5 лет, оперированной по поводу стеноза прямой кишки по методу Свенсона, возник ректовагинальный свищ. Операция у этой больной протекала с большими затруднениями при выделении передней стенки прямой кишки на уровне стриктуры, где имелось интимное и плотное сращение кишки и влагалища. Ранение последнего осталось незамеченным, что и привело к возникновению свища на 7-о сутки после операции. Мы наложили противоестественный задний проход в надежде на самоизлечение свища. Избранная тактика оказалась правильной: через 6 месяцев наступило самоизлечение. Противоестественный задний проход устранен, акт дефекации нормальный. При контрольном осмотре через 5 лет девочка совершенно здорова.
Таким образом, окончательный результат лечения у данной больной можно считать хорошим. Однако, оценивая этот случай ретроспективно, мы полагаем, что у подобных больных, по-видимому, следует отдать предпочтение не операции Свенсона, а методу Дюамеля, при котором исключается необходимость мобилизации передней стенки кишки и опасность ранения влагалища и уретры.
Второму ребенку, мальчику 3,5 лет, выполнена брюшнопромежностная проктопластика по поводу сужения заднего прохода и прямой кишки. Технически операция протекала гладко. В начале 2-х суток послеоперационного периода внезапно наступила остановка дыхания и сердечной деятельности и ребенок погиб. При разборе случая на клинико-анатомической конференции смерть расценена как следствие тимико-лимфатического статуса.
Таким образом, у подавляющего большинства наших больных проведенное лечение привело к полному выздоровлению. Это свидетельствует о рациональности избранной тактики и эффективности применяемых методов хирургической коррекции врожденных сужений заднего прохода и прямой кишки.
