Свищ в мочевую систему - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Свищ в мочевую систему наблюдается почти исключительно у мальчиков- у девочек описаны лишь единичные наблюдения подобной патологии.
Данная разновидность аноректальных пороков развития характеризуется отсутствием заднепроходного отверстия и сообщением прямой кишки посредством свища с лежащими впереди органами мочевыделительной  системы (рис. 116 —119). Чаще свищ открывается в мочеиспускательный канал (36 наблюдений), реже в мочевой пузырь (6 наблюдений).
Среди наших больных было 35 новорожденных и 7 детей в возрасте  от 1 года до 3 лет, которые поступили к нам для радикальной операции из других учреждений с наложенным в периоде новорожденности противоестественным задним проходом.

В известной работе Б. В. Парина (1930), касающейся ректо-уретральных соустий, выделены 4 основных типа: 1) атрезия заднего прохода со свищом в мембранозную часть- 2) атрезия заднего прохода со свищам а простатическую часть- 3) атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом в мембранозную часть- 4) атрезия заднего прохода и прямой кишки со свищом в простатическую часть. М. М. Басс и Н. Б. Сптковский (19U8) считают нужным прибавить еще 2 типа- 5) атрезия прямой кишки со свищом в мембранозную часть-
6) атрезия прямой кишки со свищом в простатическую часть. Если учесть ректовезикальные соустья и возможность их сочетаний с различными формами атрезий и на этом принципе дальше дополнять схему Б. В. Парина, можно прибавить еще, по меньшей мере 3—4 типа.

Рис. 117. Схема атрезии со свищом в мочевые пути. Высокая атрезия со свищом в простатическую часть уретры.
Рис. 116. Схема атрезии заднего прохода со свищом в мочевые пути. Низкая атрезия со свищом в мембранозную часть уретры.
Рис. 118. Схема атрезии со свищом в мочевые пути. Высокая атрезия со свищом в мочевой пузырь.
Рис. 119. Схема атрезии со свищом в мочевую систему у девочки. Всегда сопровождается так называемой двурогой маткой.

Нам такое подразделение кажется громоздким, тем более, что практические цели может удовлетворить более простая схема- важно различать лишь прямокишечно-пузырные и прямокишечно-уретральные .(в простатическую и мембранозную часть) соустья.

Клиническая картина.

 Основным, патогномоничным симптомом атрезии со свищом в мочевую систему является отхождение мекония и газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала. При этом отмечаются некоторые особенности, связанные с локализацией свища и степенью его проходимости.
Вначале почти невозможно клинически разграничить пузырное и уретральное соустье: моча густо окрашена меконием. В конце 1-х — начале 2-х суток при внимательном наблюдении за актом мочеиспускания удается уловить определенную разницу. При сообщении прямой кишки с мочевым пузырем меконий постоянно поступает в пузырь и смешивается с мочой, которая оказывается окрашенной в зеленоватый цвет на протяжении всего акта мочеиспускания, а последние порции мочи окрашены более густо и сопровождаются выделением газов, скопившихся в мочевом пузыре. Выделение мекония и газов усиливается при надавливании па надлобковую область. Вне акта мочеиспускания газы не выделяются, ибо сфинктер пузыря удерживает их.
При сообщении прямой кишки с уретрой выделение мекония и газов с мочой более скудное. Меконий, не успевший раствориться, выбрасывается в начале акта мочеиспускания почти неизмененным, а последние порции мочи, как правило, прозрачные. Отхождение газов через уретру наблюдается и вне акта мочеиспускания, так как никакой сфинктерный механизм их не удерживает.
Перечисленные признаки могут быть выражены в разной степени и даже отсутствовать полностью, ибо свищевое отверстие варьирует в своем диаметре.
По Б. В. Ларину, широкие свищи с выраженной симптоматикой составляют 18 %. свищи средней ширины с непостоянным клиническим проявлением — 41%, узкие свищи с отсутствием клинического выражения соустья — 41 %.
В специальной литературе встречаются единичные наблюдения свищей настолько большого диаметра, что кишечник длительное время опорожнялся более или менее регулярно. И. К. Муратов (1957) приводит случай, когда ребенок с атрезией прямой кишки дожил до 7-месячного возраста и имел стул через уретру- состояние больного было удовлетворительным. Однако в подавляющем большинстве случаев преобладают свищи узкого диаметра и опорожнение кишечника через них практически невозможно. Из-за узости свищевого отверстия рано развивается картина кишечной непроходимости, о которой упоминалось выше (см. раздел «Простые атрезии»). Даже при широких свищах эта опасность не исключена ввиду закупорки его просвета каловыми массами. Если в силу тех или иных причин порок развития не корригируют в периоде новорожденности, заболевание протекает с рецидивирующим уретритом, баланитом- нависает угроза восходящей инфекции мочевых путей. Реальная возможность последней возникает уже в первые сутки жизни (Swenson, Donnelan, 1967- Smith, 1968). Таким образом, при уретральных свищах заболевание чаще протекает в декомпенсированной форме.

Диагностика

Диагностика свищей в мочевую систему при атрезиях заднего прохода и прямой кишки значительно сложнее, чем свищей в половую систему, ибо свищ не виден.
При широком свище внимательный осмотр новорожденного, поступившего с диагнозом атрезии анального отверстия, позволяет по клиническим признакам установить наличие соустья. Однако клинические симптомы могут отсутствовать из-за узости свищевого хода, а также вследствие закупорки его просвета густой слизью или меконеальной пробкой (Nixon, 1966- Louw, 1967- Pcllcrin, Bertin, 1967).
Существует мнение, что топическая диагностика мочевых свищей не имеет большого значения, так как они всегда сопровождаются высокой атрезией, при которой показана брюшнопромежностная операция, причем хирург всегда обнаруживает сообщение между прямой кишкой и мочевой системой (А. Г. Пугачев, 1964). По данным Forshall (1951), при высокой атрезии свищи в мочевую систему наблюдаются в 90% случаев, a Swenson и Donnelan (1967) считают их наличие при высокой атрезии «само собой разумеющимся».
Мы считаем необходимым подвергать эту группу больных детальному обследованию и искать свищ, а не принимать за аксиому его существование или рассчитывать на операционные находки. Не распознанный до операции свищ может ухудшать результаты лечения. Подобного же мнения придерживается Brown (1966) и Heinisch (1967).
Свищ может быть выявлен разными методами. В некоторых случаях его диагностируют при изучении рентгенограммы, выполненной в положении больного по Каковичу. Обнаруживают «воздушный свищевой ход» или же определяют газ, проникший через свищ в мочевой пузырь, в виде небольшого пузырька с горизонтальным уровнем жидкости, расположенного кпереди и выше газового контура прямой кишки (3. А. Трофимова, С. Б. Поташникова, 1966).
Другим диагностическим методом является катетеризация уретры. В случаях сравнительно широкого сообщения прямой кишки с уретрой и закупорки его меконием введенный по задней стенке металлический катетер проталкивает содержимое свищевого хода в просвет кишки и проваливается туда (А. Г. Пугачев, 1964- Brown, 1966- Smith, 1968). Этим приемом обычно диагностируются свищи в мембранозную часть уретры (Stephens, 1963).
Диагностике свища в мочевую систему способствует уретроцистография. В последние годы мы применяли ее у всех больных с высокой формой атрезии. В качестве контрастного вещества пользуются 20% раствором сергозина или гепаком в разведении 1:1- снимки делают в боковой проекции в момент введения контрастного вещества (восходящая уретроцистография), а также спустя некоторое время при мочеиспускании (нисходящая уретроцистография). Вводят в мочевой пузырь от 20 до 40 мл контрастного вещества. По нашим наблюдениям, чаще всего контрастируется лишь начальная часть свища в виде дивертикула, а в прямую кишку затекание контрастного вещества минимально, что, по-видимому, объясняется давлением и плотным прилеганием мекония к стенкам кишки (рис. 120).
В некоторых случаях диагностике свища способствует микроскопическое исследование мочи на присутствие в ней составных элементов мекония. С. Димитров и соавторы (1960) отмечают, что исследование мочи необходимо производить многократно, так как по одному отрицательному результату невозможно исключить сообщение между прямой кишкой и мочевой системой.
Данный метод при определенных условиях (поступление больного днем в часы работы лаборатории) может оказать помощь в диагностике.
В наших наблюдениях из 42 больных с атрезией заднего прохода и прямой кишки с наличием свищей в мочевую систему правильный диагноз до операции установлен у 39, в том числе на основании характерных клинических симптомов у 13, с помощью катетеризации уретры у 3, при уретроцистографии у 23 больных. В 3 случаях свищ до операции не был распознан и обнаружен во время оперативного вмешательства. Приведенные данные показывают, что при целенаправленном обследовании больного в подавляющем большинстве случаев сообщение кишки с органами мочевыделительной системы выявить удается.