Послеоперационный уход и долечивание в послеоперационном периоде - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Послеоперационный период начинается с того момента, когда хирург завязал последний шов и прикрыл рану. За больным до его пробуждения и в первые сутки после операции устанавливают тщательный контроль.
Рис. 17. Фиксирующая гипсовая повязка по И. К. Мурашову.
После сложных операций больного помещают в специальную палату, где укладывают на заранее приготовленную койку. Для обеспечения удобного ухода за больным вообще и за раной в частности большое значение имеет правильное положение ребенка в кровати. Гипсовая повязка по И. К. Мурашову (рис. 17) создает покой ране и улучшает условия ее заживления. Другой способ фиксации состоит в том, что ноги ребенка подвешивают на пеленках или гамачках к прилаженным деревянным перекладинам (рис. 18).
Под ягодицы подкладывают мягкий валик- сверху перекладин накидывают одеяло- внутри каркаса помещают с соблюдением мер предосторожности электролампочки для обогрева больного и подсушивания линии швов.
В послеоперационной палате в первые сутки проводят постоянное наблюдение за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, температурой тела, частотой и глубиной дыхания и пульса, артериальным и венозным давлением, диурезом. Очень желателен контроль за изменениями показателен кислотно-щелочного равновесия, гемоглобина, гематокрита, содержанием электролитов плазмы и мочи. Это дает возможность назначения наиболее обоснованного и рационального парентерального питания. Новорожденных помещают в инкубаторы, где поддерживается оптимальный микроклимат.
В течение первых 3 суток оперированные дети получают антигистаминные и обезболивающие препараты. Это успокаивает ребенка, снимает боли, дает ему возможность свободно дышать, что является профилактикой легочных осложнений и имеет косвенное значение в профилактике послеоперационного нареза кишок.
Рис. 18. Один из простых способов фиксации ног и положение больного в кровати после операции.
Кормить больных обычно начинают со 2-х суток после операции. В первое время энергетические потребности восполняются при помощи парентерального питания. Внутривенно переливают кровь, плазму, изогенную сыворотку, растворы аминокислот, глюкозы. Дефицит электролитов восполняют введением растворов хлористого натрия, хлористого кальция, полиионного раствора, сернокислой магнезии. Расчеты суточной потребности ребенка в жидкости, электролитах, жирах, белках и углеводах мы предпочитаем нести по номограмме Абердина (рис. 19).
Рис. 19. Номограмма Абердина.
Номограмма позволяет установить примерные (±20%) потребности здорового ребенка в воде, калориях: и электролитах. Дли итого от одного из показателей (рост, вес, возраст) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с жирной линией. От этой точки проводят в обе стороны горизонтальную линию. Слева устанавливают потребность на 1 кг веса в воде, калориях и электролитах, справа — выделение жидкости с мочой, калом и неощутимые потери.
Приведенная номограмма дает представление о гомеостазисе здоровых детей, находящихся в состоянии покоя. Поэтому при расчете доз вводимых для парентерального питания веществ детям после проктологических операций учитывают возможные дополнительные потери (например, с рвотой). Это требует соответствующего увеличения количества вводимой жидкости. После 3-х суток необходимость в парентеральном питании отпадает, ребенка начинают кормить через рот по схеме, аналогичной таковой при аппендэктомии.
В раннем послеоперационном периоде особое внимание обращают на своевременное выявление возможных осложнений. В ближайшем посленаркозном периоде у проктологических больных могут наблюдаться осложнения, которые встречаются у любой другой категории больных, оперированных под общей анестезией. Подробного рассмотрения требуют два из них: гипертермия и подсвязочный отек, которые преимущественно встречаются у маленьких детей.
Гипертермия, развивающаяся в первые часы после операции, характеризуется быстрым повышением температуры тела (39° и выше), бледностью, частым пульсом малого наполнения, поверхностным дыханием- часто больной беспокоен. Артериальное давление может оставаться нормальным.
Причины возникновения этого осложнения изучены недостаточно. По данным Bouchet (1967), изменения в организме ребенка начинаются перед операцией. Предоперационный голод, премедикация, включающая адреномиметические вещества (атропин), вызывают определенные нарушения водно-солевого баланса. Во время операции потеря воды продолжается: управляемая вентиляция, испарение с раневой поверхности, кровопотеря. При осложненной анестезии, сопровождающейся гипоксией, гиперкапнией и развитием дыхательного и метаболического ацидоза, происходит перераспределение воды на уровне клеток. Все это при условии недостаточного учета и несвоевременности восполнения и коррекции ведет к нарушению циркуляции, находящему свое выражение в резком периферическом спазме. Боль, которую испытывает больной по пробуждении, поддерживает недостаточность циркуляции. Периферический спазм приводит к ухудшению процесса теплоотдачи и, таким образом, является как бы пусковым механизмом гипертермии.
Последняя ведет к развитию гиперметаболизма. Повышение температуры тела на 1° увеличивает основной обмен на 13 %. Возбуждение также увеличивает основной обмен. Следствием увеличения основного обмена является повышение потребности клеток в кислороде и глюкозе. Однако нарушение циркуляции ведет к уменьшению притока этих веществ к тканям, что способствует изменению клеточного дыхания, вызывает дегидратацию и ацидоз.
Резервы глюкозы при гипертермии быстро истощаются и начинается утилизация жиров. Это ведет к накоплению кетоновых тел, что может явиться причиной развития олигурии и анурии.
Лечение гипертермии проводят быстро, комплексно. Основная задача — восстановление микроциркуляции, снижение температуры тела, ликвидация дегидратации и нарушений обмена. С этой целью внутривенно вводят 10—20% раствор глюкозы с добавлением электролитов и нейролептиков. Применение последних необходимо, так как они значительно улучшают периферическое кровообращение, уменьшают метаболизм, снимают возбуждение, улучшают сон. Введение амидопирина внутримышечно целесообразно после введения нейролептиков. Если гипертермия сопровождается снижением артериального давления, внутривенно переливают кровь, плазму, крупномолекулярные растворы (полиглюкин). В тех случаях, когда периферический спазм поддерживается некорригируемым ацидозом, вводят 4% раствор бикарбоната натрия- дозу вводимого раствора рассчитывают с учетом изменения кислотно-щелочного равновесия. Снижению температуры способствует растирание спиртом, сочетаемое с охлаждением при помощи вентилятора и пузырей со льдом на область магистральных сосудов.
Подсвязочный отек у проктологических больных встречается нередко. К тому имеются определенные предпосылки, например сочетание основного заболевания с гипоплазией трахеи- интубация у таких больных травматична. Однако отек может развиться и у детей с совершенно нормальной трахеей. Причину отека установить бывает трудно. Подсвязочный отек приводит к стенозу гортани с более или менее выраженными симптомами дыхательной недостаточности- эти симптомы у детей нарастают быстро, поэтому настойчивое комплексное лечение начинают сразу по обнаружении начальных признаков. Назначают постоянные тепловые паровые ингаляции, горчичные обертывания каждые 2 часа, аэрозоль с санорином, внутривенное введение гипертонических растворов плазмы, глюкозы, хлористого кальция. Скапливающуюся в гортани слизь удаляют с помощью прямой ларингоскопии, проводимой иод фторотановой анестезией, по показаниям — повторно. 
Рис. 20. Диатермические бужи В. Л. Тарана для профилактического и лечебного бужирования заднего прохода.
При неэффективности проводимой консервативной терапии подсвязочного отека и нарастании дыхательной недостаточности производят трахеостомию. После наложения трахеостомы противоотечную терапию продолжают в полном объеме.
На осложнениях, наблюдающихся при отдельных видах аномалий, и их профилактике подробнее мы остановимся в частных разделах. Общим для многих пороков развития толстой кишки является профилактика инфицирования раны и рубцового сужения заднепроходного отверстия. Первую проводят в ближайшие дни, вторую — спустя 10—15 дней после операции.
Профилактика инфекции состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия. Мы пользовались дозировками, в Н/з—2 раза превышающими возрастные, применяли антибактериальные препараты короткими курсами по 5—7 дней.
Предупреждение рубцевания вновь созданного заднепроходного отверстия начинают перед выпиской ребенка или после контрольного осмотра через 15—20 дней с момента выписки при обнаружении тенденции к рубцовой стриктуре. Основным методом является бужирование заднего прохода, которому обучают мать ребенка. Удобным инструментом для этой цели служат расширители Гегара. Бужирование проводят ежедневно 1 — 2 раза в течение 4—6 месяцев. Ни в коем случае нельзя отступать от заданного ритма, а также форсировать проведение больших номеров бужей. Вначале выбирают тот номер бужа, который без особого усилия входит в прямую кишку, а когда буж начинает проходить совершенно свободно, переходят на следующий номер, и так до ликвидации стриктуры. Техника бужирования несложна и состоит в том, что смазанный вазелиновым маслом или, лучше, анестезиновой мазью буж осторожно вводят в прямую кишку и оставляют на 10—15 минут, затем просят ребенка натужиться и вытолкнуть буж. Последнему приему мы придаем очень большое значение, считая его способствующим выработке рефлекса позыва на низ и контроля за актом дефекации. С этой точки зрения палец матери, который рекомендуют некоторые хирурги в качестве бужа, хотя и является более щадящим «инструментом», но может быть использован в полной мере.
При проведении бужирования, особенно когда имеется резко выраженная тенденция к рубцеванию, расширители Гегара грубо растягивают рубцы, надрывая отдельные волокна, что влечет за собой ответную реакцию тканей, л рубцевание прогрессирует. В этих случаях следует подобрать более щадящий инструмент. Мы неоднократно убеждались в целесообразности импровизированного бужа. На слегка изогнутый деревянный стержень наматывают марлю до толщины, соответствующей номеру бужа, входящего в прямую кишку, а сверху надевают палец от резиновой перчатки или презерватив. Такой буж нежнее и не вызывает у ребенка резких отрицательных эмоций. Постепенно увеличивая толщину прибавлением одного—двух туров бинта, одним бужом пользуются длительное время и ребенок с меньшим простестом соглашается па эту процедуру.
Хороший эффект наблюдается при сочетании бужирования с диатермией. Удобны специальные бужи (рис. 20).
Параллельно с бужированием, особенно при слабости мышц тазового дна и недержанием кала, что нередко является следствием врожденного нарушения иннервации, для укрепления мышц целесообразно проводить курсами физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру. Назначают поочередно парафиновые аппликации, теплые сидячие ванны, местный д`Арсонва.ть, электрофорез со стрихнином. На этом фоне проводят ежедневную лечебную гимнастику по 15—20 минут: в прямую кишку вводят палец и предлагают ребенку сжимать и разжимать мышцы таза и ягодиц или же вводят в анальное отверстие резиновую трубку и заставляют ребенка ходить с ней и удерживать.
У многих детей после проктопластики имеется выраженная склонность к образованию грубых келоидных рубцов. В этих случаях назначают противорубцовую терапию по примерной схеме: а) ежедневные компрессы па ночь на область рубцов из раствора ронидазы — 18—20 дней- б) внутримышечные инъекции лидазы и гидрокортизона 1 раз в неделю— 10—18 сеансов- в) инъекции гидрокортизона с лидазой под рубец — 1 раз в месяц- г) инъекции пирогенала в течение 20 дней: в 1-й день — 30 министабильных пирогеналовых единиц, на 2-й день — 50 единиц, на 3—5-й день — 70 единиц, па 0—7-й день — 100 единиц, на 8—9-й день — 120 единиц, на 10—20-й день — 150 единиц.
В ряде случаев длительно проводимое консервативное лечение заметно улучшает функцию запирательного аппарата прямой кишки, дети приучаются регулировать отправления кишечника.
