Послеоперационное лечение атрезий заднего прохода - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Очень большую роль играет послеоперационное лечение: от него во многом зависит успех оперативного вмешательства. Послеоперационное лечение проводят в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части».
После пробуждения от наркоза больного укладывают в теплую постель, новорожденного желательно на стерильные простыни. Ноги фиксируют в разведенном положении для создания покоя ране и лучших условий для ухода за линией швов. Снимают швы на 8—9-е сутки.
В первые часы и несколько дней после вмешательства обращают особое внимание на предупреждение и лечение возможных осложнений, в частности послеоперационного шока, гипертермии, подсвязочного отека, пневмонии. С этой точки зрения важное значение приобретает совместное наблюдение за больным хирурга, педиатра и анестезиолога, которые решают вопрос о длительности парентерального питания, оксигенотерапии, целесообразности добавочной медикаментозной терапии. Во всех случаях новорожденным детям с целью профилактики пневмонии назначают горчичные обертывания, сердечные средства, увлажненный кислород. В течение суток по нескольку раз меняют положение больного во избежание возникновения ателектазов.
Кормление ребенка после промежностной операции начинают с первого дня по обычной возрастной и весовой схеме. После комбинированной брюшнопромежностной проктопластики первые 2—3 суток проводят парентеральное питание. В первые сутки в желудке оставляют постоянный зонд с целью декомпрессии и профилактики аспирации рвотных масс. Питание через рот начинают обычно со 2—3-х суток. Новорожденным дают вначале по 5—10 мл сцеженного грудного молока каждые 2 часа, затем постепенно увеличивают дозу, и к 5—6-м суткам ребенок получает обычное для его возраста количество молока. Детей более старшего возраста начинают кормить в зависимости от аппетита, придерживаясь дооперационного рациона.
Спорным является вопрос о целесообразности вызывания искусственной задержки стула путем применения опиатов у детей старшего возраста. Мы решаем этот вопрос отрицательно, ибо в последующем плотная каловая пробка, проходя линию швов, может не только вызвать сильные болевые ощущения, но и нарушить целостность швов. При обычном режиме мягкий, неслежавшийся кал легко проходит через созданное анальное отверстие. Для более легкого опорожнения кишечника мы, наоборот, назначаем через рот вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в сутки. Необходим тщательный туалет промежности несколько раз в день, в особенности после стула. Заметим, что при модификации операции с оставлением кишки за пределами созданного анального отверстия опасность инфицирования швов, как и болевые ощущения при дефекации, значительно уменьшается.
Для профилактики расхождения швов при затекании па них мочи у девочек целесообразно в течение 5 — 6 суток держать в мочевом пузыре постоянный катетер. Мальчикам в первые дни надевают на половой член резиновый мешочек (презерватив), который прикрепляют к коже полоской липкого пластыря.
Независимо от метода операции, за исключением анопластики, в послеоперационном периоде назначают антибиотики внутримышечно в возрастных дозировках в течение 6—7 суток. Эта мера служит профилактике нагноений раны. С той же целью полезно назначение местного облучения ртутно-кварцевой лампой, УВЧ (8 —10 сеансов).
Спорным остается вопрос о необходимости так называемого профилактического бужирования вновь созданного заднего прохода. Многие хирурги в нашей стране и за рубежом (И. К. Мурашов, 1957- Benson, 1962- А. Г. Пугачев, 1964- Swenson, Doimelan, 1967- Г. А. Баиров, Т. С. Яковлева, 1968) считают необходимым рано (на 14—16-й день после операции) начинать такое бужирование и продолжать его в домашних условиях в течение 1,5 — 2 месяцев. Подобная рекомендация распространяется на все виды оперативных вмешательств. Проведенные нами наблюдения показали, что тенденция к рубцеванию вновь созданного анального отверстия наблюдается не у всех больных и не при всех видах операций. В значительно меньшей степени она выражена, в частности, при анопластике по Саломону при промежностных свищах и нашей модификации проктопластики. Это дало нам основание отступить от принятой тактики бужирования. Мы назначаем его не раньше чем через 1 — 1.5 месяца после выписки больного, когда убеждаемся в выраженной тенденции анального отверстия к сужению. При первичном заживлении раны чаще всего необходимость в бужировании отпадает. В показанных случаях бужирование, желательно мягким импровизированным бужом, производят от 2 до 6 месяцев, вначале ежедневно по 2 сеанса, затем постепенно переходят на одноразовое и, наконец, на контрольное 1 раз в 2 недели.
У части больных, в особенности с сопутствующими пороками развития дистального отдела позвоночника, имеется врожденная слабость мышц тазового дна в результате нарушения иннервации. Для укрепления их необходимо длительное и терпеливое лечение. Полезны: массаж промежности, курсы физиотерапии (УВЧ, местный д&rsquo-Арсонваль, теплые сидячие ванны, электрофорез со стрихнином). Детям старшего возраста через 2—3 месяца после операции проводят ежедневную лечебную гимнастику по 15—20 минут, которой обучают родителей. Примерные упражнения: а) в прямую кишку вводят палец и просят ребенка сжимать и разжимать его мышцами таза и ягодицами- б) в анальное отверстие вставляют резиновую плотную трубку и заставляют ребенка ходить с ней, удерживая ее.
После операции каждый больной должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением не менее 1.5 — 2 лет.
