Лечение врожденных свищей при нормально сформированном заднем проходе - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Выбор метода лечения и сроки оперативного вмешательства зависят от вида свища.
При ректовестибулярных и вагинальных соустьях методом выбора следует считать оперативное вмешательство. Проведенное нами динамическое наблюдение за течением таких свищей показало, что даже при узком диаметре свищ не склонен к самостоятельному заживлению. Неэффективной оказалась и консервативная терапия в виде обработки слизистой оболочки прижигающими растворами (10% йодная настойка, 10% раствор азотнокислого серебра). Не оправдан также метод электрокаустики свища (А. М. Аминев), ибо он значительно грубее оперативного вмешательства и сомнителен в отношении гарантии на успех.
Мы считаем оперативное вмешательство выполнимым в любом возрасте. Однако у маленьких детей небольшие размеры операционного поля значительно затрудняют ход операции. Послеоперационное выхаживание таких детей также затруднено. Учитывая нормальную функцию кишечника, операцию можно отложить до 3—4-летнего возраста. Однако в ряде случаев, особенно при повторяющихся явлениях вульвовагинита, операцию целесообразно выполнить раньше указанного срока.
В специальной литературе нам не встретилось четких рекомендаций в отношении метода операции при разбираемых свищах. Авторы, имеющие подобные наблюдения, обычно подходят к свищу промежностным доступом, разъединяют соустье и ушивают дефекты (Н. Б. Ситковскпй, 1963). А. М. Аминев (1965) рекомендует выпрепаровывать стенку свища разрезом вокруг отверстия, открывающегося во влагалище. У места впадения в кишку свищ пересекают- тонким кетгутом в два этажа зашивают стенку кишки и влагалища.
Мы оперировали 33 девочки по единой методике, разработанной А. И. Лёнюшкиным.
Подготовка к операции заключается в хорошем очищении кишечника накануне и утром в день операции. Непосредственно перед операцией просвет прямой кишки осушают марлевыми тампонами- дистальную слизистую оболочку обрабатывают спиртом. В просвет кишки глубоко вводят тампон, препятствующий забрасыванию кишечного содержимого в ходе операции- для последующего извлечения к тампону привязывают шелковую нить и ее выводят через анальное отверстие.
Рис. 99. Схема экстирпации свища по Ленюшкину.
Операционное ноле обрабатывают 3 % йодной настойкой и дважды спиртом. Разрез, очерчивающий наружное отверстие, продолжают несколько кзади, до задней спайки промежности. На края свищевого отверстия накладывают нити-держалки и начинают выделять свищ. Вначале целесообразно ото сделать с боков, затем по задней поверхности и в последнюю очередь на передней поверхности, где имеется близкое соседство стенки свища со стенкой влагалища. Если хирург точно попадает в слой и производит выделение строго по стенке свища (которая хорошо дифференцируется), то выделение происходит без осложнений и быстро. Особое внимание надо обращать на переднюю и заднюю стенки свища, чтобы не повредить влагалища я волокна наружного сфинктера. В процессе выделения может быть повреждена и стенка самого свища, что затрудняет дальнейший ход операции.
Такое повреждение возможно, в частности, при воронкообразной форме, обращенной основанием в сторону кишки- в этих случаях при острой отпрепаровке инструмент надо располагать не перпендикулярно, а с наклоном. Удобнее всего пользоваться длинными тонкими ножницами из торакального набора.
Свищевой ход выделяют на всем протяжении. Степку прямой кишки определяют по ее характерному виду и мобилизуют по окружности от свища на 2 — 2,5 см. Через наружное отверстие мобилизованного свища проводят катетер, конец которого выводят через анальное отверстие- к другому концу фиксируют нити-держалки. Выводя катетер наружу, канал свища инвагинируют в просвет кишки (рис. 99). Со стороны рапы промежности хорошо видно углубление в стенке кишки на месте инвагинированного свища. Края этого углубления сшивают в поперечном направлении двумя рядами капроновых швов. Таким путем дефект в стенке кишки надежно закрывают и рану не инфицируют. На мосте выделенного свища рану зашивают послойно.
В заключение пальцами или тупыми крючками расширяют задний проход и за держалки натягивают инвагинированный свищ. Основание его прошивают, перевязывают, как грыжевой мешок, и отсекают. Культю смазывают 5% йодной настойкой.
При описанной операции обычно встречаются затруднения при наложении последнего ряда швов на слизистую оболочку в области преддверия влагалища. Края ее сходятся с трудом, а если и удается свести их, они натягиваются, не соприкасаются с подлежащими тканями и неизбежно расходятся. Особенно ото проявляется при воронкообразной форме свища, когда в дополнение ко всему сказанному при ушивании краев перекрывается вход во влагалище и даже уретру- получается чрезмерно высокая промежность, что невыгодно для женщины в будущем.
Учитывая изложенное, мы не ушиваем краев первоначального разреза и предоставляем ране заживать вторичным натяжением. Опыт показал, что рана быстро эпителизируется — в течение 9—12 дней.
Для успеха оперативного вмешательства важное значение имеет правильное ведение послеоперационного периода. Ребенка укладывают с разведенными и подвешенными на гамачках ногами, область промежности обогревают лампой. В мочевом пузыре оставляют катетер для отведения мочи на 6—8 дней. Последнему мы придаем очень большое значение, ибо если моча попадает в рану, швы часто расходятся. С профилактической целью в момент операции в рану засыпают сухие антибиотики- в послеоперационном периоде назначают внутримышечные инъекции антибиотиков в возрастных дозировках в течение 6—7 суток. На раневую поверхность в преддверии влагалища кладут марлевый шарик, пропитанный мазью Вишневского, и меняют его ежедневно. При появлении грануляций ребенку разрешают вставать, и с этого момента назначают сидячие марганцовые ванны. Выписывают детей обычно на 12—15-й день после операции.
Мы оперировали 2 детей с ректовагинальным свищом по другим методикам. Изложенный выше метод инвагинационной экстирпации свища при вагинальном соустье непригоден, ибо у ребенка по известным причинам невозможно манипулировать во влагалище. В одном случае мы применили чрезпромежностный подход к свищу поперечным разрезом между анальным отверстием и задней спайкой промежности- свищ пересечен, дефекты в стенках кишки и влагалища ушиты двухрядным швом, как это рекомендует А. М. Аминев. В другом случае применено более сложное вмешательство. Приведем это наблюдение.
Сагида Т., 9 лет, поступила с жалобами на упорные запоры и непроизвольное выделение кала. Больна с рождения. При обследовании в отделении выявлен каловый завал- рентгенологически — резкое расширение толстой кишки, преимущественно сигмовидной. При осмотре промежности замечено выделение кала через половую щель. В процессе дополнительного обследования выявлено, что влагалище имеет вид двустволки с, вертикальными стволами. На задней поверхности задней части "двустволки" свищевое отверстие диаметром 1 —1,5 см, ведущее в прямую кишку. Через это отверстие выделяется густой кал. При пальцевом ректальном исследовании палец входит в просвет кишки с некоторым трудом, анус плохо податлив. Внутреннее отверстие свища на глубине до 4,5—5 см. Диагноз: удвоение влагалища, врожденный ректовагинальный свищ, врожденный стеноз заднего прохода, вторичный мегаколон.
Учитывая сочетанность пороков развития, решено корригировать их одномоментно. Выполнена операция Соаве в нашей модификации, которая позволила ликвидировать мегаколон и одновременно устранить ректовагинальное соустье. Попутно устранен стеноз заднего прохода внутренней сфинктеротомией- удвоение влагалища ликвидировано иссечением фиброзной перегородки. Исход благоприятный. Через 6 месяцев получено сообщение, что девочка практически здорова.
Приведенное редкое наблюдение, демонстрирующее сочетанные пороки развития, показывает, что в некоторых случаях, когда такие пороки однородны, целесообразно предусмотреть метод, позволяющий одномоментно корригировать патологию.
При ректовезикальном и уретральном свище операция показана по установлении диагноза. Подход зависит от высоты соустья. Везикальный свищ удобнее устранять подходом со стороны брюшной полости. При уретральном свище оправдан доступ через промежность. Во избежание ранения уретры в ее просвет вводят металлический катетер, позволяющий контролировать действия хирурга. При подходе к свищу его выделяют со всех сторон, пересекают. Дефект уретры и кишки ушивают двухрядным швом. С целью профилактики рецидива свища ушитые раны уретры и кишки не должны противостоять и соприкасаться. Для этого швы второго ряда на уретре отводят в сторону и фиксируют к тканям операционной раны, а швы второго ряда на кишке отводят в противоположную сторону и также фиксируют. Таким образом, ушитые дефекты соприкасаются со здоровыми тканями.
При свищах на промежности мы придерживались выжидательной тактики. Однако проведенные наблюдения показали, что расчет на самоизлечение себя не оправдывает. Лишь у одного больного после серии нагноений наблюдается длительная ремиссии — около 2 лет. У остальных мы прибегли к оперативному лечению после безуспешной консервативной терапии. (Последняя заключалась в многократных прижиганиях слизистой оболочки свищевого хода 10% йодной настойкой или раствором азотнокислого серебра.)
При врожденных свищах чаще закрывается наружное отверстие и остается дивертикул стенки прямой кишки, что рано или поздно приводит к рецидиву свища.
Операцию мы считаем показанной после первого года жизни, когда становится ясной тенденция свища. У больных с внутрисфинктерными свищами мы применяли операцию Габриэля (6 больных). При внесфинктерных свищах мы пользовались методикой инвагинационной экстирпации, описанной выше при ректовестибулярных свищах. Во всех случаях исход благоприятный.
Результаты лечения. У всех оперированных послеоперационный период протекал гладко и без осложнений. Рецидивов свищей не было ни в одном случае. Это свидетельствует о высокой эффективности применяемых методов.
