Сравнительная оценка радикальных операций при болезни гиршпрунга - хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Основная задача любой радикальной хирургической операции состоит в том, чтобы она отвечала главному требованию — была патогенетически обоснованной. Поэтому в заключение раздела о лечении болезни Гиршпрунга остановимся на обсуждении тех видов вмешательств, которые соответствуют этому требованию.
Все рассмотренные нами выше методы имеют общее достоинство, ибо преследуют одну цель — удаление аганглионарного сегмента толстой кишки. Какому же из этих методов отдать предпочтение?
Ответ на поставленный вопрос невозможен без рассмотрения как достоинств отдельного метода, выражающихся в технических возможностях, простоте и физиологичности, так и недостатков его, которые отчетливо видны в непосредственных и отдаленных результатах лечения.
Внутрибрюшная резекция аганглионарной зоны по Ребейну несомненно проще других. Автором получены положительные результаты в значительном числе наблюдений. Однако эта операция далеко не всегда является радикальной. При длинной аганглионарной зоне, распространяющейся до уровня внутреннего сфинктера, часть ее неизбежно остается неудаленной.
Вначале благодаря укорочению пораженного участка и резекции значительного отрезка расширенной кишки может наблюдаться улучшение, но в дальнейшем наступает рецидив. Не случайно Rehbein у большой группы оперированных больных прибегает к повторным растяжениям сфинктера и даже к внутренней сфинктеротомии в отдаленные сроки, отмечая при этом возможность рецидива симптомов болезни Гиршпрунга через 2 — 3 и более лет после операции. Таким образом, основным недостатком внутрибрюшной резекции по Ребейну является ее не радикальность. Поэтому подавляющее большинство современных хирургов предпочитают операции Свенсона, Дюамеля и Соаве.
Отдавая должное Seven son в понимании вопроса правильного патогенетического лечения болезни Гиршпрунга и оставляя его идею вне критики, приходится тем не менее констатировать, что многих хирургов операция Свенсона не удовлетворяет. Кроме трудностей, связанных с наложением анастомоза на разные по диаметру концы кишок, нельзя не принимать во внимание реальную опасность повреждения обширных сосудистых и нервных сплетений таза, близко расположенных семенных пузырьков и простатической железы у мальчиков, мышц тазового дна. Таким образом, основные недостатки операции Свенсона обусловлены частотой осложнений со стороны анастомоза и нарушением функции тазовых органов. Поэтому не случайна тенденция последних лет к отказу от операции Свенсона в пользу других вмешательств.
Здесь уместно поставить вопрос в такой плоскости: насколько другие методы безопаснее и физиологичнее операции Свенсона?
Операция Дюамеля исключает необходимость мобилизации передней стенки прямой кишки и предусматривает наложение бокового анастомоза задней ее стенки с ободочной кишкой. Это в значительной степени упрощает операцию, уменьшает риск повреждения тазовых образований, в чем нельзя не видеть несомненных преимуществ операции Дюамеля. Вместе с тем недостатки методики Дюамеля заключаются в сохранении части стенки кишки, пораженной аганглиозом, возможности образования слепого мешка с последующим застоем каловых масс и повреждения сфинктерного
аппарата и иннервации тазовых органов, что обусловливает в отдаленные сроки функциональные нарушения. Предложенные .многочисленные модификации устраняют перечисленные недостатки, но не окончательно.
При операции Соаве практически полностью исключены недостатки, присущие методам Свенсона и Дюамеля. Благодаря сохранению серозномышечного слоя кишку низводят через естественниц аноректальный канал, оставляя в неприкосновенности топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей, их кровоснабжение и иннервацию. Другое важное преимущество операции Соаве — бесшовный анастомоз, исключающий возможность его несостоятельности. Однако недостатком операции Соаве являются трудности демукозации ректосигмоидального отдела, которые при болезни Гиршпрунга обусловлены выраженным склерозом подслизистого слоя. Повреждения слизистой оболочки нарушают асептичность операции и в некоторых случаях обусловливают отказ от продолжения операции Соаве, вынуждая перейти на другую методику. Наша модификация упрощает и совершенствует лишь отдельные этапы, по не устраняет указанного недостатка.
По поводу операции Соаве иногда высказывают критические замечания о возможности рубцового (панцирного) стеноза на месте оставленного серозно-мышечного футляра. Наши многочисленные наблюдения, а также данные морфологических и рентгенологических исследований (Т. П. Гачечиладзе, 1969) полностью опровергают такие предположения.
Для сравнения анализируемых методов приводим данные разных авторов, относящиеся к непосредственным и отдаленным результатам радикального лечения болезни Гиршпрунга (табл. 14 и 15).
Таблица 14
Ближайшие исходы радикальных вмешательств при болезни Гиршпрунга
(сборная статистика) *
* В табл. 14 и 15 учтены данные следующих авторов: но операции Свенсона: Swenson (1957), WyJlie (1957). Genlon. Vontobel (1960), Edwin, Davies (1963), Nixon (1965), Blirenpreis (1966), В. Н. Веретенков (1967), T. А. Сози (1967, 1969), Dorman (1967). A. H. Бакланова ( 1969), а также собственные наблюдения- по операции Дюамеля: Duhamel (1967), Lonw (1961), Knutrud, Eek (1962), Kostia (1962), H. Л. Кущ (1964), Nguen Van Due (1965), Ehrenpreis (1966), Zaffarani (1966). Dorman (1967), К. Л. Дренер, К. С. Ееснов (1909), а также собственные наблюдения- по операции Соаве: Soave (1963), А. П. Биезинь, Я. К. Гауей (1969), К. Л. Корчагина (1969), а также собственные наблюдения.
Отраженные в табл. 14 и 15 сведения, касающиеся наблюдений 30 авторов из разных стран мира, дают достаточно наглядную и в известной мере объективную оценку методам. При этом, конечно, надо учитывать погрешности технического выполнения операции, которые практически неизбежны в процессе освоения новой для хирурга методики. Уместно подчеркнуть, что резекция ректосигмоидального отдела — операция не для начинающих- ее выполнению должен предшествовать длительный период обще хирургической подготовки. Только с такой оговоркой можно объективно оценивать методы и решать этот кардинальный вопрос хирургического лечения болезни Гиршпрунга.
Таблица 15
Отдаленные результаты радикального лечения болезни Гиршпрунга (сборная статистика)*
* См. сноску к табл. 14.
Не существует идеальной операции, которая бы гарантировала гладкое послеоперационное течение и обеспечивала 100% выздоровление. Однако сопоставление частоты осложнений и неудач при разных методах показывает, что операция Соаве выгодно отличается от других. С ней могут конкурировать только операция Дюамеля и модификация последней.
Если положить па чашу весов положительные и отрицательные стороны этих двух методов, очевидным станет одно: операция Дюамеля технически проще, но менее физиологична, а операция Соаве труднее для хирурга, но проще для ребенка своей физиологичностью. Таким образом, шансы этих операций уравновешиваются.
Возвращаясь к ранее поставленному вопросу о выборе операции, следует сказать, что хирург должен учитывать личный опыт, возраст ребенка, форму болезни Гиршпрунга и другие моменты. Иными словами, в выборе радикальной операции не может быть шаблона.
Хирург останавливает выбор на той операции, которой он лучше всего владеет.
При очень длинном аганглионарном сегменте, когда, например, операция Соаве может встретить особые трудности, а также с целью максимального сохранения здоровой ободочной кишки при субтотальной форме болезни Гиршпрунга предпочтительнее операция Свенсона, которая нередко оказывается единственно приемлемой при повторных вмешательствах, обусловленных нерадикальностью предшествующей операции или несостоятельностью анастомоза, причем наилучшей мы считаем модификацию В. И. Веретонкова.
В случаях сегментарного расположения зоны аганглиоза при здоровой прямой кишке можно ограничиться внутрибрюшной резекцией по Ребейну. Кроме того, иногда приходится менять тактику в ходе операции. Выше мы отмечали, что в случаях особо затрудненной демукозации при операции Соаве целесообразно отказаться от продолжения данной операции и перейти на другой метод. В случаях выраженных вторичных изменений брыжейки проксимального конца мобилизация ее на значительном протяжении опасна резким нарушением трофики низводимой кишки, поэтому в подобных ситуациях целесообразнее операция типа Дюамеля.
Мы не исключаем возможности другого подхода к выбору радикальной операции, но ясно одно: дифференцированный подход способствует более выгодному использованию различных модификаций в конкретной ситуации, что улучшает непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения болезни Гиршпрунга.
