Тактика и лечение при идиопатическом мегаколон - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

ТАКТИКА ПРИ «ИДИОПАТИЧЕСКОМ МЕГАКОЛОН» И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
К числу важнейших тактических вопросов относятся установление показаний к операции и выбор метода ее. Мы придерживались следующей тактики.
В случаях преимущественного удлинения дистальных отделов толстой кишки (долихосигма) назначают в полном объеме повторные курсы консервативной терапии, которая может привести к полному выздоровлению. Лечение проводят до 8—10-летнего возраста. Если к указанному времени не отмечается выраженной тенденции к выздоровлению, запоры продолжаются и сопровождаются приступами болей в животе и другими симптомами, если рентгенологическая картина не меняется, ставят показания к оперативному вмешательству. Основной довод — возможность прогрессирования болезни и возникновение таких тяжелых осложнений, как заворот сигмовидной кишки, часто наблюдаемый у взрослых больных.
В случаях преимущественного расширения дистальных отделов толстой кишки лечение также начинают с консервативных мероприятий. В общую схему лечения добавляют курсы бужирования заднего прохода или, лучше, повторные растяжения сфинктера под рауш-наркозом. Это целесообразно, когда выявлен стеноз или явный спазм сфинктеров. Растяжение можно выполнять под местной анестезией, проведя новокаиновую блокаду области сфинктеров. Таким путем мы добились выздоровления у 6 больных. Когда выраженный стеноз не поддается бужированию в течение 2—3 месяцев, показана сфинктеротомия на глубину 1 —1,5 см по методике, разработанной А. Н. Рыжих. Таким путем в серии наших наблюдений излечен 1 больной. Во всех прочих случаях, когда проводимое консервативное лечение не дает стойкого улучшения и по прекращении его картина мегаколон вновь нарастает, показано оперативное вмешательство. Для решения этого вопроса достаточно нескольких месяцев динамического наблюдения, при полном исключении психогенной природы заболевания.
Выбор метода хирургического вмешательства. Паллиативные вмешательства даже при долихосигме часто обусловливают плохие результаты (Н. И. Царев, 1959). В наших наблюдениях нашли применение два метода: внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки и операция Соаве в модификации. Оперировано 90 детей в возрасте от (5 до 14 лет, из них 72 детям выполнена внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, 18 детям — операция Соаве.
Результаты радикальных вмешательств сведущие. Послеоперационный период протекал гладко у 88 детей. Один ребенок погиб во время операции в результате внезапной остановки сердечной деятельности, связанной, по-видимому, с дефектами проведения обезболивания операции. У одного больного развился послеоперационный перитонит, от которого ребенок скончался на 12-е сутки.
В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) обследованы все оперированные дети. Хорошие и удовлетворительные результаты зафиксированы у 79 детей, неудовлетворительными оценены исходы в 9 случаях. Оценка проводилась аналогично таковой после лечения болезни Гиршпрунга. Все 9 больных, состояние которых получило оценку «неудовлетворительно», некоторое время после операции чувствовали себя хорошо, но затем у них вновь периодически стали появляться запоры, требующие применения слабительных средств или очистительной клизмы. Иными словами, болезнь, рецидивировала, но в более мягкой форме: исчезли, например, боли в животе, запоры стали не столь упорными. Все больные данной группы оперированы методом внутрибрюшной резекции по поводу удлинения сигмовидной кишки.
Среди оперированных методом Соаве в модификации, в том числе и по поводу долихосигмы, подобных явлений не отмечено.
Полученные результаты дают основание высказать следующее суждение: назначая операцию, предпочтение следует отдавать радикальнейшей из них, т. е. в любом случае врожденного мегаколон более показана резекция ректосигмоидального отдела. Вместе с тем мы против шаблона. В тех случаях, когда хирург обнаруживает во время операции удлиненную сигмовидную кишку без выраженных вторичных изменений, он ограничивается внутрибрюшной резекцией. Однако если кишка расширена и заметна гипертрофия ее мышечных слоев, выгоднее расширить объем вмешательства и удалить ректосигмоидальный отдел.