Рентгенодиагностика пороков развития толстой кишки - хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Видео: Варя Кошман, 4 года, врожденный порок сердца, спасет эндоваскулярная операция, требуется окклюдер

Приступая к рентгенологическому исследованию ребенка с пороком развития толстой кишки, хирург совместно с рентгенологом составляют план и последовательность выполнения диагностических процедур. Исследование обычно начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. Это относится к детям всех возрастных групп. Многие авторы отмечают, что при данном исследовании в случаях полной или частичной кишечной непроходимости обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, а вследствие этого — смещение легких и сердца- сердце обычно лежит горизонтально. Наши наблюдения свидетельствуют, что упомянутые отклонения от нормы не стабильны и обусловлены степенью и продолжительностью метеоризма, т. е. клинической стадией заболевания. При компенсированной стадии мы обычно не обнаруживали указанных отклонений, но при декомпенсированной и (примерно в половине случаев) субкомпенсированной стадии они были выражены в большей или меньшей степени. В брюшной полости при этом обнаруживают равномерное вздутие кишечных петель, а в некоторых случаях — наличие в них горизонтальных уровней жидкости. Обзорную рентгеноскопию мы всегда дополняем рентгенографией брюшной полости, а иногда (главным образом у новорожденных) и заменяем ее последней, благодаря чему уменьшается доза рентгеновского облучения ребенка.
После обзорной рентгеноскопии мы считаем обязательным произвести обследование мочевыводящих путей, которое необходимо для своевременной диагностики сопутствующих пороков развития мочевыделительной системы. Значение урологического исследования может иллюстрировать следующее наблюдение.
Больной С. 5 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с явлениями анурии. Сутки назад в одной из областных больниц ему произведена операция Свенсона по поводу болезни Гиршпрунга. Проснулся на операционном столе. Через 6 часов начал жаловаться на боли в левой половине живота, состояние стало ухудшаться. По катетеру, оставленному в мочевом пузыре, моча не отходила.
При поступлении коматозное состояние. Мочевой пузырь пуст, резко болезненна пальпация живота, больше слева в поясничной области. Заподозрено повреждение обоих мочеточников. После соответствующей подготовки произведена релапаротомия с целью ревизии мочеточников. Правый мочеточник и почка не обнаружены- слева мочеточник оказался перевязанным у переходной складки брюшины. Лигатура удалена, произведены резекция мочеточника с анастомозом конец в конец, нефростомия. После вмешательства состояние ребенка продолжало ухудшаться, и через 20 часов наступила смерть. На аутопсии выявлена единственная левая почка. 
У этого больного не было проведено урологического исследования, что и повлекло за собой грубую техническую ошибку. Вероятно, при остановке кровотечения в момент мобилизации ректосигмоидального отдела в зажим попал мочеточник единственной почки, который был лигирован. Несомненно, если бы хирург знал о сопутствующей аномалии, он был бы насторожен в этом отношении и мог избежать роковой ошибки.
Чаще всего пороки развития мочевыделительной системы сопутствуют аноректальным аномалиям (по нашим данным в 13,5 %), при мегаколон они встречаются в 4—5% случаев. Мы отдаем предпочтение внутривенному введению контрастного вещества.
При подозрении на сообщение толстой кишки с мочевыми путями у новорожденных и детей старшего возраста показана дополнительно восходящая и нисходящая уретроцистография. Методика ее выполнения проста. Ребенка укладывают на трохоскоп в положении на боку, причем нога, находящаяся внизу, согнута, а находящаяся вверху — выпрямлена. Мягкий резиновый катетер, надетый на шприц с контрастным веществом, вводят через наружное отверстие мочеиспускательного канала на 2— 2,3 см и пальцами придерживают его- подогретое контрастное вещество медленно вводят в уретру в количестве от 20 до 30 мл. После введения половины дозы, не прекращая введения, делают снимок (восходящая уретрография). После заполнения мочевого пузыря, не меняя положения больного, его просят помочиться и в момент мочеиспускания делают второй снимок (нисходящая уретрография).
У маленького ребенка можно спровоцировать акт мочеиспускания надавливанием на надлобковую область. По затеканию контрастного вещества в просвет кишки судят о наличии ректоуретрального или ректовезикального соустья.
Следующий этап рентгенологического исследования — выявление локальных изменений в толстой кишке или их уточнение. При мегаколон вначале мы всем больным включали в план обследования пероральное заполнение толстой кишки, однако дальнейший опыт показал, что этот путь контрастирования не вносит существенных данных в общую оценку болезни и построение диагноза, за исключением новорожденных и грудных детей. Поэтому пероральное заполнение толстой кишки считаем целесообразным производить по показаниям только в этой возрастной группе.
Ведущим диагностическим исследованием при мегаколон и некоторых аноректальных аномалиях является контрастирование толстой кишки с бариевой клизмой. Мы никогда не пользовались методом тугого заполнения кишки контрастным веществом, а консультируя больных с рентгенограммами, выполненными в других учреждениях путем тугого заполнения, лишний раз убеждались в ограниченной диагностической возможности такого метода. Лучше вводить контрастное вещество небольшими порциями под контролем рентгеновского экрана. Метод прост и доступен, его можно с успехом выполнять в амбулаторном порядке при соблюдении определенных правил.
Подготовка ребенка к исследованию заключается в возможно более полном освобождении кишечника от каловых масс. В зависимости от клинической стадии мегаколон очищение производят за 2—3 дня до исследования с помощью очистительных или сифонных клизм. Хорошему опорожнению кишечника способствует введение в прямую кишку на ночь 50—100 мл подогретого вазелинового масла, а также теплого мыльного раствора. Попутно заметим, что сифонные клизмы в порядке подготовки к рентгенологическому исследованию и контрастные клизмы производят с 1 % раствором поваренной соли во избежание тяжелых реакций.
Техника контрастного исследования состоит в следующем. Густую бариевую пасту разводят до жидкой консистенции и набирают в кружку Эсмарха или шприц Жане. Количество взвеси, необходимое для получения четких данных, может колебаться в широких пределах в зависимости от возраста больного. Ориентировочные дозы: новорожденным—30—50 мл, детям в возрасте до 1 года — 50—100 мл, 1—3 года — 100—300 мл, 3— 7 лет — 300—700 мл, старше 7 лет — 700—1000 мл.
Больного укладывают на трохоскоп на спину в правом косом положении с приподнятым тазовым концом туловища. Газоотводную трубку вставляют в прямую кишку на глубину до 4—6 см, вводят через нее контрастное вещество небольшими порциями под легким давлением и внимательно следят под экраном за прохождением бариевой взвеси. Осматривают больного в разных проекциях, устанавливают характер изменений дистального отдела толстой кишки и делают прицельный снимок. Если во время осмотра четко не выявляется патологически измененный участок, лучше сделать снимок в двух проекциях (прямой и боковой), а затем судить об изменениях со стороны кишки по сухим рентгенограммам.
При аноректальных аномалиях, главным образом при разных формах атрезий, рентгеноконтрастные методы исследования необходимы для установления уровня атрезии, протяженности свищевого хода и степени вторичного изменения дистальных отделов толстой кишки. Особое значение рентгенологическое исследование приобретает для уточнения характера изменений при свищевых формах.
Фистулографию с контрастированием толстой кишки технически выполняют так же, как при мегаколон, учитывая, что для введения в свищевой ход требуется резиновая трубка значительно меньшего диаметра.