Трещина прямой кишки
Трещины прямой кишки нередко встречаются в амбулаторной практике. Для стационарного лечения больные поступают лишь при упорно текущих и не поддающихся лечению формах заболевания.
Болеют почти одинаково часто мужчины и женщины. Размеры трещин прямой кишки не превышают 2 см по длине кишки и 1—2 мм в ширину. Располагаются они на переходной складке и распространяются на слизистую оболочку. Изредка они бывают множественными. Недавно возникшая трещина представляет из себя надрыв кожи с розоватым дном, мягкими краями. У давнего дефекта дно покрыто грануляциями с фибринозными налетами, края утолщаются, становятся омозолевшими. Дистальный край приподнимается как валик и дефект принимает вид т язвы. Иногда трещина появляется как вторичное осложнение при заболеваниях прямой кишки, заднего прохода. Наиболее часто она осложняет геморрой.
Кроме того, иногда трещины осложняют зуд заднего прохода, кондиломы, проктиты и парапроктиты, а из общих заболеваний — сифилис и туберкулез. Очень резко наблюдаются трещины при выпадении прямой кишки.
Нарушение целости кожи — это еще не трещина. Хроническая трещина развивается, когда к разрыву кожи присоединяется сфинктерный спазм.
Патогенез трещин прямой кишки наиболее полно объясняет неврогенная теория. В участке первичного разрыва, появляющегося обычно на переходной складке, обнаженные нервные веточки и окончания подвергаются воздействию инфекции и токсинов, находящихся в каловых массах. Возникает неврит. Он приводит к спазму сфинктеров с резкими болевыми ощущениями. При длительном существовании трещины этот очаг возбуждения становится столь устойчивым, что в некоторых случаях он остается после заживления трещины. Таксе последействие объясняет те редкие наблюдения, когда сильные боли остаются в продолжении длительного времени, несмотря на полное заживление.
Симптомы трещины прямой кишки
Начало может быть постепенным или острым, во время дефекации при выхождении объемистой каловой пробки.
При осмотре больного в спокойном состоянии трещину почти никогда не удается видеть. Надо развести задний проход двумя руками- иногда приходится приглашать помощника, чтобы оттягивать кожу в 4 стороны. Исследование треснувшей прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректоскопа очень болезненно и дает менее ценные результаты, чем осмотр простым глазом при осторожном и методическом разведении кожи заднего прохода. Боли при трещине имеют явно выраженный периодический характер, что связано с дефекацией. Прохождение каловых масс травмирует трещину. Надрыв кожи ежедневно возобновляется. Акт дефекации протекает с резкой болью, но иногда дефекация проходит безболезненно, а боли появляются после этого акта.
Болевые ощущения носят характер жжения, давления, распирания, чувства инородного тела, прострелов с иррадиацией в промежность, мочевой пузырь, прямую кишку, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Длятся боли до многих часов, постепенно или внезапно проходят, после этого боли вновь возникают в зависимости от дефекации. Боли могут вызвать спазм сфинктера мочевого пузыря и затруднения мочеиспускания. У женщин наблюдаются явления дисменореи и аменореи. При длительно существующих трещинах мышечные волокна сфинктера подвергаются фиброзному перерождению, вследствие чего ригидность жома повышается еще более. Палец в анус вводится с трудом, при этом нередко ощущается плотное, слабо растяжимое мышечное кольцо, почти хрящевой плотности (пектеноз). Кровотечения при трещине отсутствуют или носят очень незначительный характер — в виде узенькой полоски крови на кале.
Диагностика трещины прямой кишки не составляет особого труда. В анамнезе характерна связь болей с дефекацией и локализация их в области ануса. Обследование обнаруживает трещину. Дифференцировать трещину приходится с кокцигодинией, невралгией прямой кишки, с проктитом, парапроктитом, геморроем, язвами и новообразованиями прямой кишки. Обследование пальцем и простой осмотр, а также осмотр ректальным зеркалом, ректоскопом, позволяют отвергнуть эти заболевания. Из осложнений при трещинах заднего прохода изредка бывает парапроктит.
Лечение трещины прямой кишки
Для лечения предложено много средств. К консервативным методам относится применение: тепла в виде ванн, промежностных душей, физпроцедур, местных и общих обезболивающих, противоспазматических и других лекарственных средств, терапия сном в стационарных условиях при сильных и упорных болях, прижигание азотнокислым серебром, карболовой кислотой, мази, присыпки, примочки, свечи, клизмы. Из этих методов следует начать с систематического применения клизм перед дефекацией: они облегчают ее и предупреждают новые трещины, иногда сразу снимают боли. После стула применяются тепловые процедуры. Обязательно рекомендуется диета, которая должна вызывать ежедневный мягкий стул. Обычно нет никакой пользы от прижиганий, мазей, присыпок, примочек. Нестойкий эффект дают свечи и физиотерапевтические процедуры.
К неоперативным методам лечения относится предложение А. Я. Шнее вводить анестезирующие препараты под дно трещины и предложение применять новокаиново-спиртовую блокаду. Под основание трещины вводят 3 мл 1% новокаина, иглу не извлекают. Спустя пару минут через ту же иглу вводят 1 мл 70% спирта. Боль, зависящая от трещины, проходит обычно сразу и окончательно. Больной заявляет, что он здоров.
При безуспешности неоперативных способов лечения применяют насильственное расширение сфинктера, который следует растянуть до ширины поперечных пальцев. Образуется много широких трещин прямой кишки, но спазм сфинктера исчезает, боли проходят, а все трещины заживают через 2—3 недели. Производят также операцию рассечения или иссечения трещины с зашиванием образовавшейся раны, а также с рассечением сфинктера. Эти операции не всегда дают улучшение, а рассечение сфинктера может привести к недержанию кала. Лучше произвести иссечение трещины прямой кишки вместе с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.
