Симптоматика и методы исследования периферического паралича - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Периферический (вялый, атрофический) паралич и парез развиваются вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или их аналогов — ядер двигательных черепно-мозговых нервов, а также передних корешков, сплетений, периферических нервов).
Симптомы периферического паралича или пареза — снижение мышечного тонуса, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и фасцикулярные подергивания и нарушение электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги и разобщением клеток переднего рога и иннервируемых мышц.
Атония или гипотония — потеря или снижение мышечного тонуса. Атонические мышцы на .ощупь дряблы, вялы. Пассивные движения в парализованной конечности избыточны. Например, при вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное разгибание ее в коленном суставе, если ногу лежащего на спине больного поднимают за стопу (симптом Оршанского). Для более четкого выявления симптома Оршанского врач может надавить рукой на колено.
Арефлексия или гипорефлексия—отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При вялых парезах отмечается частичное повреждение рефлекторной дуги со снижением рефлексов (гипорефлексия). Однако полного соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью выпадения рефлексов нет.
Атрофия — нарушение питания мышц. Атрофия мышц при вялых параличах развивается вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога или двигательного черепно-мозгового нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии, помимо осмотра и пальпации мышц, применяют сравнительное измерение объема конечностей, предплечья, бедер, голени и т. п. (сантиметровой лентой е симметричных местах).
Нарушение электровозбудимости (реакция перерождения) обусловлено поражением периферического нейрона и развивающимся дегенеративным процессом в мышцах (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью). Исследование электрических реакций с нерва и мышцы производится с помощью специального приспособления (аппарат для классической диагностики). В норме раздражение нерва или непосредственно самой мышцы гальваническим или фарадическим током вызывает сокращение мышц. На кисти вызывают патологические рефлексы только сгибательной группы. Они проверяются в положении больного лежа, сидя, стоя (желательно, чтобы предплечья больного находились в положении супинации). В норме патологические рефлексы вызываются у детей в возрасте до одного-полутора лет.
Патологические рефлексы разгибательной группы (Бабинского и др.) являются одними из наиболее ранних и постоянных симптомов поражения пирамидного пути. Патологические рефлексы сгибательной группы (Россолимо и др.) также относятся к числу постоянных симптомов центрального паралича, но в отличие от патологического рефлекса Бабинского появляются через 2—3 нед после поражения пирамидного пути (табл. 8).
Защитные рефлексы — непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной (паретичной) конечности при болевом или температурном раздражении (укол булавкой, щипок, резкое сгибание пальцев, охлаждение эфиром). Защитные рефлексы следует вызывать в положении больного лежа. В тех случая, когда наносится раздражение на стопу, голень, бедро, переднюю стенку живота, разогнутая парализованная нижняя конечность непроизвольно укорачивается — сгибается в голеностопном и тазобедренном суставах. Если конечность была предварительно согнута, то наблюдается ее удлинение — разгибание в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах.
Четко выражены защитные рефлексы у больных с поражением спинного мозга. Их изучение имеет значение для установления нижней границы поражения спинного мозга, так как они вызываются со всей поверхности ниже места расположения очага.
Синкинезии — разнообразные непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных или паретичных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне. Синкинезии удобнее вызывать в положении больного лежа (табл. 9).
Появление синкинезий на непораженной стороне (В. М. Бехтерев предлагал их называть заместительными или компенсаторными) говорит о вовлечении в процесс и второго полушария мозга (противосдавление, отек и т. п.).
Аддукторные рефлексы — приводящие движения в нижней конечности на стороне пирамидного поражения в ответ на перкуссию или удар молоточком по гребешку подвздошной кости (рефлекс Раздольского), по большеберцовой кости (рефлекс Мари), по подошве (рефлекс Бальдуччи).
Следствием центрального паралича может быть контрактура, т. е. длительная гипертония (сокращение мышц), которая развивается в результате неравномерного поражения мышечных групп. В ногах чаще имеет место разгибательная контрактура: бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа согнута- в руках — сгибательная: плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье пронировано и согнуто в локте, кисть и пальцы согнуты.
Исследование патологических рефлексов
Рефлекс | Методикаисследования |
Рефлексыразгибательной группы | |
РефлексБабинского | Врачвызывает подошвенный рефлекс у больного, нанося штриховое раздражение вдольнаружного или внутреннего края подошвы- появляется разгибание большогопальца |
| |
РефлексОппенгейма | Тыльнойповерхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхностиголени- рефлекс проявляется в разгибании большого пальца |
| |
РефлексГордона | Врачсжимает икроножную мышцу больного- рефлекс проявляется в разгибании большого,пальца |
| |
РефлексШеффера | Врачсжимает ахиллово сухожилие больного- рефлекс проявляется в разгибаниибольшого пальца |
| |
Рефлекс | Методикаисследования |
РефлексЧадока | Врачрукояткой молоточка проводит около наружной лодыжки (спереди круговымдвижением, снизу и сзади). В ответ большой палец разгибается |
РефлексРедлиха | Врачтыльной поверхностью средней фаланги указательного пальца проводит по заднейповерхности голени больного- рефлекс проявляется в разгибании большогопальца |
| |
РефлексГроссмана | Врач сдавливаетмизинец на ноге больного- рефлекс проявляется в разгибании большого пальца |
РефлексПуссепа | Врачнаносит штриховое раздражение вдоль наружного края стопы- рефлекспроявляется в отведении мизинца в сторону- иногда наблюдается разведение остальныхпальцев стопы (знак веера) |
Рефлексысгибательной группы | |
РефлексРоссолимо | Врачнаносит кончиками пальцев короткий удар по кончикам 2—5-гопальцев стопы или кисти больного- рефлекс проявляется в сгибании 2—5-го пальцевили кисти |
| |
РефлексСтерлинга | Врачнаносит удар по кончикам пальцев кисти больного, когда она находится вположении пронации- рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти |
РефлексБехтерева | Неврологическиммолоточком врач наносит удар по наружной стороне тыла стопы в области 4—5-й |
Рефлекс | Методикаисследования | |
плюсневыхкостей или по наружной стороне тыла кисти в области 4—5-й пястных костей-рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти | ||
| ||
РефлексБехтерева II | Неврологическиммолоточком врач наносит удар по пятке или по тенару больного- рефлекс проявляетсяв сгибании пальцев стопы или кисти | |
| ||
РефлексЖуковского | Неврологическиммолоточком врач наносит удар по середине подошвы или по середине ладони больного-рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти | |
| ||
Рефлекс | Методикаисследования | |
РефлексЯкобсона — Ляске (рефлекс вызывается только на руке) | С помощьюневрологического молоточка врач вызывает пястно-лучевой рефлекс, т. е.наносит удар по шиловидному отростку предплечья больного- рефлекспроявляется в сгибании пальцев кисти рук | |
| ||
Таблица 9
Исследование синкинезий
Видсинкинезий | Методикаисследования |
Глобальнаясинкинезия | Врачпредлагает больному выполнить какое-либо движение здоровыми конечностями,например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх. В ответ наблюдается ряднепроизвольных движений на парализованной стороне: рука сгибается в локте,приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти,приведение ноги |
Координационныесинкенезии: | |
синкинезияСука | Врачпросит больного вытянуть обе руки вперед. На паретичной руке пальцыразгибаются и растопыриваются |
большеберцоваясинкинезия | Больнойпытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время врач давитрукой на коленный сустав, препятствуя выполнению задания. В ответнаблюдается непроизвольное разгибание стопы и большого пальца на этой жестороне |
Имитационныесинкинезии: | |
синкинезияпри пронации — супинации | Врачпросит больного вытянуть руки вперед и несколько раз пронировать исупинировать здоровую руку. В ответ на это наблюдаются точно такого жехарактера движения в паретичной руке |
синкинезияРаймиста | Больной приводит или. отводит здоровуюногу, в то же время врач придерживает ногу больного, препятствуя выполнениюэтого движения. В ответ наблюдаются аналогичные (зеркальные) непроизвольныедвижения приведения и отведения в парализованной (паретичной) нижнейконечности |
