Электромиография - практикум по нервным болезням и нейрохирургии
Электромиография (ЭМГ) — метод исследования функционирования скелетных мышц посредством регистрации их электрической активности — биотоков, биопотенциалов. Так как функционирование мышцы зависит от ее иннервации, электромиография применяется не только для выявления патологического процесса, локализующегося в самой мышце, но и для диагностики поражений периферических нервов и центральной нервной системы.
Электромиографическое исследование помогает определять уровень поражения нервно-мышечного аппарата (мышца, нерв, мотонейрон, супрануклеарное поражение), отличить первичное мышечное заболевание от невральных и спинальных амиотрофий, установить степень нарушения двигательной функции (от легких субклинических изменений до полного биоэлектрического молчания), выявить распространенность процесса (мононеврит, полиневрит и т. п.), дифференцировать органические гиперкинезы от функциональных.
Сущность метода электромиографии
В настоящее время для записи электромиограммы используют специальный электромиограф, имеющий фоторегистрирующее устройство, однако в некоторых случаях оказывается достаточным применение электроэнцефалографа с чернилопишущей регистрацией.
Отведение мышечных биопотенциалов осуществляется с помощью поверхностных (накладных) или игольчатых (вкалываемых) электродов. Поверхностный электрод представляет собой круглую или прямоугольную металлическую пластинку (серебряную, оловянную и т. п.) с площадью контактирующей поверхности 0,5—1,5 см2. Два таких электрода укрепляют на исследуемой мышце с помощью резинового бинта на расстоянии около 2 см один от другого. С электродов регистрируется суммарная (интерференционная) активность многих двигательных единиц. Двигательной единицей (ДЕ) называют группу мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном. Игольчатый электрод предназначен для локального отведения (нередко удается регистрировать активность одной ДЕ). Отводящей поверхностью игольчатого электрода служит кончик изолированной иглы или кончик изолированного стержня, проходящего внутри иглы. В одной игле может быть вмонтировано 1, 2 или несколько изолированных друг от друга стержней, каждый из которых является электродом с самостоятельным выводом для подключения к усилителю. В клинике чаще пользуются поверхностными электродами, так как они не вызывают неприятных ощущений у больного, однако в некоторых случаях применение только «глобального» способа отведения с регистрацией интерференционной активности оказывается недостаточным.
При исследовании мышц конечностей чаще всего записывают электромиограммы одновременно с одноименных мышц обеих сторон. Сначала регистрируют электромиограмму покоя при максимально расслабленном состоянии всей мышцы — при ее тоническом напряжении. Предлагают больному сократить одноименную мышцу на другой конечности (синергетическое изменение тонуса) и произвести максимальное сокращение исследуемой мышцы. Иногда при этом препятствуют возникающему при сокращении движению, удерживая конечность в исходном положении или предлагая при сокращении передвинуть груз, чем достигается максимально возможное напряжение мышцы.
В зависимости от предполагаемого диагноза и других задач исследования регистрируют большее или меньшее количество электромиограмм с различных мышц. В настоящее время все чаще
применяется метод стимуляционной миографии, во многих современных электромиографах даже имеется стимуляционный блок. Стимуляционная электромиография по сути дела является усовершенствованной модификацией электродиагностики и позволяет определять электровозбудимость и скорость проведения импульса.
При регистрации электромиограммы с помощью игольчатых электродов учитывают форму регистрируемых потенциалов ДЕ, их длительность, амплитуду, частоту следования, наличие и количество полифазных потенциалов, характер возникающей электрической активности при введении иглы, наличие потенциалов фибрилляции и положительных потенциалов денервации (рис. 22).
Рис. 22. Различные формы колебаний, регистрируемые игольчатыми электродами: а — потенциал двигательной единицы- 6 — замедленный потенциал двигательной единицы- в — полифазный потенциал- г — потенциал фибрилляции- д — потенциал денервации
Оценка электромиограммы
При «глобальной» электромиографии прежде всего определяют тип ЭМГ. В настоящее время широко принята классификация электромиограмм, предложенная Ю. С. Юсевичем (рис. 23).
Тип I ЭМГ характеризуется высокочастотными (50—1000 кол. /с и более), изменчивыми по амплитуде и форме, колебаниями потенциала. В покое амплитуда составляет 5—10 мкВ, при тонических реакциях — 20—30 мкВ, при максимальном сокращении — 500—1500 мкВ.
Тип II обычно подразделяют на два подтипа. Подтип На характеризуется редкими (10—15кол./с), четкими и постоянными по ритму колебаниями потенциала. При подтипе IIб менее уреженные
(до 20—40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции чередуются с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями.
Рис. 23. Основные типы электромиограмм, регистрируемых накладными электродами по Ю. С. Юсевич:
а — интерференционный тип- 6 — тип II а- в — тип II б- г — тип III, ритмические «залпы» колебаний при треморе- д — тип III (нечеткие «залпы» на фоне интерференционной электромиограммы при ригидности)- в — тип IV (полное «биоэлектрическое молчание»)
К III типу относятся электромиограммы с относительно высокими по сравнению с нормой амплитудами колебаний в покое и при тоническом напряжении. Нормальная структура электромиограммы искажена «залпами» частых осцилляций, возникающих в связи с ритмическими или неритмическими видами гиперкинезов.
Тип IV электромиограмм отражает полное «биоэлектрическое молчание» независимо от условий регистрации (покой, тоническое напряжение или сокращение мышцы).
Кроме того, при анализе электромиограммы определяют латентный период между подачей сигнала к сокращению мышцы и появлением первых осцилляций на ЭМГ, латентный период исчезновения осцилляций после команды для прекращения сокращения.
Иногда учитывают время «рекрутирования» от начала сокращения мышцы до достижения максимальной амплитуды.
При миопатии чаще всего регистрируется I тип ЭМГ, однако амплитуда электрической активности бывает снижена, потенциалы ДЕ могут быть укорочены.
При миотонии после прекращения сокращения еще длительное время регистрируется затухающая электрическая активность (I тип ЭМГ).
При миастении наблюдается относительно быстрое уменьшение амплитуды биопотенциалов при длительном сокращении мышцы (I тип ЭМГ).
При поражении нерва или мотонейрона (полиомиелит, невральная амиотрофия) в покое регистрируются потенциалы фибрилляции и денервации, а при сокращении электромиограмма имеет вид «частокола» с редкими осцилляциями и повышенной амплитудой (II тип ЭМГ)- потенциалы двигательных единиц могут быть удлиненными.
Отсутствие признаков поражения мышцы, нерва и мотонейрона указывает на супрануклеарное поражение. При гиперкинезах (паркинсонизм, торсионная дистония) в покое и при сокращении регистрируется III тип ЭМГ. Для органических гиперкинезов в отличие от функциональных характерна распространенность поражения и регистрация измененной ЭМГ с большого количества мышц, а также более постоянная во времени выраженность «залповой» активности (рис. 24).
Рис. 24. Электромиография при гиперкинезиях:
а — непрерывная запись- б — прерывистая запись.
Во время закрывания глаз появляется интерференционная активность во всех трех мышцах
