Схема истории болезни неврологического больного - практикум по нервным болезням и нейрохирургии

Приложение
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Введение

В историю болезни неврологического больного включаются подробные данные исследования нервной системы.
Перед началом описания неврологического статуса необходимо отразить состояние всего организма больного. Исследование нервной системы следует сочетать с изучением его психического состояния. Важным является дополнение неврологического статуса данными специальных — рентгенографии, электроэнцефалографии, анализа спинно-мозговой жидкости — и различных лабораторных исследований.
Приступая к составлению истории болезни, необходимо помнить, что для распознавания болезни важно правильно анализировать жалобы больного, обратив внимание на различные факторы его внешней среды (условия трудовой деятельности, особенности быта). Особое внимание нужно обратить на факторы, имеющие основное значение для выявления этиологии заболевания.
Расспрашивая больного, следует выявить последовательность развития патологических явлений. При анализе патологических симптомов следует стремиться синтезировать их, т. е. выделить основной синдром болезни. При этом важно определить, являются ли симптомы рассеянными или очаговыми, установить локализацию патологического процесса. Необходимо учесть и преходящие состояния: припадки, кризы и т. д.
Если больной находится в коматозном состоянии, то приходится ограничиться расспросом окружающих лиц или родственников. Однако эти данные часто бывают неполноценны и недостоверны. Также вызывает затруднение подробное исследование нервной системы, поскольку больной не может выполнять задания. В связи с этим большое значение имеет выявление двигательных расстройств, асимметрии рефлексов, признаков поражения оболочек мозга.
Таким образом, составляя историю болезни, врач должен помнить, что чем полнее отражены в ней данные о развитии болезни и патологических симптомах, тем больше возможностей для правильного распознавания заболевания и назначения соответствующего лечения.

История болезни
Фамилия, имя и отчество больного
Возраст 
Пол 
Национальность  
Профессия
Адрес
Дата и время поступления в клинику
Кем направлен   
Диагноз: а)   при поступлении
б) клинический диагноз
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмеченные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больного необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность- ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.), связь заболевания с различными факторами, ему предшествующими: инфекциями, интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и др.- данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных исследований, проводившееся лечение и его эффективность.

Анамнез

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши, аборты, роды.
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, алкоголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда. Жилищно-бытовые условия. Питание.
Наследственность.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или вынужденное), пассивное.
Кожные покровы.
Слизистые оболочки.
Подкожный жировой слой.
Лимфатические узлы.
Кости и суставы.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса, Биота, Кусмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и левой плечевых артериях). Пульсация лучевой, бедренной артерий и артерий стопы. Пульсация внутренних сонных и височной артерии. Осмотр и пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Мочеполовая система.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Нервная система
Сознание: ясное, сонливость, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Скуловой симптом Бехтерева.
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред. Галлюцинации.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гнозиса.
Черепно-мозговые нервы.

1.  пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
2.  пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: форма, диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся, расходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону).

1.  пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом «паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения.
2.  пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера. Нистагм.

IX—X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок.
Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (передние 2/3 языка), горького (задняя 1/3 языка).

1.  пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Кривошея.
2.  пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышц языка. Фибриллярные подергивания.

Двигательные функции конечностей и туловища. Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определяются атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая возбудимость мышц: симптомы Хвостека, Труссо. Объем движений, мышечная сила по суставам. Определение мышечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов. Симптом ротированной кнаружи стопы. Гипотония мышц. Симптом Оршанского. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия. Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония, гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или пароксизмальный).
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Интенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Астазия. Абазия. Асинергия Бабинского. Речь (скандированная).
Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы. Надкостничные: пястно-лучевой. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), кремастерный, подошвенный. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, конъюнктивальный, нёбный, глоточный, анальный. Суставные рефлексы: Майера, Лери. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию. Симптом Аргайлла Робертсона.
Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чадока, Россолимо, Бехтерева I и II,. Жуковского.
Защитные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона. Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хватательные рефлексы.
Чувствительность. Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация. Исследование поверхностной чувствительности: болевой, тактильной, температурной. Исследование глубокой чувствительности: мышечно-суставной, вибрационной. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на коже знаков, стереогноз). Боли в лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз. Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точка Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва. Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Вегетативная нервная система. Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс. Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашнера. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Лабораторные исследования
Рентгенологические, электрофизиологические и другие специальные исследования.
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Устанавливается топический диагноз. При надобности проводится дифференциальный диагноз. Указываются сопутствующие заболевания.
Этиология и патогенез
Коротко приводятся современные представления об этиологии и патогенезе заболевания курируемого больного.
Дневник. Дата. Жалобы
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изменения неврологического статуса. Назначения.
Лечение
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Прогноз
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утраченных функций и работоспособности.