Схема истории болезни - клиническое обследование больного ребенка

I. Общие (паспортные] сведения о больном ребенке:

1. Фамилия, имя, отчество и возраст больного. Мальчик, девочка. Группа крови.
2. Дата и место рождения. Место жительства.
3. Под наблюдением какого лечебно-профилактического учреждения (поликлиники, больницы, др.) находился до поступления в стационар. Посещает ясли, детский сад, школу (общеобразовательную, музыкальную, художественную и др.), с какого возраста.
4. Сведения о родителях: возраст, профессия, место работы, должность.
5. Успеваемость в школе.

II. Жалобы больного или родителей при поступлении ребенка в стационар

Описываются все жалобы ребенка и (или) доставивших его лиц, которые уточняются, детализируются. Их динамика в течение болезни.

III. Анамнез заболевания

1. Длительность болезни (количество дней, месяцев).
2. Как и когда началось заболевание, рецидив, обострение, с которым ребенок поступил в стационар (остро, подостро, постепенно). Частота рецидивов, обострений.
3. Что предшествовало или сопутствовало развитию болезни: рецидива, обострения (переохлаждение, инфекция — ОРИ, ангина и др., пищевая погрешность и др.)? Были ли подобные заболевания у членов семьи, окружающих?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, беспокойство, боли вялость, сон, аппетит и др.)
5. Течение заболеваний с первого дня и до момента поступления ребенка в клинику с характеристикой проявлений со стороны всех органов и систем в динамике.
6. Проводилось ли лечение до поступления ребенка в стационар, как и где, его результаты? Почему ребенок был направлен в клинику? Диагноз направившего учреждения.
7. Наличие реакций на применяемые лекарства (конкретно — характер реакции: сыпи, отеки, судороги, беспокойство, подъем температуры и др., их длительность).
8. Течение заболевания в период пребывания ребенка в стационаре с момента поступления до начала курации студентом. Проводимая терапия, ее эффективность (по типу этапного эпикриза).
9. Указать предполагаемую причину осложненного, рецидивирующего или затяжного течения болезни (аномалии конституции — конкретно вид, недоношенность, энзимопатия, наследственная отягощенность, энцефалопатия, возраст и др.).

Видео: Орнифарм - История болезни №4

IV. Анамнез жизни

1. От какой беременности и каких родов по счету родился ребенок?
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности: тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия), ОРИ.
3. Как протекали роды (своевременные, преждевременные, затяжные, срочные, пособия, осложнения)?
4. Родился доношеным, недоношеным. Вес, рост и другие показатели при рождении. Наличие симптомов асфиксии. Оценка по шкале Апгар.
5. Течение периода новорожденности (состояние в первые дни, когда приложен к груди, как взял грудь, наличие желтухи, на какой день отпал остаток пуповины, на какой день и с какой массой выписан из родильного дома, объем и сроки восстановления физиологической убыли веса, срок заживления пупочной ранки).
6. Физическое развитие ребенка на первом году жизни (по месяцам) и после года (увеличение массы тела и роста).
7. Психомоторное развитие ребенка: в каком возрасте начал фиксировать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, садиться, ползать, стоять, ходить- когда стал улыбаться, гулять, произносить слоги, слова, фразы- запас слов к 1 году, 2 годам, 3 годам- поведение дома и в коллективе, учебные занятия в школе.
8. Вскармливание ребенка до 1 года (естественное, искусственное, смешанное). При естественном вскармливании — ритм кормления, активность сосания.
При смешанном — характер докорма, возраст ребенка во время его введения, количество, порядок введения. При искусственном — чем кормится, с какого возраста, объем, регулярность кормлений. Когда начал получать прикорм, его количество, переносимость. Питание после 1 года, его соответствие возрастным потребностям. Питание ребенка к моменту поступления в стационар.
9. Порядок прорезывания зубов.
10. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
11. Наличие диатеза (аномалии конституции): лимфатико-гипопластического, нервно-артрического, экссудативно-катарального, мочекислого, люпоидного и др., с какого возраста (см. диатез у детей).
12. Профилактические прививки, их переносимость. Реакции на прививки.
13. Сроки и результаты проведения туберкулиновых проб.

Семейный анамнез

1. Состояние здоровья родителей, дедушек, бабушек и ближайших родственников (сестры...).
2. Вредные привычки в семье.
3. При подозрении на наследственную патологию собирается генетический анамнез и составляется родословная.
4. Число других детей в семье и их здоровье. Если дети умирали, то указать причины.
5. Материально-бытовые условия: размеры и характеристика жилой площади, кем осуществляется уход за ребенком и его оценка, соблюдение гигиенических норм, режима дня, режима питания- распорядок дня, занятие спортом — у школьников.

V. Объективное исследование

1. Антропометрические данные.
Масса, ее отклонение от нормы (в абсолютных цифрах). Длина тела, отклонения (в абсолютных цифрах)- окружность головы (в см), отклонения от нормы- окружность груди, отклонения от нормы (возрастные данные физического развития ребенка). Признаки дизэмбриогенеза, их наличие (см. стигмы дизэмбриогенеза). Индексы: трофики, упитанности.
2. Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Самочувствие ребенка (страдает, не страдает). Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное). Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). Реакция на осмотр. Телосложение (пропорциональное, непропорциональное).
3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек, геморрагии, сыпь, расчесы, родимые пятна, депигментация, отеки, их локализация, мраморность. Цвет слизистой рта, губ, глаз. Волосы. Ногти.
4. Подкожный жировой слой: толщина кожной складки на животе, спине, нижних и верхних конечностях. Тургор тканей.
5. Лимфатическая система.
Лимфоузлы (передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые), их количество (множественные, единичные), размеры (см в диаметре), консистенция (эластичные, плотные, мягкие), спаянность с подлежащими тканями, кожей, подкожной клетчаткой, болезненность. Небные миндалины, их характеристика.
6. Мышечная система.
Развитие мышц, их сила, тонус. Локализация измененного тонуса (гипотония, «лягушачий живот»).
7. Костная система.
Форма головы (круглая, «квадратная», неправильная, краниотабес и др.)- большой родничок (выпячен, втянут, пульсирующий)- его размеры, податливость края- состояние швов черепа, форма и величина суставов, их подвижность (нормальная, повышенная, пониженная), болезненность при движении. Искривление позвоночника и конечностей. Форма грудной клетки, гаррисонова борозда, «куриная» грудь, сердечный горб. Количество зубов.
8. Сердечно-сосудистая система.
Положение в постели. Цианоз. Сердечный горб. Отеки. Пастозность (указываются при их наличии). Обращается внимание на набухание и пульсацию шейных вен, пульсацию в области сердца, сонных артерий. Локализация сердечного толчка, его характер (ограниченный, разлитой, усиленный, ослабленный, отрицательный). Пресистолическое и систолическое дрожание. Пульс на лучевой артерии (синхронность, частота, ритм, наполнение и напряжение). Границы относительной сердечной тупости. Аускультативно характеризуются тоны сердца (звучность, частота, эмбриокардия, ослабление, раздвоение)- определяется наличие шума, его характер (систолический, диастолический, грубый, мягкий, дующий, постоянный, изменчивый, короткий, продолжительный), место наилучшего прослушивания, зависимость от перемены положения тела, нагрузки. Определяется методом Короткова на верхних и нижних конечностях максимальное и минимальное артериальное давление. Проводятся сердечные пробы нагрузочные (нагрузки подбираются индивидуально, см. функциональные нагрузочные пробы у детей). Наличие недостаточности кровообращения, стадия.
9. Система органов дыхания.
Дыхание через нос, рот, свободное, затрудненное, тип (шумное, хрипящее), отделяемое из носа, носовые кровотечения. Болезненность при надавливании в области, гайморовых и лобных пазух. Голос (громкий, сиплый, отсутствует), кашель, мокрота. Наличие и вид одышки (диспноэ): тахипноэ, ортопноэ, инспираторная, экспираторная. Число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию. Раздувание крыльев носа при дыхании. Равномерность участия грудной клетки в акте дыхания. Втяжение податливых мест грудной клетки, их локализация. Ритм дыхания (дыхание «загнанного зверя», Чейн-Стокса, Биота). Определение голосового дрожания методом пальпации грудной клетки. Сравнительная и топографическая перкуссия легких- ясность перкуторного звука, коробочный, укорочение, тупость, тимпанит- границы легких по средне-ключичной, среднеподмышечной и лопаточной линии. Аускультативно определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, жесткое), наличие сухих (жужжащих, свистящих) и влажных (мелко-средне-крепитирующих крупнопузырчатых), хрипов, их локализация, звучность, проводимость, количество. Шум трения плевры. Бронхофония.
10. Система пищеварения и органы брюшной полости. Оценивается состояние слизистой оболочки рта, зева. Осмотр языка (обложенность, влажность, окраска, трещины и т. д.), зубы (наличие кариеса). Форма живота, его размеры (окружность), участие в акте дыхания, расхождение прямых мышц, состояние пупка, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, область заднего прохода (зияние ануса, выпадение прямой кишки и др.). Перкуссия живота с целью диагностики асцита, размеров печени, селезенки. Поверхностная пальпация живота с определением напряжения передней брюшной стенки, болезненности, снижение тонуса мышц. Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско с целью определения границ нижнего края печени, селезенки. Консистенция, болезненность, симптомы Ортнера, Мерфи. Пальпация желудка, тонкого и толстого кишечника. Стул, его частота, кал (цвет, запах, консистенция, примеси и др.).
11. Мочевыделительная система.
Осмотр поясницы (область почек) и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Мочеиспускание, его кратность в сутки, болезненность, объем мочи, ее цвет, прозрачность. Соотношение дневного и ночного количества мочи. Диурез (в %). Симптом Пастернацкого. Результаты осмотра наружных половых органов.
12. Эндокринная система.
Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение). Состояние щитовидной железы. Оценка возрастного развития половых органов и вторичных половых признаков.
13. Нервная система.
Сознание ребенка (ясное, сопорозное, сомналентное), его поведение, реакция на окружающую обстановку и исследование. Сон. Контакт с детьми, интерес к игрушкам. Соответствие развития возрасту. Развитие движений, координации. Мышечный тонус, дермографизм, болевая чувствительность. Вывод о соответствии развития ребенка возрасту.
14. Органы чувств.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования с оценкой их в динамике

VII. Дневники.

Видео: Anamnez patsiyenta

VIII. Обоснование клинического диагноза (см. справку).
Аргументировано, с учетом жалоб, характерных анамнестических и клинических данных, результатов лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований формулируются развернутые основной и сопутствующий диагноз, отмечаются осложнения (см. пример).

IX. Этиология и патогенез.

X. Лечение больного (см. схему № 1)
Излагаются принципы терапии, указываются конкретные лекарственные формы, механизм их действия, совместимость. Выписываются рецепты.

XI. Эпикриз.
В сжатой форме приводятся ключевые сведения анамнеза, данные динамики объективного и лабораторных методов исследований за период стационарного лечения и время курации, подтверждающие установленный диагноз. Полностью приводятся основной и сопутствующие диагнозы, указываются осложнения. Приводятся сведения о терапии, полученном в результате лечения эффекте. Даются подробные рекомендации по дальнейшему ведению ребенка. Делается прогноз.

XII. Прогноз (для жизни, выздоровления).

XIII. Указатель использованных литературных источников.