Возрастное развитие ребенка - синдромная диагностика в педиатрии

ГЛАВА I
ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК.
РАЗВИТИЕ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

1. Периоды детского возраста.
2. Принципы врачебного наблюдения за детьми.
3. Оценка поведения и состояния здоровых детей.
4. Основные нормативы и рекомендации по воспитанию здорового ребенка (см. Приложения).

Видео: Лечение гидроцефального синдрома и задержки речевого развития

- Нормы поведения детей от рождения до 2—3 лет.
Организм ребенка постоянно растет и развивается, претерпевая определенные морфологические, физиологические и психологические изменения в разные возрастные периоды. В жизни ребенка различают два больших этапа — внутриутробный и внеутробный.
Внеутробный этап развития:
- период новорожденности (до 3—4 нед)-
- период грудного возраста (от 3—4  нед. до 1 года)-
- преддошкольный (ясельный) период (от 1 года до 3 лет)-
- дошкольный период (от 3 до 6 лет)-
- младший школьный период (от 7 до 11 лет)-
- старший школьный период (от 12 до 18 лет).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДОВ

В период новорожденности происходит адаптация организма к внеутробному существованию. Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Возможно развитие «физиологических кризов» новорожденных (гормональный криз), а также физиологической желтухи, физиологической потери массы, мочекислого инфаркта и др. Происходит интенсивное развитие анализаторов, начинается координация движений, образуются первые условные рефлексы, подкрепляемые пищевой доминантой. В этот период легко возникают отклонения в развитии, сопровождающиеся в первую очередь задержкой нарастания массы тела. Критериями здоровья ребенка являются не только соответствующее его возрасту увеличение массы тела, но и нормальные нервно-психическое развитие, сон, состояние мышечного тонуса.
В период грудного возраста происходит интенсивное физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка. Длина его тела за этот период увеличивается на 50 %, а масса — более чем втрое, что обусловлено усилением обменных процессов, преобладанием анаболических механизмов, а это соответственно требует введения в организм ребенка большего количества пищевых ингредиентов на 1 кг массы тела. Функциональные же возможности органов пищеварения у этих детей еще недостаточны, поэтому у них нередки желудочно-кишечные заболевания. Кардинальная проблема этого периода — рациональное вскармливание и своевременное введение корригирующего прикорма (см. Приложения 1 и 2). Постепенная утрата пассивного иммунитета, полученного от матери, и медленное созревание собственного иммунитета обусловливают их относительно высокую заболеваемость, чаще всего вирусными инфекциями. Выраженная предрасположенность к респираторной патологии связана с анатомо-физиологическими особенностям и органов дыхания. В этот период возможно формирование у ребенка вредных привычек, нарушающих его развитие. Методы устранения последних — см. Приложение 3. В грудном возрасте детям проводят базисные профилактические вакцинации.
В преддошкольном периоде отмечаются снижение темпов физического развития и большая степень зрелости основных систем организма. К двум годам жизни завершается прорезывание молочных зубов. Интенсивно формируется лимфоидная ткань носоглотки, и часто возникает ее гиперплазия. Стремительно расширяется двигательная активность ребенка — от неустойчивой походки до лазания и бега. Быстро совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения (период так называемого первого упрямства). В этом периоде, так же как и в грудном, наблюдается склонность к частым острым респираторным и кишечным инфекциям и аллергическим проявлениям.
Рекомендации по гигиене полости рта ребенка раннего возраста — см. Приложение 4.
Для дошкольного периода характерны первое «физиологическое вытягивание», начало смены молочных зубов на постоянные, развитие интеллекта, усложнение навыков трудовой деятельности, появление первых различий в поведении мальчиков и девочек. У дошкольников чаще всего отмечаются инфекционные заболевания, болезни органов дыхания, травмы.
В период младшего школьного возраста у детей завершается смена молочных зубов на постоянные и становятся четкими половые различия. Развиваются сложные координационные движения мышц, улучшается память, повышается интеллект. В связи с нарушениями режима дня, питания, появлением нервно-психических нагрузок возрастает значение профилактических осмотров, при которых обнаруживаются изменения зрения, нарушения осанки, кариес зубов. Часто отмечаются инфекционные, аллергические, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые заболевания, избыточная масса тела.
Период старшего школьного возраста характеризуется резким изменением функциональной активности эндокринных желез, половым развитием и созреванием. Наблюдаются интенсивный рост и прибавка массы тела, нарушения физического и полового развития. Часто отмечаются расстройства питания и зрения, неинфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. Этот период сложен также из-за психологической перестройки и развития личности ребенка.
Необходимо особо отметить появление индивидуальных особенностей в темпах биологического развития. Они более выражены в препубертатном и пубертатном периодах.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЫМ РЕБЕНКОМ

Регулярные визиты врача в семью и посещения родителями с детьми поликлиники являются основными источниками информации о росте и развитии ребенка. При каждом посещении поликлиники ребенка взвешивают, определяют его рост. Полученные показатели роста сопоставляют со стандартными, принятыми для каждой возрастной группы (см. Приложение 5). Профилактические прививки проводятся в соответствии со специальным календарем, желательно индивидуальным (см. Приложение 6).
Цели врачебного осмотра:

1. физикальное обследование ребенка;
2. комплексная оценка состояния здоровья ребенка с определением его принадлежности к той или иной группе здоровья;
3. определение плана профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на состояние кожи и видимых слизистых оболочек (окраска, наличие признаков воспаления, сухость или повышенная влажность). У здорового ребенка кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная и эластичная на ощупь, слизистые оболочки влажные, розовые.
Жироотложение определяется как нормальное, избыточное или недостаточное. При нормальном развитии подкожного жирового слоя контуры ключиц, плеч и ребер у ребенка сглажены, толщина кожной складки на животе чуть ниже пупка справа или слева — 2 см, на плече — 1 см, на внутренней поверхности бедра — 2,5—3 см.
Тургор мягких тканей может быть нормальным или сниженным. Под тургором понимается субъективно воспринимаемое ощущение сопротивления при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки, обычно на внутренней стороне плеча и бедра.
При характеристике периферических лимфатических узлов (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) учитывают их количество, консистенцию, подвижность, чувствительность. В норме лимфатические узлы диаметром до 0,5 см, единичные, мягкоэластичные, не спаяны с кожей и между собой, безболезненные.
Мышечная система характеризуется степенью развития мускулатуры, тонусом и силой мышц. Развитие мышечной системы определяют при наружном осмотре контуров мышц плечевого пояса, туловища, нижних конечностей и оценивают как хорошее, среднее или слабое. Тонус мышц считают сниженным, если при ощупывании мышцы кажутся мягкими, вялыми и не оказывают сопротивления при пассивных движениях. В норме мышцы упругие, плотные на ощупь- при пассивных движениях ощущается их сопротивление. Тонус мышц у детей до 1 года оценивается степенью их сопротивления при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей. У здоровых доношенных детей в первые 2—3  мес. отмечается физиологическая гипертония мышц, затем их тонус нормализуется. Силу мышц у ребенка измеряют с помощью ручного динамометра.
При оценке состояния костной системы обращают внимание на форму и размеры головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей. В период до 1 года имеет значение определение размера большого родничка и состояния швов черепа. У доношенного здорового новорожденного диаметр большого родничка не превышает 2—2,5 см, т.е. ширины двух пальцев. Измерять величину родничка нужно не по диагонали, а поперек, иначе трудно будет определить его границы. Позже родничок постепенно уменьшается и в норме в возрасте 12—14  мес. закрывается.
При проведении профилактических осмотров обращают внимание на осанку. У детей раннего возраста она имеет характерные черты, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями организма: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, но не выступает за линию грудной клетки. Передняя срединная линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, последний выступает на 1—2 см за линию грудной клетки.
Физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, угол наклона таза невелик. Методика определения состояния осанки у детей грудного и дошкольного возраста представлена в Приложении 7.
Для оценки развития стопы и выявления плоскостопия, кроме осмотра, рекомендуется применять плантографию (см. Приложение 8). Последнюю следует проводить 1 раз в год с 2-летнего возраста. Плоскостопие в возрасте до 5 лет может рассматриваться как этап формирования свода стопы, однако детям с выраженным плоскостопием и при отсутствии его положительной динамики следует и в этот период уделить особое внимание.
Органы дыхания. При осмотре ребенка определяют характер носового дыхания (свободное, затруднено), частоту дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких, оценивают состояние зева. Частоту дыхания у детей подсчитывают так, чтобы ребенок не заметил этого. Врач обычно кладет свою руку на грудь или живот ребенка, а у детей 1-го года жизни подсчитывает число дыханий с помощью фонендоскопа. Возрастные нормативы частоты дыхания даны в лет, позже везикулярное), наличие (или отсутствие) и локализацию хрипов. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при избыточном жироотложении, а также в период новорожденности. При осмотре зева имеют значение его окраска, наличие отделяемого на задней стенке глотки, величина, состояние лакун, плотность и спаянность миндалин с окружающими тканями.

Видео: Комплексная диагностика развития ребенка

Сердечно-сосудистая система. Критериями ее состояния являются данные осмотра, перкуссии, аускультации, частота пульса, уровень АД, показатели функциональных проб. При общем осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие видимой пульсации в области верхушки сердца, подложечной области и по ходу крупных сосудов- перкуторно устанавливают границы сердца, учитывая их возрастные нормы (см. Приложение 10). Аускультацию сердца проводят обычным стетофонендоскопом в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. В норме тоны сердца отчетливые, ритмичные, чистые. Усиление обоих сердечных тонов может быть и у здоровых детей (например, во время психического или физического возбуждения ребенка). При аускультации может выявиться шум органического или функционального характера. Функциональный шум изменяется при перемене положения тела и физической нагрузке. Частоту пульса определяют в положении ребенка сидя при аускультации сердца или пальпаторно на лучевой артерии. Возрастные показатели частоты пульса даны в Приложении 11. Артериальное давление измеряют в положении ребенка сидя, в спокойном состоянии, на правой руке (по методу Короткова) с использованием специальных манжеток. До 2 лет применяют манжетку М-35, от 2 до 5 лет — М-55, в 6—7 лет — М-85 (М — ширина манжетки в миллиметрах). Возрастные величины систолического и диастолического АД — см. Приложения 12 и 13.
Органы пищеварения. Исследование органов пищеварения начинают с опроса о характере аппетита, стула, выявления жалоб и др. При осмотре полости рта отмечают цвет и характер слизистой оболочки рта, языка- сроки, парность и последовательность прорезывания зубов, состояние их тканей, пороки развития зубов, кариес, состояние прикуса, функций жевания, глотания и др. При осмотре и пальпации живота определяют его форму, размеры печени, селезенки, локализацию болевых точек. У здоровых детей до 5 лет печень выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, край мягкоэластичный, ровный, безболезненный, селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система. Выясняют данные анамнеза, жалобы, осматривают наружные половые органы, обращая внимание на правильность их формирования (у мальчиков к моменту рождения яички, как правило, опущены в мошонку). При опросе следует также обратить внимание на частоту и характер мочеиспускания. Важное значение имеет анализ мочи (цвет, прозрачность и запах и т.д.).
Нервная система. Выясняют биологический и социальный анамнез, наличие жалоб, поведенческие реакции ребенка, характер речевой и двигательной активности, особенности вегетативных реакций.
Органы чувств. Вначале проводят наружный осмотр и выявляют видимые патологические изменения этих органов, затем определяют остроту зрения и слуха. Остроту слуха проверяют шепотной речью на каждое ухо (на расстоянии не менее 5—6 м).
Для определения общего состояния здоровья ребенка важное значение имеют показатели периферической крови (см. Приложение 14) и результаты биохимического и иммунологического исследований (см. Приложения 15 и 16).
Комплексная оценка состояния здоровья детей по ряду критериев позволяет разделить их на следующие группы: I — здоровые дети;

1. — здоровые дети с наличием риска возникновения патологии;
2. — больные в состоянии компенсации- IV — больные в состоянии субкомпенсации- V — больные в состоянии декомпенсации.

Комплексную оценку здоровья ребенка с определением группы здоровья осуществляет участковый врач-педиатр или врач общей практики при первичном посещении новорожденного после выписки из родильного дома. Затем оценку здоровья детей 1-го и 2-го года жизни с определением группы следует проводить 1 раз в квартал, детей 3-го года жизни 1 раз в полугодие и в дошкольном возрасте 1 раз в год.

ОЦЕНКА ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Показатели поведения детей первого года жизни

1. Преобладающее эмоциональное состояние (положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное).

Б. Сон:
- засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное, с дополнительными воздействиями)-
- характер сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный, прерывистый)-
- длительность сна (укороченный, длительный, соответствующий возрасту).

1. Аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище, отказ от пищи).

Г. Бодрствование (характер бодрствования: активный, пассивный, малоактивный).
Д. Отрицательные привычки (раскачивание, сосание пальца, пустышки и др.).
Е. Индивидуальные особенности (застенчив, обидчив, контактен, навязчив, ласков, инициативен, боязлив, легко обучаем, подвижен, уравновешен, возбудим, вялый, легко утомляющийся, другие особенности).
Показатели поведения детей 2—3-го года жизни

1. Настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое).

Б. Сон:
-    засыпание (медленное, быстрое, спокойное, неспокойное)-
- характер сна (глубокий, неглубокий, спокойный, неспокойный)-
- длительность сна (укороченный, длительный, соответствующий возрасту).

1. Аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, повышенный, избирательное отношение к пище).

Г. Характер бодрствования (активный, малоактивный, пассивный).
Д. Индивидуальные особенности (контактен, доброжелателен, адекватно относится к оценке взрослого, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, внимателен, любознателен, легко обучаем, инициативен и т.д.).
Показатели поведения в оценке состояния здоровья ребенка
При нормальном поведении все его показатели имеют положительную характеристику. В случаях начальных или незначительных отклонений в поведении один, несколько или все показатели поведения имеют нерезко выраженную отрицательную характеристику, но при этом известна причина отклонений (острое заболевание, прививка, стрессовая ситуация). Длительность этих отклонений не превышает 2—3 мес, они поддаются медико-педагогической коррекции без дополнительного обследования и лечения.
О  выраженных или значительных отклонениях в поведении говорят в тех случаях, когда несколько или все показатели поведения постоянно имеют отрицательную характеристику по неизвестной или длительно действующей причине (хроническое заболевание или тяжелая форма функционального расстройства, постоянная стрессовая ситуация). При длительности таких отклонений в поведении более 3  мес. их медико-педагогическая коррекция затруднена. В этих случаях требуются дополнительное обследование и специальное лечение.

Видео: Нервно психическое развитие детей первого года жизни