Запор - синдромная диагностика в педиатрии
Запор — это редкое и неполное опорожнение кишечника, сопровождающееся затруднением акта дефекации и выделением кала твердой консистенции. Для большинства детей хроническая задержка стула на 2 дня (редко более 3 дней) расценивается как запор. Хронические запоры у детей подразделяются на функциональные и органические. Это определяет лечебную тактику при них.
Функциональные запоры по этиологическим факторам неоднородны (алиментарные, дискинетические, условнорефлекторные и др.). Наиболее часто у детей встречаются алиментарные запоры. В основе их лежит алиментарный фактор: редкий и малый объем пищи у детей с плохим аппетитом, употребление пищи, бедной клетчаткой (дающей мало пищевых шлаков), повышенное содержание белков и животных жиров, сухоядение, а также недостаточное поступление в кишечник витаминов, солей калия и панкреатических ферментов при врожденном (муковисцидоз) или приобретенных заболеваниях поджелудочной железы. Условнорефлекторные запоры в детском возрасте нередко появляются в результате изменения привычного образа жизни: с началом посещения детского сада, школы, когда смещается обычное время дефекации. Решающим фактором хронического запора в данном случае является нарушение приобретенного с раннего возраста условного рефлекса на дефекацию в одно и то же время.
В возникновении психогенных запоров имеют большое значение психические факторы: длительные и частые стрессовые ситуации в семье, школе, чрезмерные эмоциональные и умственные перегрузки с одновременной гипокинезией и др. Запоры могут возникать по типу висцеро-висцеральных рефлексов при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы, при поражениях головного и спинного мозга, психических заболеваниях (психопатии, нервная анорексия, шизофрения) и др. Хронический интоксикационный запор возможен при различных интоксикациях лекарственными препаратами и солями тяжелых металлов.
Важно отметить, что иногда развитие хронического запора обусловливают несколько этиологических факторов. Несмотря на разнообразие причин, в основе патогенеза функциональных запоров лежит нарушение моторной функции толстой кишки — дискоординация тонических и пропульсивных сокращений. Различают дискинезии гипермоторного (спастического), гипомоторного (атонического) типа и смешанные. Возникновению гипермоторной дискинезии чаще всего способствуют кишечный дисбактериоз, паразитирование гельминтов и лямблий. Дискинетические запоры гипомоторного типа обусловлены понижением тонуса мышц кишечной стенки и наблюдаются у детей астенического телосложения с дефицитом массы тела, у которых нередко выявляются гастро- и энтероптоз. Снижение тонуса кишечной стенки наблюдается при таких заболеваниях, как микседема, гипотиреоз, болезнь Дауна, миопатии, склеродермия, рахит и др., для которых характерна общая мышечная гипотония.
Клиническая картина при всех видах функциональных запоров практически однотипна — задержка дефекации по 2—3 дня, плотный и сухой кал. При гипермоторной дискинезии стул в виде плотных отдельных комков или «овечьего» кала, характерны схваткообразные боли в животе. При гипомоторной дискинезии стул обычно не фрагментирован, чаще всего отмечается увеличение диаметра каловых масс, поскольку они заполняют вялый растянутый кишечник- боли в животе или отсутствуют, или бывают нерезко выраженными, ноющими. Дефекация при наличии плотных, подчас увеличенных в объеме фекалий бывает затруднена, болезненна и нередко приводит к травмированию слизистой оболочки ануса в результате его перерастяжения. При частых запорах может сформироваться анальная трещина. Рефлекторное сокращение анального сфинктера значительно усиливает боль в области заднего прохода и усугубляет колостаз. Трещина является входными воротами для инфекции, появляется опасность возникновения острого парапроктита, характеризующегося частыми рецидивами и образованием параректальных свищей. При длительной задержке стула вследствие раздражения слизистой оболочки кишки может появиться «запорный понос». Для него характерно выделение сначала каловой пробки, а затем жидкого кала с плотными комочками. В результате всасывания продуктов гниения из толстой кишки при хронических запорах у детей нарушается самочувствие: появляются повышенная утомляемость, головные боли, снижается аппетит, ухудшается сон.
Органические запоры у детей обусловлены в основном различными аномалиями развития толстой кишки или аноректальной области (долихосигма, мегодолихосигма, болезнь Гиршпрунга, долихоколон, мегадолихоколон, идиопатический мегаректум, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки). Наиболее часто в педиатрической практике приходится встречаться с такой аномалией, как долихосигма. Долихосигма — врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения (в дальнейшем без своевременного лечения происходит вторичное расширение кишки). Запоры при этой аномалии, как правило, появляются на 2-м году жизни, когда ребенок начинает получать более плотную пищу. Большой объем каловых масс туго заполняет дополнительные петли сигмовидной кишки, вызывая при этом их перегибы и спазмы, что является механическим препятствием для продвижения фекалий. Продолжительная задержка стула приводит к возникновению приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, а у детей младшего возраста к гипертермии. Эти явления исчезают при опорожнении кишечника.
Компенсированная стадия при долихосигме характеризуется эпизодическими (по 1—2 дня) нарушениями ритма дефекации, изредка болями в животе. При субкомпенсированной стадии запоры бывают часто, по 2—3 дня, возникают в большинстве случаев в зимнее время и ранней весной, а летом и осенью, когда много фруктов и овощей, они становятся реже или исчезают. Более длительные задержки стула (по 5 дней и более) отмечаются при декомпенсированной стадии, иногда самостоятельный стул вообще отсутствует. Опорожнение кишечника достигается только очистительными клизмами. В этом случае дети плохо прибавляют в массе, нередко отстают в физическом развитии, страдают частыми головными болями, жалуются на недомогание, раздражительность, плохой сон и аппетит. Иногда в результате постоянного переполнения прямой кишки, а следовательно, и снижения чувствительности рецепторного аппарата ампулярной ее части развивается функциональное расстройство дефекации — энкопрез (так называемый ложный или парадоксальный энкопрез, поскольку тонус анального сфинктера в отличие от истинного энкопреза снижен). При наличии самостоятельного стула каловый столб имеет чаще всего большой диаметр, кал в течение дня выделяется непроизвольно и небольшими порциями.
Упорный запор наблюдается при болезни Гиршпрунга (врожденный мегаколон), обусловленной нарушением автономной симпатической и парасимпатической иннервации в дистальном отделе толстой кишки (ректосигмоидальная аганглионарная зона), приводящим к расширению проксимального отдела ободочной кишки. В расширенной части кишки отмечается гипертрофия мышечного слоя. Болезнь встречается у мальчиков в 4—5 раз чаще, чем у девочек. Хронический запор появляется с рождения или с раннего детства.
Сопутствующие симптомы при запорах: вздутие живота и чувство распирания, обусловленные не только застоем каловых масс, но и газов- боли разной интенсивности. В случае длительной задержки стула может ухудшаться общее состояние больных. Нарастают симптомы интоксикации, появляются слабость, рвота. В диагностике заболевания помогают данные анамнеза, объективного и инструментального обследования. Существенное значение имеет рентгенологическое исследование. Лечение хирургическое.
"Идиопатический" (функциональный) мегаколон проявляется задержкой стула. При этом заболевании вся толстая кишка от илеоцекального угла до ануса резко расширена. Диагноз подтверждается рентгенологическим и эндоскопическим исследованием. Гистологических изменений в интрамуральной нервной системе не обнаруживается. Лечение консервативное.
Среди аноректальных пороков развития, сопровождающихся запорами, у детей чаще всего наблюдается атрезия прямой кишки. Различают атрезии высокие и низкие, без свищей и со свищами. Последние открываются преимущественно в мочеполовую систему. Диагностика атрезии заднего прохода и прямой кишки обычно не вызывает затруднений. При простой форме атрезии к концу 2-х суток жизни состояние ребенка ухудшается, появляется рвота, нарастает метеоризм, иногда контурируются петли кишечника. При этой форме атрезии показано неотложное оперативное вмешательство. Атрезия со свищом сопровождается упорными запорами, копростазом и интоксикацией. Для диагностики атрезии используют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.
Задержка стула может быть при микроколоне, врожденном стенозе кишечника. Редко причиной хронического запора является энтеро- и колоптоз.
У детей старшего возраста нередко задержка дефекации наблюдается после воспалительных заболеваний кишечника, сопровождающихся образованием язв и стриктур (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит и др.), или после ущемления опухоли в полости живота. В этих случаях нередко наблюдаются выраженный метеоризм, пальпируются различные уплотнения, характер которых подтверждается рентгенологическими, эндоскопическими и морфологическими данными.
