Анемия - синдромная диагностика в педиатрии
Анемия — патологическое состояние организма, при котором наблюдается снижение содержания гемоглобина в единице объема крови.
Нормальные показатели крови у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых (табл. 9).
Этиологически анемии у детей, женщин и пожилых людей чаще всего связаны с дефицитом веществ, необходимых для кровеобразования, в первую очередь с дефицитом железа. Дефицит железа наблюдается у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 подростков, 40 % женщин фертильного возраста, у 100 % женщин в третьем триместре беременности, в 60 % случаев у лиц старше 60 лет. Причинами анемии также могут быть гипопластические состояния костного мозга, острая кровопотеря, избыточный гемолиз, нарушение структуры гемоглобина, инфекции, злокачественные новообразования, хронические воспалительные процессы.
Таблица 9. Нормальные показатели красной крови у детей
При классификации анемий учитываются не только этиологические факторы, но и цветной показатель (гипо-, нормо- и гиперхромные анемии) и количество ретикулоцитов (гипо-, нормо- и гиперрегенераторные анемии).
Железодефицитная анемия
Частота дефицитных анемий у детей раннего возраста и в пубертатном периоде обусловлена как быстрым их ростом и высокими потребностями организма в железе, белке, витаминах, микроэлементах, так и недостаточным содержанием указанных веществ в пище и(или) их плохим усвоением.
Анемия, связанная с хронической или острой кровопотерей, также является железодефицитной.
При этой форме анемии отмечается, как правило, недостаточность в организме многих элементов, но преобладает почти всегда дефицит железа. Латентный (не проявляющийся снижением содержания гемоглобина в периферической крови) дефицит железа (ЛДЖ) наблюдается в 2—3 раза чаще и характеризуется такими же клиническими проявлениями, как и железодефицитная анемия (ЖДА).
Железо входит в состав клеток всех органов и систем (не только в состав гемоглобина и миоглобина, но и основных ферментных систем), участвует во всех видах обмена. Железосодержащие ферменты обеспечивают транспорт электронов и кислорода, разрушение перекисных соединений, окислительно-восстановительные процессы в клетках, в том числе и окислительное фосфорилирование в мозге. При дефиците железа возникает метаболический ацидоз и нарушается обмен на клеточном уровне. Тотальное нарушение обмена при железодефицитной анемии и ЛДЖ ведет к развитию неспецифических, но достаточно отчетливых клинических синдромов.
Основные клинические синдромы анемии (преимущественно железодефицитной): астеноневротический, «эпителиальный», иммунодефицитный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный.
Астеноневротический синдром характеризуется нарушением функций головного мозга (отставание в психомоторном развитии, снижение эмоций и интеллекта)- «эпителиальный» — дистрофией и атрофией барьерных тканей — кожи и слизистых оболочек, их воспалительными изменениями, pica chlorotica- иммунодефицитный — частыми ОРВИ, кишечными заболеваниями, ранним формированием хронических очагов инфекции- сердечно-сосудистый — тахикардией, приглушением сердечных тонов, функциональным систолическим шумом- гепатолиенальный — умеренным увеличением и уплотнением печени и селезенки.
Железодефицитная анемия встречается у 70 % часто болеющих детей. Хронические (множественные) очаги инфекций наблюдаются у 35 % детей с анемией. Бледность кожи и слизистых оболочек отмечается только при тяжелой форме анемии.
В связи с неспецифичностью клинических синдромов диагноз анемии может быть поставлен и уточнен только на основании лабораторного исследования крови, а нередко — и костного мозга. Диагноз железодефицитной анемии основывается на трех—четырех критериях (содержание НЬ в крови, изменение ЦП, морфологии эритроцитов, KЛ).
Через 7—10 дней лечения препаратами закисного железа можно установить пятый диагностический критерий — «эффективность терапии». Для этого необходимо провести подсчет числа ретикулоцитов (их количество должно значительно возрасти — ретикулоцитарный криз) и определить содержание в крови НЬ (в случае эффективности лечения этот показатель увеличивается на 1—5 г/л в сутки). Более точными показателями дефицита железа являются снижение содержания железа в сыворотке крови (ЖС) и коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение количества сывороточного ферритина. Кроме того, с помощью десфераловой пробы (ДП) определяют количество железа, выводимого с мочой (сидероурия).
Железодефицитная анемия всегда гипохромна, поэтому ее в первую очередь следует дифференцировать от других форм гипохромной анемии (табл. 10—13).
Таблица 10. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий
Диагноз, | Причины | Возраст | Клинические |
Железодефицитная анемия | Дефицит железа в органах и тканях | Любой | Астеноневротический, эпителиальный, иммуно-дефицитный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный |
Поздняя анемия недоношенных | Истощение неонатальных запасов железа | В 3—4 мес | То же |
Алиментарная | Несбалансированное питание | Чаще в первые 3 года жизни | » » |
При синдроме мальабсорбции | Нарушение усвоения и всасывания железа | Любой | » » |
Хлороз | Повышенная потребность в железе в связи с усиленным ростом и менструальными потерями | Девочки- | » » |
При острой кровопотере | Кровотечение | Любой | » » |
Анемия при | Нарушение формирования гема, блокада сульфгидрильных групп ферментов и процесса включения железа в порфириновое кольцо | В любом возрасте | Бледность кожи с землистым оттенком, резкие боли в области живота, диспепсические явления, поражение нервной и сердечно-сосудистой системы |
Сидероахрестическая анемия | Нарушение включения железа в гем (дефицит пиридоксина или одного из энзимов, участвующих в построении гема) | Любой, но чаще в первые 3 мес. жизни у недоношенных детей | Клинических признаков может не быть |
Лабораторные исследования | Эффективность применения железа, примечания | ||||
общеклиническое | биохимическое | ||||
Гипохромия и микроцитоз эритроцитов, содержание НЬ и ЦП снижено, сидерурия снижена | ЖС снижено, ОЖСС повышена- КНТ > 25%- в костном мозге — эритробластоз, нарушение созревания | Положительный эффект на 7—10-й день (прирост количества НЬ на 1,5 г/л за сутки, ретикулоцитарный криз) | |||
То же | То же | То же | |||
» » | » » | » » | |||
» » | » » | » » | |||
» » | » » | » » | |||
» » | » » | » » | |||
Гипохромия, базофильная пунктация и мишеневидность эритроцитов- ретикулоцитоз- сидерурия повышена- в моче определяется аминолевуленовая кислота | Содержание ЖС повышено, ОЖСС снижено, гипербилирубинемия- в костном мозге — эритронормобластоз, сидеробластоз | Железорефрактерна | |||
Гипохромия и микроцитоз эритроцитов, снижен НЬ, ЦП снижен или в норме- сидерурия значительно повышена | Содержание ЖС и ОЖСС повышено, КНТ повышен (более 50 %), в костном мозге много сидеробластов | » | |||
Диагноз, | Причины | Возраст | Клинические | ||
Дизэритропоэтическая анемия | Неэффективность эритропоэза- железо плохо включается в гем, эритробласты гибнут в костном мозге, не развиваясь до эритроцита | В любом возрасте: первичная у детей- вторичная при других заболеваниях и других формах анемии | Клинические симптомы могут отсутствовать- возможны спленомегалия и гепатомегалия, гемохроматоз, диабет | ||
Талассемия | Нарушение синтеза полипептидных цепей глобина, неэффективность кроветворения из-за дефекта всасывания и утилизации железа, укорочение продолжительности жизни эритроцитов | Возможна в конце первого года жизни, но чаще всего в 7—8 лет | Задержка физического развития, даунизм, множественные стигмы, грязножелтый цвет кожи с пигментными пятнами в ее складках, спленомегалия, изменение скелета (переломы, остеопороз, исчерченность на рентгенограммах черепа), возможны гемолитические кризы | ||
Анемия инфекционного или опухолевого генеза | Возможна при хронических воспалительных заболеваниях- причиной ее может быть как угнетение выработки эритропоэтинов, так и образование цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, фактор некроза опухолей, а-ФНО), которые нарушают метаболизм железа в ответ на иммунное (в том числе инфекционное) воздействие | В любом возрасте | Клинические проявления могут отсутствовать или такие же, как при железодефицитной анемии | ||
Лабораторные исследования | Эффективность применения железа, | |
общеклиническое | биохимическое | примечания |
Эритроциты гипохромны, с множественными морфологическими дефектами, сидерурия повышена | Содержание ЖС повышено или нормальное, содержание ОЖСС снижено, гипербилирубинемия, содержание альдолазы и ЛДГ повышено- в костном мозге грубые морфологические изменения | Железорефрактерна |
Гипохромия и микро- цитоз эритроцитов, их базофильная пунктация и мишеневидностъ- сидерурия значительно повышена | Содержание ЖС повышено или нормально, ОЖСС в норме- гипербилирубинемия- содержание HbF и НЬА2 повышено, | » |
Микроцитоз и гипохромия эритроцитов, ЦП снижен или в норме | Содержание ЖС, ОЖСС снижено или в норме- КНТ в норме- в костном мозге — умеренный эритробластоз, нарушение созревания, число сидероцитов увеличено | » |
Таблица 11. Дифференциальная диагностика других дефицитных анемий
Диагноз, клинические варианты | Причины | Возраст | Клинические |
Псевдо-пернициозная анемия | Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сочетании с дефицитом витамина С в пище у кормящей матери или ребенка- при вскармливании только козьим молоком или сухими смесями- нарушении всасывания витаминов С, В6 и В12- при целиакии и тяжелых заболеваниях кишечника, дисбактериозах, инвазии широким лентецом и аскаридами, генетическом дефекте транспорта или метаболизма фолатов | С одного года жизни, в любом возрасте | Астеноневротический синдром (парестезии у детей старшего возраста), бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, глоссит, афтозный стоматит, гепатомегалия, иногда лихорадка (при усиленном гемолизе)- нарушение КОС, аутоинтоксикация (усиление гниения в кишечнике) |
Перни- | Семейная эссенциальная эпителиопатия вследствие генетически обусловленного ферментативного дефекта, избирательно нарушающего всасывание витамина | То же | Такие же, что и при псевдопернициозной анемии, но отсутствуют нарушения функции желудочно-кишечного тракта |
Белководефицитная анемия | Одностороннее углеводистое вскармливание (максимально — при квашиоркоре), дефицит полноценного белка вызывает снижение продукции эритропоэтинов, а также ферментов, нарушение всасывания железа и витаминов | В любом возрасте | Бледность, дисхромия кожи и волос, общая дистрофия, пастоз- ность, отеки, полигиповитаминоз, блефарит, спленомегалия- в тяжелых случаях — анорексия, рвота, поносы- частые заболевания |
Лабораторные исследования | Эффективность | |
общеклиническое | биохимическое | |
Содержание НЬ и эритроцитов снижено, нормо- или макроцитоз, изредка мегалобластоз, базофильная зернистость, тельца Жолли, кольца Кебота, содержание ретикулоцитов снижено, иногда — гигантские нейтрофилы, метамиелоциты- лейкопения | В костном мозге — мегалобластический тип кроветворения | Железорефрактерна, но к лечению, помимо витаминов группы В, добавляют препараты железа |
То же + протеинурия | То же | Железорефрактерна |
ЦП нормальный, выражен анизоцитоз (нормо-, макро- и микроцитоз), эритроциты аномальных форм, длительность их жизни сокращена вдвое, ретикулоциты в норме | Содержание ЖСС, В6, В12 снижено, гипопротеинемия | Положительный ответ на ферротерапию при полноценном питании и одновременном назначении витаминов группы В, включая фолиевую кислоту |
Таблица 12. Дифференциальная диагностика гипо- и апластической анемий
Диагноз, клинические варианты | Причины | Возраст | Клинические |
Панмиелофтиз (анемия Фанкони), семейная анемия Эстрена— Дамешека | Нестабильность морфологических изменений разных хромосом, врожденная неполноценность стволовых клеток костного мозга (часто проявляются после провокации — радиации, употребления химических и лекарственных веществ, заболеваний) | Чаще в 4—10 лет | Наследственные |
Парциальная анемия Даймонда— Блекфен | Избирательное поражение эритроцитарного ростка- течение более благоприятно, чем при панмиелофтизе | На первом году жизни | Своеобразная внешность: светлые волосы, широкая переносица, утолщенная верхняя губа с ярко-красной каймой, гипогонадизм, пороки развития половых органов, спленомегалия, отставание костного возраста от календарного, запаздывание смены зубов, ранний кариес |
Апластическая анемия Эрлиха | У 50 % больных развивается после вирусных инфекций (гепатит А, корь, краснуха, грипп и т.д.) или после контакта с химическими или лекарственными веществами (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты)- у 50 % больных считается идиопатической | В любом возрасте | При остром и подостром течении бурное развитие: высокая лихорадка, интоксикация, «алебастровая» бледность, геморрагические и некротические сыпи на коже и слизистых оболочках- кровавые рвота и стул- при хроническом течении — постепенное нарастание симптомов с ремиссиями и гемолитическими кризами |
Лабораторные исследования | Эффективность | |
общеклиническое | биохимическое | |
анемии | ||
ЦП в норме, снижено количество нормохромных и нормоцитарных эритроцитов, ретикулоциты отсутствуют- лейко- и тромбоцитопения | Содержание ЖС повышено, костный мозг беден клетками, зрелые клетки всех ростков отсутствуют, много жировых, лимфоидных и ретикулярных клеток | Железорефрактерны |
ЦП в норме, наличие нормохромных и нормоцитарных эритроцитов, отсутствие ретикулоцитов, значительное снижение числа эритроцитов, возможна эозинофилия | Содержание ЖС повышено, в костном мозге гипопластический эритропоэз при нормальном состоянии остальных ростков | Железорефрактерна, возможны симптоматические приобретенные анемии такого типа при хронической почечной недостаточности, аутоиммунном гепатите, недостаточности эндокринных желез, болезнях крови, опухолях, липоидозах |
анемии | Содержание ЖС в норме или умеренно повышено- в костном мозге — уменьшение форменных элементов, отсутствие молодых форм во всех ростках, кроветворение мегалобластическое, жировое перерождение | Железорефрактерны |
Таблица 13. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий
Диагноз, | Причины | Возраст | Клинические |
Наследственные | |||
Сфероцитарная гемолитическая анемия Минковского—Шоффара | Врожденный дефект белковых структур оболочки эритроцитов (клетка теряет АТФ, и в нее проникают ионы натрия), эритроциты становятся ригидными и легко разрушаются, преимущественно в селезенке | С рождения, в любом возрасте | Бледность слизистых оболочек и кожи с лимонно-желтым оттенком или желтуха- задержка физического, а иногда и психического развития- стигмы дизэмбриогенеза (башенный череп, высокое небо, широкая переносица, прогнатизм и т.д.), значительное увеличение и уплотнение селезенки (в меньшей степени печени)- гипогенитализм- периодически — гемолитические и арегенераторные кризы с резким усилением анемии, болями в животе |
Несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом ферментов эритроцитов, острая или хроническая | Чаще всего варианты дефицита Г-6- ФДГ- возможны и другие дефекты углеводного обмена (дефицит пируваткиназы, глутатионредуктазы и т.д.) | В любом возрасте (начиная с периода новорожденности) | В периоде новорожденности гемолитический криз может провоцировать ядерную желтуху- острый гемолитический криз: бледность, адинамия, обмороки, боли в области живота, увеличение селезенки и печени- кризы провоцируются стрессовыми ситуациями: интеркуррентными заболеваниями, употреблением конских бобов (фавизм), |
Лабораторные исследования | Эффективность | ||||
общеклиническое | биохимическое | ||||
анемии | ЖС повышено, били- рубинемия- проба Кумбса отрицательна- в костном мозге много клеточных элементов, преобладание эритроидного ростка | Железорефрактерна- в 25 % случаев имеется мутация гена | |||
кризе | Угнетение эритроидного ростка костного мозга | ||||
ЦП в норме или повышен, эритроциты нормо- или макроцитарные (в них могут быть тельца Гейнца) | Необходимо прямое определение ферментов эритроцитов | То же | |||
Диагноз, | Причины | Возраст | Клинические | ||
приемом лекарственных веществ (сульфаниламиды, нитрофура- ны, салицилаты, антиоксиданты и т.д.) и витаминов, возможны гемолитический шок и анурия | |||||
Приобретенные
Аутоиммунная гемолитическая анемия | Образование анти- эритроцитарных аутоантител под воздействием физикохимических факторов (радиация, ожоги, инсоляция, обморожение и т. д.) с последующим разрушением эритроцитов | В любом возрасте (с периода ново- рождености) | Острое развитие гемолитического криза с гипертермией, интоксикацией, незначительной желтухой, болями в области живота, чаще с увеличением печени |
Лабораторные исследования | Эффективность | |
общеклиническое | биохимическое | |
анемии | ||
ЦП в норме или повышен, эритроциты нор- мо- или гиперхромные, со 2—4-го дня выражен ретикулоцитоз | Содержание ЖС значительно повышено, умеренная гипербилирубинемия- прямая проба Кумбса чаще отрицательная- проба Идельсона (агрегат-гемагглютинационная) положительна- в костном мозге раздражение эритро- идного ростка | Железорефрактерна- в 25% случаев имеется мутация гена |
