Заболевания сопровождающиеся увеличением соэ - синдромная диагностика в педиатрии
ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ УВЕЛИЧЕНИЕМ СОЭ
СОЭ — широко используемый в клинической практике, очень чувствительный, но неспецифический показатель. В диагностике заболеваний наряду с определением СОЭ почти всегда требуются дальнейшие клиническое, лабораторное, инструментальное исследования в зависимости от конкретной клинической картины. Диагностический алгоритм при выявлении у больного увеличения СОЭ представлен на следующей схеме.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ СОЭ
Изменение СОЭ при патологии нередко имеет диагностическое, дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, может служить показателем эффективности терапии. Повышение СОЭ чаще всего наблюдается при инфекционных процессах. Наличие в анамнезе лихорадки позволяет предположить инфекцию. У детей чаще всего инфекция локализуется в ЛOP-органах (ангина, отит, синусит). В этих случаях наблюдаются боли в горле при глотании, боли в ушах, головная боль, беспокойство при сосании у грудных детей, выделения из носа или ушей, налеты на миндалинах. В общем анализе крови вероятен нейтрофильный лейкоцитоз. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, посев мазка из зева, консультация оториноларинголога.
Весьма часто инфекционные процессы у детей локализуются в области дыхательных путей или мочеполового тракта.
Инфекционное заболевание дыхательных путей можно заподозрить при появлении одышки, кашля, выделении мокроты. При осмотре больного возможны цианоз носогубного треугольника, локальное притупление перкуторного звука над легкими, изменение аускультативных данных (жесткое или ослабленное дыхание, хрипы или крепитация). Верифицировать диагноз помогают рентгенологическое и при необходимости бронхоскопическое исследования органов дыхания, посев мокроты.
Мочеполовая инфекция проявляется болью при мочеиспускании, дизурическими симптомами, выделениями из уретры или влагалища, болезненностью в области живота и поясницы. Важное диагностическое значение имеют бактериологическое исследование мочи, соскоба со слизистой оболочки уретры или влагалища- консультация гинеколога, УЗИ брюшной полости, при необходимости — рентгеноконтрастное или радиоизотопное исследование мочевыводящей системы.
При повышении СОЭ необходимо исключить развитие у больного туберкулеза и сепсиса. В этих случаях возможны клинические признаки хронической интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, лихорадка. Туберкулез нередко сопровождается сухим или влажным кашлем, лимфоцитозом в периферической крови. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ мезентериальных лимфатических узлов, реакция Манту, посев мокроты и мочи на микобактерии. При сепсисе вероятны гектическая лихорадка, гепатоспленомегалия, грубый систолический шум в сердце (присоединение инфекционного эндокардита), повышенная СОЭ сочетается с высоким нейтрофильным лейкоцитозом, гипохромной анемией, для подтверждения диагноза необходимы многократный посев крови, проведение ФКГ, ЭхоКГ-исследований.
Среди ревматических заболеваний повышение СОЭ наиболее характерно для ЮРА, ревматизма, СКВ, УП, НАА. В этих случаях повышение СОЭ нередко сочетается с лихорадкой, болью и утренней скованностью в суставах (ЮРА)- с лихорадкой, кожными высыпаниями, дерматитом на лице (СКВ)- с ярким ливедо, пренекрозом кожи и слизистых оболочек (УП)- с артериальной гипертензией (УП, НАА, СКВ)- с синдромом асимметрии или «отсутствия» пульса и АД, мочевым синдромом (НАА). Патологические изменения могут выявляться в сердце, серозных оболочках (ревматизм, СКВ, ЮРА), в почках (СКВ, УП), в центральной или периферической нервной системе (СКВ, УП).
В общем анализе крови следует обратить внимание не только на СОЭ, но и на другие показатели. При ЮРА, УП имеется нейтрофильный гиперлейкоцитоз, при СКВ лейкопения, нередко панцитопения, при ревматизме и НАА умеренный лейкоцитоз. Уточнить диагноз помогают исследование иммунологического статуса (содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов, комплемента, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, ЛE-клеток- ревматологические пробы, присутствие HBS-антигена). Информативны данные следующих инструментальных исследований: рентгенографии сердца, суставов- УЗИ сердца, почек- допплерографии периферических и висцеральных сосудов.
При остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме в анамнезе у больных имеются указания на недавно перенесенную стрептококковую или вирусную инфекцию (нефрит) или наличие длительного тяжелого инфекционного процесса, что позволяет заподозрить амилоидоз. В клинической картине возможны отеки лица и конечностей, бледность кожи, боли в области поясницы, уменьшение диуреза. Необходимы исследование мочи (количество белка, эритроцитов), определение содержания в крови белка, белковых фракций, азотистых шлаков, холестерина, электролитов. При необходимости проводят биопсию почки, слизистой оболочки прямой кишки на амилоид.
Среди злокачественных заболеваний, сопровождающихся повышением СОЭ у детей, встречаются апластическая анемия, лейкоз, лимфосаркома, реже другие опухоли. Заподозрить гематологическое заболевание можно в случае жалоб на потерю массы тела, появление изъязвлений на слизистой оболочке рта, носовых кровотечений. У больного обнаруживаются признаки хронической интоксикации, возможны бледность, образование экхимозов при незначительных травмах, увеличение периферических лимфатических узлов. Повышенная СОЭ входит в так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий снижение содержания в крови гемоглобина, увеличение числа тромбоцитов, содержания фибриногена, снижение фибринолиза. В анализе крови вероятны изменение количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, появление бластных клеток. В обследование нужно включать стернальную пункцию, трепанобиопсию, пункцию лимфатического узла.
В случаях локализации опухоли в головном мозге вероятны очаговая неврологическая симптоматика, изменение зрения, глазного дна. Опухоль в легких может имитировать картину хронического неспецифического заболевания легких при наличии единственной жалобы на кашель. Объемное новообразование в брюшной полости не всегда сопровождается клиническими проявлениями и может обнаруживаться только при целенаправленном поиске.
При подозрении на опухоль проводят УЗИ, рентгенотомографию средостения, КТ и МРТ головного мозга, органов грудной и брюшной полости, костей.
Низкие показатели СОЭ отмечаются при заболеваниях, сопровождающихся полицитемией (эритремия, некоторые виды лейкоза), при анемиях с изменением формы и размера эритроцитов, циррозе печени (вследствие гипофибриногенемии, гипохолестеринемии, повышенного содержания в крови желчных кислот и билирубина).
При выявлении изменений СОЭ следует оценить их степень. Изменения СОЭ при отдельных клинических формах заболеваний представлены в табл. 14.
Таблица 14. Изменение СОЭ при различных заболеваниях
СОЭ | Нозологическая форма |
Значительное увеличение (более 40 мм/ч) | |
— опухолевые заболевания | Лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркома, другие опухоли |
— ревматические заболевания | СКВ, УП, неспецифический аортоартериит |
— тяжелые формы инфекций | Сепсис, инфекционный эндокардит |
— болезни почек | НС |
— злокачественные анемии | Апластическая, аутоиммунная, гемолитическая |
Умеренное увеличение (до 40 мм/ч) | Острые и хронические инфекционные заболевания, локализованные гнойные процессы, ревматизм, ревматоидный артрит, анемии средней степени тяжести |
Выраженное снижение (менее 8 мм/ч) | Эритремия, серповидно-клеточная анемия, гемоглобинопатия, цирроз печени, анафилактический шок, недостаточность кровообращения |
При изолированном повышении СОЭ необходимо динамическое наблюдение за ребенком. В таком случае можно считать ребенка здоровым только условно. Нормальная СОЭ не является абсолютным показателем здоровья. Известны некоторые инфекции (например, острый гепатит, туберкулез в начальной стадии, коклюш), соматическая патология (артрозы, склеродермия, дерматомиозит и т.д.), хирургические заболевания (аппендицит) и даже злокачественные, при которых СОЭ остается без изменений. Необходим дифференцированный подход и при наблюдении за динамикой СОЭ. В большинстве случаев повышение СОЭ является показателем активности патологического процесса и ее уменьшение отражает эффективность терапии. Длительное или повторное увеличение СОЭ при инфекциях является признаком осложнений. Однако следует помнить, что, например, при текущем ревмокардите с сердечной недостаточностью СОЭ может быть низкой вследствие сгущения крови, ацидоза. При устранении последних и восстановлении сердечной компенсации наблюдается увеличение СОЭ, но это не означает ухудшения состояния больного.
