Диарея - синдромная диагностика в педиатрии
Диарея (понос) — однократное или повторное опорожнение кишечника с изменением характера стула от кашицеобразного до водянистого. Течение диареи может быть хроническим или острым, что обусловлено основной причиной и реакцией со стороны пищеварительной системы. Диарея как симптом может появляться в начале болезни или наблюдается в сочетании с другими. Чаще всего диарея отмечается при заболеваниях кишечника, печени, желчевыводящих путей, желудка, поджелудочной железы, инфекциях, эндокринной патологии и др. Острая диарея отмечается при острых кишечных инфекциях (см. ниже). Диарея, продолжающаяся более 2—4 нед. или имеющая рецидивирующее течение, называется хронической. Развитие хронического поноса может быть обусловлено различными органическими и функциональными нарушениями деятельности тонкой и толстой кишки, внекишечными заболеваниями, манифестирующими именно в первые годы жизни ребенка, но крайне редко приводящими к развитию типичного синдрома мальабсорбции. Основные причины поноса: ускоренное прохождение содержимого по кишке вследствие раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной регуляции ее моторики, замедление всасывания жидкости из просвета кишки, повышенное слизеобразование. Патогенетические механизмы диареи: повышение осмолярности кишечного содержимого, усиление интестинальной секреции, торможение активного транспорта ионов, изменение проницаемости слизистой оболочки кишечника и расстройства его моторики.
Механизмы развития диареи:
- кишечная гиперсекреция, обусловленная нарушением электролитного транспорта в кишечнике. Основные причины гиперсекреции и секреторной диареи: воздействие бактериальных экзотоксинов (энтеротоксинов), заселение тонкой кишки микроорганизмами и в связи с этим накопление желчных и жирных кислот, в том числе деконъюгированных, гидроксилированных и дегидроксилированных, желудочно-кишечных гормонов (секретин, ВИП и др.), простагландинов, серотонина, кальцитонина- применение слабительных средств;
- увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при нарушении переваривания и всасывания углеводов, а также при повышенном поступлении в кишечник активных веществ. Поскольку слизистая оболочка тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается осмотическое равновесие между тонкой кишкой и плазмой. В толстой кишке натрий активно задерживается, поэтому при осмотической диарее потери калия выше, чем натрия;
- ускорение продвижения кишечного содержимого вследствие гормональной, фармакологической (серотонин, простагландины, секретин, холецистокинин — панкреозимин, гастрин) и неврогенной стимуляции транзита за счет усиления эвакуаторной деятельности кишечника (неврогенная диарея) и увеличения внутрикишечного давления (синдром раздраженной кишки);
- кишечная гиперэкссудация при воспалительных изменениях слизистой оболочки толстой кишки (дизентерия, сальмонеллез и др.).
Острая диарея
Острая диарея различной степени выраженности отмечается при острых кишечных инфекциях, представляющих собой разнородную по этиологии группу заболеваний. Чаще это бактериальные инфекции, вызванные грамотрицательными, устойчивыми к внешней среде бактериями, реже вирусами. К ним относятся шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез, энтероколиты, вызванные условно-патогенной флорой, кампилобактериоз, холера, рота-, адено-, энтеровирусная и другие инфекции.
Наиболее подвержены острым кишечным инфекциям новорожденные дети и младенцы, так как заболеваемость и тяжесть инфекционного процесса зависят прежде всего от состояния специфических и неспецифических факторов иммунной защиты.
Бактериальная дизентерия, или шигеллез, характеризуется симптомами дистального колита. Это заболевание чаще наблюдается у детей от 2 до 7 лет, возможно в любое время года, но чаще отмечается в летний период. Морфологические изменения при дизентерии определяются по всему пищеварительному тракту, но преимущественно в дистальном отделе толстой кишки — сигмовидной и прямой. На фоне их симптомов разной степени выраженности ведущим является частый стул, вначале довольно обильный каловый, затем слизисто-кровянистый, цвета «мясных помоев», с хлопьями слизи («ректальный плевок»). Боли постоянные, схваткообразные в области всего живота, сопровождаются частыми тенезмами- отмечается податливость ануса. Живот обычно вздут, пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. В копрограмме отмечаются нейтральный жир, жирные кислоты, переваримая и непереваримая клетчатка, крахмал, в небольшом количестве слизь в виде тяжей со скоплением лейкоцитов и эритроцитов.
При стертой форме дизентерии у больных могут наблюдаться кратковременные кишечные расстройства: кашицеобразный стул, иногда с комочками или тяжами слизи.
Самый достоверный метод диагностики дизентерии — бактериологический.
Острой диареей сопровождается кишечная коли-инфекция, которая клинически проявляется энтеритом или энтероколитом. Коли-инфекцию вызывают три группы эшерихий, различающихся своими биологическими свойствами. При эшерихиозе патологические изменения в тонком и толстом кишечнике бывают очаговыми или распространенными. Начало заболевания острое. Развитию диарейного синдрома предшествует рвота. Обращают на себя внимание значительные потери жидкости и глубокие гемодинамические нарушения, постепенное развитие кишечного синдрома (нарастание кратности испражнений, стул становится обильным, водянистым, «брызжущим»), что при упорной рвоте или срыгивании приводит к развитию обезвоживания II—III степени, потере солей калия, вздутию живота, парезу кишечника. Нормализация испражнений и восстановление массы тела происходят медленно. Через 2—3 нед. стул становится густым, желтым и после всасывания воды в пеленку кажется нормальным. Однако в нем еще можно обнаружить грубые тяжи слизи. Преимущественно энтеритный характер поражения сопровождается нарушением процессов всасывания и переваривания. В кале обнаруживаются нейтральный жир, жирные кислоты.
Сальмонеллез проявляется острым гастроэнтероколитом, реже поражением других органов. Наиболее восприимчивы к этой инфекции дети первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости отмечается в летне-осенний период. Вспышки, как правило, регистрируются в зимнее время среди детей соматических стационаров, отделений новорожденных. Наибольший удельный вес среди клинических форм сальмонеллеза имеет желудочно-кишечная (70—80 %). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, повторной рвоты, болей в области живота и диареи. Стул жидкий до 10—15 раз в сутки с примесью слизи и зелени («болотная тина»), возможен гемоколит. В тяжелых случаях развивается токсикоз с эксикозом. Положительная динамика наблюдается обычно не ранее чем через 2—3 нед. Тифоподобная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллеза также сопровождаются патологическим стулом (выраженными кишечными симптомами). У детей старшего возраста при наличии повторной рвоты и болей в эпигастральной области стул жидкий, без примесей.
Манифестная форма брюшного тифа имеет выраженную летнеосеннюю сезонность. Дети болеют чаще, чем взрослые. Более значительные изменения в этих случаях обнаруживаются в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Стадии морфологических изменений в кишечнике по своему характеру и срокам возникновения у больных весьма условны. Происходит поражение не только кишечника, но и других органов и систем. За коротким продромальным периодом следует стадия нарастания клинических изменений. Появляются лихорадка (до 39—40 °С), анорексия, адинамия, головная боль, задержка стула, умеренный метеоризм. На 8—10-й день болезни появляются элементы розеолезной сыпи на коже живота, реже груди и плечах. Слизистые оболочки полости рта, языка становятся сухими, язык покрывается грязно-серым налетом с отпечатками зубов по краям. Стул учащается до 2—4 раз в сутки, но возможны задержка стула и метеоризм. Живот болезнен в правой подвздошной области, там же определяются урчание и укорочение перкуторного звука вследствие гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). У детей раннего возраста преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: рвота, обильный водянистый стул с примесью зелени и слизи. Легко развивается токсикоз с эксикозом.
Острые энтероколиты — это большая группа фекально-оральных бактериальных инфекций, вызываемых условно-патогенной кишечной флорой. Дети болеют в 10 раз чаще, чем взрослые, причем 70 % заболеваемости приходится на первое полугодие жизни. Патологический процесс в организме ребенка начинается с момента адгезии возбудителей к эпителию слизистой оболочки тонкой кишки с последующей колонизацией микроба. Наиболее характерен острый катаральный энтерит с преимущественным поражением эпителия. Диарейный синдром при легкой форме острого энтероколита, вызванного условно-патогенной флорой, характеризуется нечастым жидким стулом со слизью и непереваренными комочками пищевых веществ. При среднетяжелой форме на фоне нарастания интоксикации, понижения аппетита, срыгиваний или рвоты дети теряют в массе. Понос учащается до 7—10 раз в сутки. Стул водянистый, с примесью слизи, зелени, к 4—7-му дню болезни становится необильным. При тяжелой форме болезни стул частый, обильный, водянистый, зеленой окраски, почти без каловых масс. На 5—7-й день заболевания стул становится менее водянистым, содержит большое количество патологических примесей с прожилками крови.
Для новорожденных нехарактерна высокая гипертермия, однако токсикоз может развиться очень быстро. Потеря массы тела за первые сутки болезни может достигать 200—400 г. Диарея водянистая, в первые часы без каловых масс, затем в стуле появляется слизь. У детей старше 1 года течение заболевания обычно легкое, по типу гастрита и гастроэнтерита. Через 2—3 ч от начала болезни на фоне тошноты, болей в животе появляются энтеритный стул, метеоризм. При копроскопии обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты до 10-—30 и более в поле зрения.
Стафилококковый энтероколит является чаще всего вторичной инфекцией, возникающей на фоне гнойно-воспалительных заболеваний. Из неблагоприятных факторов преморбидного фона у детей со стафилококковыми энтероколитами следует особо отметить гнойно-воспалительные процессы у ребенка и матери. Имеют значение болезни матери до родов, в течение беременности. У большинства детей заболевание развивается постепенно, как правило, после выписки из родильного дома. Вначале появляются срыгивание, субфебрилитет, метеоризм, неустойчивый стул. Дисфункция кишечника носит волнообразный характер, периодически стул может нормализовываться, а затем длительное время бывает энтероколитным с примесями. У детей первых 2 мес. жизни стафилококковые гастроэнтериты и гастроэнтероколиты начинаются обычно остро, с повышения температуры тела, рвоты и водянистого стула до 5—10 раз в сутки и более. Причиной заболевания может быть поступление в пищеварительную систему инфицированной пищи. При этом появляются профузный понос с примесью слизи, фебрильная температура, наступает дегидратация, в тонкой кишке развивается нередко язвенный процесс.
Кампипобактериозы — бактериальная инфекция, клиническим проявлением которой может быть эрозивный гастрит или энтероколит. Заболевание вызывается бактериями рода Campylobacter, частота его увеличивается в теплые месяцы года. В наибольшей степени кампилобактериозу подвержены дети раннего возраста. Второй подъем заболеваемости отмечается в 20—25 лет. Возбудитель болезни в основном локализуется в тонкой кишке, но может быть обнаружен и в толстом кишечнике. Гистологически определяется картина острого воспалительного процесса. В период разгара болезни (от 2 до 10 дней) на фоне тошноты, рвоты и схваткообразных болей в области живота появляется понос от 8 до 10 раз в день, водянистого характера с зеленью и примесью слизи. У каждого третьего больного обнаруживается в кале кровь. Исчезновение диспепсических симптомов происходит в течение 3 нед. Иногда заболевание может осложняться острым аппендицитом.
Появлением диареи у большинства детей, особенно раннего возраста, сопровождается кишечный иерсиниоз. Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта. Возбудитель болезни Y. enterocolitica имеет антигенное сродство с некоторыми энтеробактериями: сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеем и др. Иерсиниозом могут болеть дети всех возрастов, но чаще дошкольники. Выраженной сезонности не отмечается, заболеваемость регистрируется в течение всего года, с некоторым повышением в октябре—ноябре. Обычно в желудке и кишечнике возникает катарально-десквамативный, катарально-язвенный гастроэнтерит или энтероколит. Появляются боли в области живота разной интенсивности с локализацией в эпигастрии или в около- пупочной области, повторная рвота, метеоризм и диарея. Стул от 4 до 15 раз и более в сутки, жидкий, зловонный, с патологическими примесями- у некоторых детей возможны тенезмы. По течению иерсиниоз может быть острым (выздоровление наступает через 1— 2 нед) или затяжным (свыше 1 мес).
Диарея — характерный и основной симптом холеры. При этом стул частый, обильный, без слизи и крови, через 12—30 ч у большинства больных — в виде рисового отвара. С присоединением рвоты болезнь переходит в фазу острого холерного гастроэнтерита. У детей рвота и понос приводят к быстрому обезвоживанию и потере большого количества электролитов. Особенностью холеры у детей является электролитный состав стула с большой потерей калия, а следовательно, раннее развитие ацидоза. Наряду с клинико-эпидемиологическими данными большое диагностическое значение имеют бактериологические исследования.
Кроме бактериальных возбудителей, понос у детей может вызываться вирусами. Ротавирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тонкого, реже толстого кишечника.
Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит. Это высококонтагиозное заболевание с различными путями распространения. Структурные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки соответствуют картине энтерита с атрофией ворсинок, нередко носят очаговый или диффузный характер. Кишечные расстройства ротавирусной природы развиваются у детей преимущественно в среднетяжелой и легкой формах, хотя возможна и тяжелая форма заболевания. Отмечается подъем температуры до субфебрильных цифр, появляются рвота или срыгивания, нередко опережающие развитие кишечного синдрома. У новорожденного, как известно, и в норме (физиологическое состояние) может быть разжиженный стул и не 1 раз в день, поэтому при оценке последнего надо учитывать изменения кратности испражнений в течение суток, характера стула и появление воды в нем. При ротавирусных гастроэнтеритах стул жидкий, водянистый, желтый, возможны зеленоватое окрашивание испражнений и примесь в них небольших количеств слизи, перемешанной с каловыми массами. Кратность стула составляет 8—10 раз в сутки, при тяжелых формах порой не поддается подсчету. Стул в таких случаях напоминает бесцветную либо желтоватую воду с небольшим количеством слизи, гемоколита нет. Позывы к дефекации сопровождаются урчанием и болями в области живота. Наблюдаются значительная потеря массы тела, выраженные гемодинамические нарушения, возможен неблагоприятный исход. Обычно нормализация стула происходит в течение 1 нед. Ротавирусный гастроэнтерит не дает специфических осложнений, однако может вызвать обострение хронических заболеваний органов пищеварения.
При остром аппендиците у детей в начале заболевания наряду со рвотой появляется понос, затем нарастают боли в области живота и температурная реакция. В дальнейшем при усилении симптомов интоксикации жидкий стул сменяется задержкой дефекаций. Диагноз основывается на тщательном анализе клинической симптоматики и дополнительных данных лабораторно-инструментальных исследований.
